綜合醫(yī)院抑郁障礙的識(shí)別與治療選擇.ppt

1、綜合醫(yī)院抑郁障礙的識(shí)別與治療選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙仁亮,2,抑郁癥是一種非常常見的精神疾患； 抑郁癥的終生患病率高達(dá)17%； 抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，超過半數(shù)的抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)2次以上的抑郁發(fā)作； 抑郁癥給社會(huì)、家庭帶來了沉重的抑郁與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 抑郁癥所造成的損失中，間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥的直接醫(yī)療費(fèi)用,3,從抑郁癥發(fā)生的年齡層次上看，18-44歲時(shí)患病高峰期，65歲以后逐漸減少。 性別分布方面，年輕女性是主要罹患人群，患病率比同齡男性高2倍左右。 抑郁癥又是高復(fù)發(fā)性疾病，50-85%的重癥抑郁癥患者都可能存在2次以上的抑郁發(fā)作； 多次復(fù)發(fā)者，再次反復(fù)的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高，一般情況

2、下，有過2次以上病情復(fù)發(fā)的患者，再次反復(fù)的概率在90%以上。,不同人群抑郁障礙的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 心肌梗塞 帕金森病,患 病 率,5,6,抑郁癥若干共識(shí),已經(jīng)不僅僅是一種精神科專門的問題，而是需要臨床各科醫(yī)生共同面對(duì)處理的問題。 人在患軀體病的同時(shí)完全有可能出現(xiàn)情緒困擾，情緒困擾往往又會(huì)對(duì)軀體疾病造成種種不良的影響。 在治療軀體疾病的同時(shí)注意處理情緒的困擾，才是真正的好醫(yī)生 許多抑郁癥患者首先或經(jīng)常在綜合醫(yī)院就診,抑郁癥和軀體疾病可能的關(guān)系(1),軀體疾病引起情緒障礙(包括抑郁癥) 軀體疾病構(gòu)成心理社會(huì)應(yīng)激(Stress)，

3、使個(gè)體產(chǎn)生抑郁癥-（反應(yīng)性） 抑郁癥引起軀體疾病 實(shí)例：癌癥、心臟病、潰瘍病等 軀體疾病與抑郁癥互相獨(dú)立存在，互相沒有因果關(guān)系,藥物的中介作用：治療軀體病藥物引起抑郁癥 抗高血壓藥物，抗癌癥藥，內(nèi)分泌藥物 抑郁癥等情緒障礙是軀體疾病的前奏(前驅(qū)癥狀) 抑郁癥與軀體疾病具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)(如免疫),抑郁癥和軀體病可能的關(guān)系(2),10,衛(wèi)生保健制度方面,醫(yī)生方面,患者方面,Goldman（1997）. Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine,診斷治療率低下的原因,11,誤區(qū)1. 慢性軀體疾病伴有情緒低落是

4、正常的 ，不需治療,事實(shí)： 慢性軀體疾病常常伴有情緒障礙 藥物治療有效 情緒好轉(zhuǎn)有利于軀體疾病的治療 對(duì)癥性抗抑郁治療絕非可有可無,12,誤區(qū)2. 抑郁癥是一種心理疾病，應(yīng)當(dāng)主要采用心理治療，藥物治療效果不好,事實(shí)： 抑郁癥具有明確的神經(jīng)生物化學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)改變 對(duì)于原發(fā)性抑郁癥，藥物治療屬首選 對(duì)于心因性抑郁，藥物治療也是必需的 藥物治療心理治療效果更佳 藥物治療是容易施行，應(yīng)作為首選,13,誤區(qū)3. 綜合醫(yī)院焦慮癥多見，應(yīng)首選苯二氮卓類,事實(shí)：抑郁與焦慮均常見 最常見的是抑郁和焦慮并存（共?。腥N情況： 1.抑郁為原發(fā)，焦慮繼發(fā)于抑郁； 2.焦慮為原發(fā)，抑郁繼發(fā)于焦慮； 3.抑郁與焦慮

5、伴發(fā)，無因果關(guān)系。 第一種情況占主要地位。第二種情況基本上不存在。 在診斷歸屬上抑郁比焦慮更具有特異性， 在治療上以治療抑郁為基礎(chǔ)，焦慮癥狀可隨抑郁的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn),14,誤區(qū)4 綜合醫(yī)院里常見的是神經(jīng)衰弱,事實(shí)：神經(jīng)衰弱這一診斷術(shù)語在國際上已逐漸被淘汰。 美國的精神障礙統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中沒有這個(gè)診斷。 國際疾病分類中也將其擺在其它神經(jīng)癥中，不再作為主要分類條目。 國內(nèi)精神科專家對(duì)于神經(jīng)衰弱的診斷目前也持慎重態(tài)度。 目前公認(rèn)，既往診斷為神經(jīng)衰弱的病人絕大多數(shù)是抑郁癥。應(yīng)首選抗抑郁治療。,15,“神經(jīng)衰弱”中抑郁癥占多少？,按照美國標(biāo)準(zhǔn)對(duì)按我國標(biāo)準(zhǔn)診斷為“神經(jīng)衰弱”的 病人進(jìn)行再診斷： A Kleimann

6、 : 87% = 抑郁癥。 6% = 抑郁性神經(jīng)癥。 張明園: 70% = 單相或雙相抑郁癥， 10% = 抑郁性神經(jīng)癥。 楊權(quán): 58% = 抑郁癥。 內(nèi)科醫(yī)生診斷為“神經(jīng)癥”的病人有42% = 抑郁癥。,抑郁癥狀生物心理社會(huì)模型,心理因素,邊緣系統(tǒng) 下丘腦 藍(lán)斑等,抑郁癥的最終共同通路,生物因素,社會(huì)因素l,Adapted from Akiskal & McKinney (1978),17,抑郁障礙的表現(xiàn),心境和情感 思維認(rèn)知 心理運(yùn)動(dòng)活動(dòng) 軀體,18,綜合醫(yī)院的主訴,Widmer 和 Cadoret,1993,19,軀體癥狀,焦慮,抑郁核心癥狀群 易疲乏，無動(dòng)力,軀體癥狀和焦慮是兩種常常

7、掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群,可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況,20,抑郁發(fā)作（續(xù)）,典型癥狀 - 每天的絕大部分時(shí)間或幾乎每天都存在抑郁情緒 - 喪失日?；顒?dòng)中的興趣或快樂 - 精力下降或易疲勞,21,抑郁發(fā)作（續(xù)）,附加癥狀 - 失去自信或失去自尊 - 不合理的罪惡感 - 反復(fù)想死或自殺 - 主訴思考或集中注意力能力下降,22,抑郁發(fā)作（續(xù)）,附加癥狀（續(xù)） - 精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯 - 睡眠紊亂 - 胃口改變,23,抑郁癥的檢查與詢問,24,抑郁癥的檢查與詢問,25,抑郁癥的檢查與詢問,隱匿型抑郁癥Masked Depression,是以軀體癥狀和功能癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁癥 軀體主訴多樣，

8、情緒癥狀不突出，多先到綜合醫(yī)院就診，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且延誤及早治療 要善于發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診,27,CCMD-3抑郁癥發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) 32 抑郁發(fā)作F32 以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)時(shí)間至少持續(xù)2周 1.興趣喪失、無愉快感； 2.精力減退或疲乏感； 3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； 4.自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； 5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； 6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 7.睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過

9、多； 8.食欲降低或體重明顯減輕； 9.性欲減退。,抑郁癥的治療,80-85%的患者治療有效 治療可使患者恢復(fù)病前水平 充分的療效需到治療1-2月后 充分時(shí)間的治療可預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā) 治療愈早，效果愈好,29,明確診斷，早診斷，早治療 確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療： 確定是否需要繼續(xù)工作： 建立良好的醫(yī)患關(guān)系： 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，且藥量要足，療程要充?隨時(shí)監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案 注意預(yù)防自殺的發(fā)生,抑郁癥治療的原則,30,抑郁障礙：治療的目標(biāo),治療,減少/清除癥狀、體征,恢復(fù)角色 功能,減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),31,抗抑郁劑種類,三環(huán)類 氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平 丙咪嗪 5-羥色胺去甲腎上

10、腺素 重?cái)z取抑制劑，如 萬拉法新 單胺氧化酶抑制劑，如 異唑肼 苯乙肼 可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如 嗎氯貝胺 去甲腎上腺素和5-羥色胺自身受體激動(dòng)劑 米氮平,5-羥色胺重?cái)z取 抑制劑，如 氟西汀、舍曲林 帕羅西汀、氟伏沙明 其他藥物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮,32,SSRIS 如氟西汀,Bupropion,SNRI,NaSSA,TCAs 奈法唑酮,單一藥物治療 - 有5類，9個(gè)藥物,33,鋰鹽,甲狀腺素,丁螺環(huán)酮,34,DA,雌激素,苯二氮卓類,曲唑酮，安眠藥,35,TCA,MAOI,36,二種不同機(jī)理藥物,37,選擇性5-HT再攝取抑制劑Sele

11、ctive Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用與TCAs相當(dāng) 半衰期長，每日一次給藥 缺乏抗膽堿副作用，過量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安,38,抗抑郁劑治療：急性階段,診斷,每1-2周的監(jiān)測,早期治療,第6周的評(píng)估,明顯好轉(zhuǎn),未顯好,39,6周評(píng)定：明顯好,繼續(xù)治療超過6周,完全緩解,繼續(xù)治療 4-9個(gè)月 考慮維持治療,增強(qiáng)治療或 換藥或 咨詢專家,是,否,40,6周評(píng)定：不好,增加治療或換藥,每1-2周監(jiān)測,第12周的評(píng)定,完全緩解,維持治療4-9月 考慮維持治療,增強(qiáng)治療或 換藥或咨詢專家,未顯好,明顯好,否,是,41,何時(shí)需要轉(zhuǎn)診,有自殺企圖者 癥狀遷延超過3周者且日益加重者 軀體疾病業(yè)已穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)而抑郁癥狀仍然不好轉(zhuǎn)者 有抑郁癥狀，同時(shí)家族史中有自殺者或精神病者 以往曾經(jīng)有過發(fā)作，且程度較重者 存在嚴(yán)重的妄想或長時(shí)間的抑郁 抑郁障礙對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁劑治療效果差 雖然抑郁障礙較輕，但病人的社會(huì)功能嚴(yán)重受損,42,精神藥物的依從性問題,依從性(compliance, adherence to medication，又稱為順從性，遵醫(yī)行為等) 指在治療和預(yù)防各類軀體