神經(jīng)外科體格檢查與觀察要點.ppt

1、神經(jīng)外科體格檢查與觀察要點,2015-01-25,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎(chǔ)上進行的，要求檢查者做到以下四點： 1、認(rèn)真仔細(xì)，取得病人的充分合作。 2、依次自頭部顱神經(jīng)上肢胸腹下肢站 立步態(tài)進行檢查。 3、對危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。 4、詳細(xì)記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運動、反射、感 覺、病理征、小腦體征。,意識狀態(tài),清醒：對外界有正常的反應(yīng)，對周圍環(huán)境有良好的定向力， 對事物有正確的判斷力。 嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡。 昏睡：需強刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒

2、后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進入昏睡。 昏迷： 淺：對疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。 中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。 深：對任何強烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低。,其他意識障礙,譫妄：意識水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯覺幻覺，常躁動不安。 急性意識模糊狀態(tài)：表現(xiàn)為嗜睡，意識范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯覺表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。,特殊意識障礙（醒狀昏迷）,去皮質(zhì)綜合癥：無意識的睜眼閉眼，對外界刺激無意識反應(yīng)，呈去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征。保持覺醒-睡眠周

3、期。常見于缺氧性腦病。 無動作性緘默征：對外界刺激無意識反應(yīng)，出現(xiàn)不典型去腦強直狀態(tài)，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒-睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。,顱神經(jīng)檢查,一、嗅神經(jīng) 功能：嗅覺感受器，位于鼻粘膜 嗅覺中樞：位于大腦的顳葉 檢查法： 檢查時閉眼 二則鼻孔分別檢查 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì) 臨床意義： 一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷 雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤 、感冒。 嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人,記憶思維情感智能,精神狀態(tài)： -有無情感淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩(wěn)，幻覺，錯覺，妄想，抑郁，焦慮 記憶力：

4、-包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車） 定向力： -包括對時間定向、對地點定向、對人物定向. 計算力： -可讓病員做些簡單的心算，如從100連續(xù)減7. 判斷力： -讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。,言語障礙,言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的. 1.構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等. 2.失語： -運動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部. -感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部. -混合性失語：上述二者兼有之. -命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪

5、失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部.,二、視神經(jīng),功能：視覺感受器：位于視網(wǎng)膜 視覺中樞：位于大腦枕葉 檢查方法：包括視力、視野、眼底 （一）視力： 遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表 近視力：用近視力表 數(shù)指及手動：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力 表上最大字體時，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動. 光感：當(dāng)病人不能分出手動，請他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明.,（二）視野,檢查方法： 和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。 檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致 臨床意義： 凡視覺通路的某

6、一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有： 一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲 視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲 一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲 部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損,(三) 眼底,檢查方法： 不擴瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況. 臨床意義： 視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病 如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等 視網(wǎng)膜動脈變細(xì)反光增強為視網(wǎng)膜動脈硬化 視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病,三、動眼

7、、滑車、外展神經(jīng)（1）,功能：支配眼外肌的運動，動眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌 檢查方法 眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部12毫米 眼球：觀察有無前突或下陷 眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規(guī)律來回運動眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相） 瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑34mm。2mm瞳孔縮?。?mm瞳孔擴大。 光反射：（直接、間接） 調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小,動眼、滑車、外展神經(jīng) （2）,臨床意義 動眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性

8、腦膜炎或腦出血合并腦疝 顱內(nèi)高壓時可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹 Horner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變,四、三叉神經(jīng),分布： 第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部 第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇 第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部,1,2,3,五、三叉神經(jīng),檢查方法： 感覺：檢查面部兩側(cè)第、支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。 運動：請病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜 反射：角膜反射、下頜反射 臨床意義： 在三叉神經(jīng)有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時常可誘發(fā)疼

9、痛，又稱觸發(fā)點、誘發(fā)點。 三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等,六、面神經(jīng),功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺 檢查方法： 運動：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動作。 味覺：檢查舌前23的味覺。 臨床意義： 面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起,七、聽神經(jīng),功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡） 感受器：位于內(nèi)耳 中樞：位于大腦顳葉 檢查方法： 林尼（Rinne）試驗 韋伯（Weber）試驗 前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，

10、觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩(wěn) 臨床意義： 傳導(dǎo)性耳聾 神經(jīng)性耳聾,八、舌咽及迷走神經(jīng),功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運動；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運動 神經(jīng)核：位于延髓 檢查方法： 運動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。 反射：咽反射 味覺：舌后13味覺為舌咽神經(jīng)支配。 臨床意義： 真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等 假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等,九、副神經(jīng),功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌 神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段 檢查方法： 轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。 臨床

11、意義： 一側(cè)副神經(jīng)或核受損時，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等 一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時，僅有對側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病,十、舌下神經(jīng),功能：支配舌肌運動 神經(jīng)核：位于延髓并受對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)支配 檢查方法： 讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌畏縮 臨床意義： 周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎 中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等,感覺功能檢查（1）,感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好. *淺感覺： -痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕

12、重程度盡量一致。 -觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。 -溫度覺：冷水010，溫水4050交叉地接觸病人 皮膚 *深感覺 -位置覺：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請病人說出移動方向。 -振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的感覺和持續(xù)時間,感覺功能檢查（2）,復(fù)合感覺： 定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。 二點辨別覺：測出能區(qū)別出二點的最小距離 圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。 形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容,運動功能檢查（1）,隨意運動功能檢查 定義：隨意運動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成 檢查法：

13、分主動法和被動法 主動法是病人做主動運動，以觀察其肌力和活動范圍 被動法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測定其肌力 為了了解各肌肉收縮時的強度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小,運動功能檢查（2）,肌力檢查 檢查部位 上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對指肌力。 下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。 六度分級法 0度：無肌肉收縮活動 1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動，但無關(guān)節(jié)活動 2度：所產(chǎn)生的動作不能勝過其肢體的重力 3度：可抵抗地心引力而活動 4度：稍能抵抗檢查者的阻力 5度：正常肌力,癱瘓的類型（癱瘓肢體）,單癱,大腦皮層病變,

14、偏癱,大腦內(nèi)囊病變,交叉癱,腦干病變,截癱,脊髓病變,運動功能檢查（3）,肌張力檢查 檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力。 異常表現(xiàn)： 肌張力高： 折刀樣：見于錐體束病變 鉛管樣：見于錐體外系病變 齒輪樣：見于帕金森氏病 肌張力低,運動功能檢查（4）,中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別 中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：,不隨意運動（不自主運動）,震顫 1、靜止性震顫：震顫麻痹 2、老年性震顫：腦動脈硬化癥 3、動作性震顫：小腦疾患 4、撲翼樣震顫：肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病。 5、小震顫：甲亢 舞蹈樣運動

15、 手足徐動：腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性等。 - 手足抽動：低鈣血癥、堿中毒等。 摸空征：腦膜炎、肝昏迷等,運動功能檢查（6）,共濟運動：任何主動運動必須由主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。 主動肌前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動作即會出現(xiàn)障礙，稱共濟失調(diào)。,-1、指鼻試驗：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。 2、誤指試驗：伸開兩個食指，向前方中心移動使之相碰。 3、跟-膝-脛試驗：仰臥，將一側(cè)下肢抬起，然后將足跟擺在對側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。 4、快復(fù)輪替試驗：快速、反復(fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來回

16、動作。 5、反跳試驗：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。 6、起坐試驗（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。 7、閉目難立癥（Rombergs癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。,運動功能檢查（7）,共濟失調(diào)的臨床意義： 1、小腦性共濟失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎 2、前庭共濟失調(diào)：見于Meniere病、橋小腦角綜合征等 3、感覺性共濟失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等,神經(jīng)反射檢查 （1）,淺反射： 角膜反射： 直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變 直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓

17、 深昏迷病人角膜反射消失 腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睪反射 L 1、2 跖反射 S 1、2 肛門反射 S4-5,深反射： 肱二頭肌反射 C5-6 肱三頭肌反射 C6-7 橈骨骨膜反射 C5-6 膝腱反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 腱反射：-消失 +遲鈍 +正常 +活躍 +亢進,神經(jīng)反射檢查（2）,椎體束征檢查 伸性病理征： Babinski, Chaddock, Oppenheim Gordon. 屈性病理征： Hoffmann, Rossolimo. Lasegue（拉賽克）征：又名坐骨神經(jīng)受刺激征,腦膜刺激癥： 頸項強直 克氏癥：Kernig 布氏癥:Brudginski 陣攣： 髕陣攣 踝陣攣,植物神經(jīng)功能檢查,眼心反射 體位交換試驗 豎毛反射 皮膚劃痕征 白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高 紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高 病理性步態(tài)：闊基