ERCP并發(fā)癥的研究進展

1、.,1,ERCP并發(fā)癥及防治,2,.,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段,3,.,ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù) 不可避免會帶來一定的并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥還會危及生命,4,.,ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40,國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率,2006.52007.4. 全國14個中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%,5,.,

2、ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40,國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險因素的多變量分析,ERCP并發(fā)癥的獨立危險因素：女性、乳頭旁憩室、 插管時間10分鐘、胰管進入導(dǎo)絲1次、針狀刀預(yù)切開,6,.,ERCP常見并發(fā)癥,近期并發(fā)癥 PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥 遠期并發(fā)癥 結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞,7,.,一、ERCP術(shù)后胰腺炎,最常見的并發(fā)癥 胰腺炎的發(fā)生率：平均4%5 高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達50% 多數(shù)輕型，個別重癥可導(dǎo)致死亡,8,.,術(shù)后胰腺炎危險因素,Martin L Freeman.Gastrointestinsl endos

3、copy,9,.,盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭 乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應(yīng)用電凝，局部出血時可使用電凝 適當(dāng)?shù)娜轭^大切開 有報道，不施行EST，單純氣囊擴張，PEP發(fā)生率高 推薦：小切開氣囊擴張 減少內(nèi)鏡操作的時間（20-25 min）,術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法,10,.,術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法,不能深插或向右側(cè)行走，進行方向調(diào)整 如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導(dǎo)絲探路引導(dǎo)插管 容易造成乳頭水腫 X線下視野模糊不清 胰管顯影 術(shù)后鼻膽管引流 有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流 減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)

4、生,11,.,ERCP并發(fā)癥,藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析,NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,12,.,ERCP并發(fā)癥,藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析,預(yù)防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,13,.,質(zhì)疑,NSAIDS藥物在預(yù)防PEP中的臨床應(yīng)用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無預(yù)防性使用任何一種藥物被列為共識 嚴控適應(yīng)癥、改進器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素,14,.,ERCP術(shù)后胰腺炎的處理,輕型一周左右可恢復(fù) 重癥需ICU監(jiān)護，器官功能支持,15,.,二、ERC

5、P術(shù)后出血,即刻性出血 插鏡損傷上消化道，EST術(shù)中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理 遲發(fā)性出血 EST時無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血,16,.,技術(shù)因素：插鏡技巧不當(dāng)、 切速失控、切緣凝固不足等 疾病因素：嚴重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應(yīng)用者等 機械因素：操作粗暴、有重復(fù)較大結(jié)石取出、機械碎石、切緣焦痂過早脫落等,ERCP術(shù)后出血的危險因素,17,.,EST后出血,大出血 球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血 DSA、手術(shù) 中度出血 應(yīng)先完成乳頭肌切開術(shù)，大多數(shù)病人出血可自行止血 遲發(fā)性出血 十二指腸鏡下止血,18,.,ER

6、CP術(shù)后出血防治措施,進鏡要點 食管平直進鏡，充分暴露賁門； 胃腔內(nèi)充分抬大鈕，充分注氣，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，沿小彎進鏡； 胃竇、幽門處呈落日征 球降部循腔進鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“ 7 ”字形,19,.,ERCP術(shù)后出血防治措施,乳頭切開時應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性 對于術(shù)前嚴重內(nèi)科疾患的，應(yīng)糾正至最佳狀態(tài) 結(jié)石拖出膽總管下段時應(yīng)避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血 術(shù)前準(zhǔn)備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間 術(shù)后禁食24 h，必要時應(yīng)用止血藥,20,.,插乳頭的技巧,選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管,21,.,乳

7、頭切開的范圍,22,.,出血,23,.,止血,24,.,乳頭區(qū)血供,25,.,止血夾止血,26,.,三、ERCP術(shù)后穿孔,嚴重并發(fā)癥，死亡率16% 18% 發(fā)生率0.4% 1% 穿孔類型 后腹膜穿孔（乳頭） 腹腔內(nèi)穿孔（賁門、球部等）,27,.,乳頭區(qū)解剖,28,.,穿孔原因,十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作 十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當(dāng)?shù)娜轭^插管和切開 膽總管遠端穿孔：導(dǎo)絲等器械操作引起 穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢式胃切除術(shù)后等,29,.,ERCP術(shù)后穿孔的診斷,術(shù)中異常發(fā)現(xiàn) 逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱 CT示后腹膜積氣 腹平片隔下游離氣體,30,.,穿孔,31

8、,.,膈下游離氣體,32,.,后腹膜積氣,33,.,穿孔預(yù)防,插鏡、插管時手法輕柔，遇有阻力時，應(yīng)仔細觀察后再進行下一步操作 EST注意事項 沿十二指腸乳頭壁內(nèi)段1112點方向切開 電切時電流不宜過高，腳踏電切開關(guān)以秒計算，逐漸多次切開 助手與術(shù)者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開，避免“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_ 淺插入，輕拉弓 嚴防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開 及時發(fā)現(xiàn)和診斷，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關(guān)鍵,34,.,切開11-12點方向 切開至皺襞 切開成功,切開的配合,35,.,治療,立即停止操作 立即放置鼻膽管引流 立即放置胃管行胃腸減壓 廣譜抗生素

9、預(yù)防感染 如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高應(yīng)及時轉(zhuǎn)外科手術(shù),36,.,四、膽道感染,急性化膿性膽管炎 急性膽囊炎 發(fā)生率1% 5% 嚴重著導(dǎo)致死亡,37,.,造影方法、消毒不嚴格 EST未能將膽管胰管段完全切開、切口過于水腫、膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓 惡性梗阻者，支架引流不暢或鼻膽管引流不暢 膽管支架引流范圍小于全肝的40 未能及時置放引流管 ENBD引流失敗或引流不暢,可能原因,38,.,防治措施,乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的通暢 結(jié)石一次不能取盡的應(yīng)放置鼻膽管引流 膽管內(nèi)不要注入過多的造影劑，尤其是膽管結(jié)石合并感染的患者 術(shù)前和術(shù)后使用抗生素,39,.,四、其他少見并發(fā)癥,膽管粘膜穿透 導(dǎo)絲穿過膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行 結(jié)石嵌頓 網(wǎng)籃取石中，由于網(wǎng)籃套取結(jié)石過大或者十二指腸乳頭切開過小，導(dǎo)致套取結(jié)石引起膽管內(nèi)嵌頓 導(dǎo)絲或器械折斷滯留膽管 出現(xiàn)該種并發(fā)癥的機率很小，主要原因是器械的重復(fù)使用,40,.,ERCP并發(fā)癥的預(yù)防,嚴格掌握適應(yīng)癥，盡量避免診斷性ERCP 嚴格掌握手術(shù)時機，非急診手術(shù)應(yīng)完善術(shù)前檢查,41,.,ERCP并發(fā)癥的預(yù)防,完善術(shù)前討論與談話 ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP的風(fēng)險不比手術(shù)小,42,.,操作預(yù)防,術(shù)前充分評估患者狀況，對高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?yīng)及時終止 一旦開始