甲流診治方案.ppt

1、甲型 H1N1 流感診 治 方案,內(nèi)容,概況及病原學(xué) 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 甲型H1N1流感的診斷 甲型H1N1流感的鑒別診斷 甲型H1N1流感的治療 甲型H1N1流感的預(yù)防,何謂甲型11流感病毒,這是一種新型變異病毒，是人類流感病毒、北美洲禽流感病毒，以及北美洲、歐洲和亞洲豬流感病毒的混合體。,何謂甲型（A型）H1N1流感？,是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段，可以在人間傳播。,11甲型流感疫情特點(diǎn)：,通常兒童和老人更容易遭到流感病毒的感染 但此次11甲型流感病毒感染者大多為年輕人，確診因感染11甲

2、型流感病毒而死的人大多數(shù)年齡在25歲至45歲之間，而非老人和兒童 需要引起特別關(guān)注,病原學(xué),甲型H1N1流感病毒屬正黏病毒科，甲型流感病毒屬。 單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨(dú)立片段組成。 根據(jù)病毒顆粒核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，流感病毒分為甲、乙、丙3型。,病原學(xué),流感病毒呈多形性，其中球形直徑為8012nm，有囊膜，甲型流感病毒囊膜上有3種突起：H、N和M2蛋白。 病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,病原學(xué),根據(jù)其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成許多亞型 血凝素有15

3、個亞型(H1-15) ， H1、H2、H3、H5、H7和H9亞型， 神經(jīng)氨酸酶有9個亞型(N1-9) ， N1、N2、N3、N7，可能還有N8亞型,抗原變異與病毒流行,流感病毒，尤其甲型流感病毒，其表面抗原，特別是H抗原具有高度易變性，以此逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)對它的記憶、識別和清除。 流感能在人類中持續(xù)流行的重要原因是其表面蛋白抗原性的易變性。 抗原漂移（HARNA點(diǎn)獨(dú)變）、抗原轉(zhuǎn)移：A型B型C型。,為什么會出現(xiàn)流感大流行？,抗原漂移：亞型內(nèi)的變異，即H或N蛋白分子上抗原位點(diǎn)氨基酸的替換 抗原轉(zhuǎn)變：新亞型的出現(xiàn)或舊亞型的重現(xiàn) 流感大流行：指當(dāng)甲型流感病毒出現(xiàn)新亞型或舊亞型重現(xiàn)，人群普遍缺乏相應(yīng)免疫

4、力，造成病毒在人群中快速傳播，從而引起流感在全球范圍的廣泛流行。,流行病學(xué),周期性：流感大流行發(fā)生，在時間上不存在周期性。但從現(xiàn)有資料來看，每次大流行之間間隔均在10年以上。,流行病學(xué),傳染源 （1）甲型H1N1流感病人為主要傳染源。 （2）雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型 H1N1流感病毒，但目前無證據(jù)表明動物為傳染源。,流行病學(xué),傳播途徑（1）主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播， （2）也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直 接或間接接觸傳播。 （3）接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病 毒污染的物品亦可能造成傳播。 H1N1甲型流感病毒在人與人之間傳播，傳染途徑與流感類似,流行病學(xué),易感人群 人群普遍易感

5、發(fā)病季節(jié) 人流感常發(fā)生在冬春季節(jié),流感病毒傳染性強(qiáng),健康成人感染流感病毒后3-5小時即可排出病毒 流感患者發(fā)病后的第24-48小時是病毒排出的高峰 流感患者呼出的每一個氣溶微粒中，含有10萬-100萬個流感病毒 在機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)一次的發(fā)病率，可高達(dá)全體人員的80%-90%,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1-7天，多為1-4天。 流感樣癥狀，包括發(fā)熱(腋溫37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸 衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可加重。,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原

6、學(xué)檢查 病毒核酸檢測：以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。 病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒。 血清學(xué)檢查：動態(tài)檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,其他輔助檢查,可根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查。 合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像,甲型H1N1流感診斷,流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) + 實(shí)驗(yàn)室檢測 流行病學(xué)史是診斷必備條件 疑似病例：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) 確診病例：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn)

7、 + 病毒學(xué)或血清學(xué)檢測 臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵,甲型H1N1流感-疑似病例,發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸(在無有效防護(hù)的條下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌 或體液)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的國家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進(jìn)一步檢測排除既往已存在的亞型。 流行病學(xué)史+流感臨床表現(xiàn) 甲型流感病毒檢測陽性+流感臨床表現(xiàn),甲型H1N1流感確診病例,出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種

8、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PCR) 分離到甲型 H1N1 流感病毒 血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性中和抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,臨床分類處理原則,疑似病例： 轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院 安排單間病室隔離觀察，不可多人同室 進(jìn)行甲型 H1N1 流感病毒檢查確定或排除診斷 及早給予奧司他韋治療 隔離期滿，甲型 H1N1 流感病毒檢查陰性，可解除隔離 隔離期間甲型 H1N1 流感病毒檢查陽性，按照確診病例對待 按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報告,臨床分類處理原則,確診病例 轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，收入甲型 H1N1 流感病房 可

9、多人同室，床間距1 米 給予奧司他韋治療 按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報告,甲型H1N1流感的鑒別診斷,甲型H1N1流感應(yīng)注意與 上感、禽流感、 SARS、肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。 主要依靠病原學(xué)檢查,1.流感與普通感冒的臨床癥狀鑒別,流感全身癥狀比普通感冒重，普通感冒呼吸道局部癥狀較重！,鑒別診斷,2.嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)：SARS是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎，臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。,癥狀與體征,全身癥

10、狀：有發(fā)熱（一般38）、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛 呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳、胸悶、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅 音、肺實(shí)變體征 其他：腹瀉 特點(diǎn)：全身癥狀重，而呼吸道癥狀相對輕 卡他癥狀少見 肺部的體征輕，羅音少 罕見淋巴結(jié)腫大和皮疹,鑒別診斷,3.人感染禽流感的潛伏期及癥狀,潛伏期一般在7天以內(nèi)，多數(shù)為2-4天 尚未證實(shí)禽流感人傳人的現(xiàn)象，因此未發(fā)現(xiàn)人患禽流感后 在潛伏期和癥狀期有傳染性 早期癥狀與重癥流感非常相似 部分患者可有消化道癥狀 有些患者可見眼結(jié)膜炎等眼部感染癥狀 嚴(yán)重者可發(fā)生肺炎及其他威脅生命的綜合征,重癥患者表現(xiàn),肺炎、ALI/ARDS MODS、休克 WBC、淋巴細(xì)胞、血小板減少 繼發(fā)

11、感染、敗血癥,4.其它病毒性肺炎,兒童 常見 RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 少見 腺病毒 乙型流感病毒 柯薩奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 漢坦病毒,其它病毒性肺炎,成人 常見 甲、乙型流感病毒 腺病毒 少見 鼻病毒 艾柯病毒 柯薩奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 漢坦病毒,5.支原體肺炎,青年、兒童，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā) 間質(zhì)性炎癥 粘液痰、量少，或干咳，體征輕 中耳炎、溶血、周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎 斑片影、邊緣模糊，肺門周圍多 冷凝集試驗(yàn)+，WBC-，無淋巴細(xì)胞減少 大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類有效療程：7-10d 病死率低,6.衣原體肺炎,成人及兒童，非永久免疫 潛伏期2-4 周 發(fā)熱、咳

12、嗽，體檢常有濕羅音 雙相病程：咽炎，恢復(fù)，1-3周后出現(xiàn)肺炎 病死率 : 9.8% 治療同支原體肺炎,7.軍團(tuán)菌肺炎,其中15個血清型，為G-桿菌，須特殊培養(yǎng),1、5、8、12型常見 夏秋多發(fā)，傳播水源、空調(diào)器、霧化器，可聚集發(fā)病 臨床上分為兩型流感樣型、肺炎型（病死率15-20%） 潛伏期2-10天，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈 WBC1-2萬 X線特點(diǎn)：1、病變雙側(cè)、多發(fā)；2、進(jìn)展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢；5、炎癥吸收慢 并發(fā)癥： 膿胸、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、心包炎、肌炎、急腎衰 治療：喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類,一般治療,休息 多飲水 密切觀

13、察病情變化 對高熱病例可給予退熱治療 給易于消化的飲食,抗病毒治療,應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物。 初步藥敏試驗(yàn)提示，此甲型H1N1流感病毒對奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)敏感。 對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。,抗病毒治療-奧司他韋,盡可能在發(fā)熱48h內(nèi)使用(36h內(nèi)最佳)，療程為5天。 成人用量為：75mg，bid. 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15kg者，予30mg，bid； 體重15-23kg者，45mg，bid； 體重23-40kg者，60mg，bid； 體重大于40kg者，75mg，bid。 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液

14、。,其他治療,如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 對病情嚴(yán)重者(如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征)，可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療。不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素。 合并細(xì)菌感染時，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。,對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。,中醫(yī)辨證治療,毒襲肺衛(wèi)： 蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、 雙黃連口服制劑 毒犯肺胃： 葛根芩連微丸、藿香正氣制劑 毒壅氣營： 安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、 醒腦靜注射液,控制傳染源,開展甲型H1N1流感疫情監(jiān)測。 對確診病例及疑似例進(jìn)行隔離。,保護(hù)健康人群,流感病毒主要通過空氣和接觸傳播，因此咳嗽或者打噴嚏時應(yīng)該掩住