急性意識障礙ppt課件

1、急性意識障礙,昏 迷,急性意識障礙,意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài),【病因】 主要有兩類： 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如腦血管疾病、腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦瘤、癲癇等。 2. 全身性疾病 如尿毒癥、重癥肝臟病、重癥糖尿病、低血糖、肺性腦病、中毒等。,昏迷原因,昏迷原因,腦功能失調,腦功能失調(1),腦功能失調(2),腦功能失調(3),腦局灶病變,二、臨床表現(xiàn),嗜 睡,意識模糊,昏 睡,昏迷（輕、中、深）,意識障礙,1. 嗜睡 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激

2、即又入睡，能簡單對話及勉強執(zhí)行指令。 2. 意識模糊 意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識狀態(tài)，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。 3.昏睡 用較重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動，基本不能執(zhí)行指令。,意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(1),4. 昏迷 （1）輕度昏迷: 意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光剌激無反應,對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、睡孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷: 對周圍事物及各種剌激均無反應,對于劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉動

3、。 （3）深度昏迷: 全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。,意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(2),采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán),三、診斷與鑒別診斷,四、診斷依據(jù)（1）,正 確 診 斷,輔助檢查,體格檢查,一般檢查,不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應的影響,診斷依據(jù)（2）,皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等,一般檢查,全身檢查 有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質,腦脊液檢查,根據(jù)病史及病情行相關檢查,診斷依據(jù)（3）,昏迷的診斷流程,有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷,有腦膜刺激癥狀、顱壓升

4、高，結合腦脊液判斷,無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷,流程圖,流程圖,流程圖,鑒別診斷（1）,木 僵,閉鎖綜合征,有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動,常見于精神分裂癥患者,暈 厥,精神抑制狀態(tài),突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征,常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,鑒別診斷（2）,急診處理,其他治療,并發(fā)癥 治療,急救 處理,昏迷的診斷 治療流程圖,急救處理,1. 保持呼吸道暢通、吸氧，必要時使用呼吸興奮劑，氣管插管，氣管切開； 2. 維持有效循環(huán)功能，強心藥物，血管活性藥物；維持

5、生命體征； 3. 預防感染； 4. 防治抽搐 5. 高顱壓者脫水降顱壓：甘露醇、速尿等； 6. 糾正水、電解質、酸堿平衡，補充營養(yǎng)； 7. 促醒劑，腦代謝促進劑。,病因治療,病因治療 治療的核心和關鍵 1. 缺血性腦卒中 2. 出血性腦卒中 3. 糖尿病酮癥昏迷 4. 糖尿病高滲昏迷 5. 低血糖昏迷 6. 中毒性昏迷 并發(fā)癥防治,附錄1：格拉斯哥昏迷量表,無反射活動,2,無自主性活動,3,依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣,4,附錄2：腦死亡指標,糖尿病酮癥酸中毒,急性意識障礙,病 因,高血糖,高酮血癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于體內胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增

6、加，引起糖和脂肪代謝紊亂,嚴重脫水,酮 尿 體,水電解質紊亂,酸 中 毒,臨床特征,臨床特點,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,DM癥狀 加 重,煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食,消 化 系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,臨床特點,出血的原發(fā)動脈,血腫擴展的方向,腦實質破壞的程度,有否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關因素,臨床特點,呼 吸 系 統(tǒng),酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,臨床體征,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快

7、等,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴 重,加 重,輔助檢查,中重度患者 血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽性 血酮體5mmolL,血氣分析,其他檢查,腎前性氮質血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,輔 助 檢 查,鑒別診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA,DKA的診斷標準,與糖尿病昏迷有關的幾種急癥的鑒別診斷,并發(fā)癥,1,疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,2,治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)

8、癥,3,危重程度評估,治療原則,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,急診處理,胰島素應用,糾正電解質紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補 液,流程圖,高滲性高血糖狀態(tài),急性意識障礙,是一種少見的、嚴重的急性糖尿病代謝紊亂,1,多見于老年人，好發(fā)年齡為5070歲,2,男女發(fā)病率大致相同,3,4,HHS死亡率高達15,5,概 述,超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史,臨床特點,典型期,前驅期,起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅癥狀,此期主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征,實

9、驗室檢查,實,室,血糖 33.3mmolL， 尿糖 強陽性 尿酮體 陰性/弱陽性 尿蛋白 陽性,血漿滲透壓 340mmolL血鈉 155mmol/L,血常規(guī) 血液濃縮 血紅蛋白增高 白細胞計數(shù)10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH 正?；蜉p度下降,實驗室檢查,診 斷,1. 血糖33mmolL,2. 血鈉155mmolL,3. 血漿滲透壓350mmolL,4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鑒別診斷,對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別,危重

10、程度評估,血漿高滲透狀態(tài)于 48小時內未能糾正,昏迷持續(xù)48小時尚未恢復,出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性,預 后 不 良,急診處理,一般處理,急診處理,低血糖癥,急性意識障礙,一、概 述,低 血 糖 癥,（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征,低血糖 昏 迷,首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴重的低血糖將導致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡,低血糖癥分類,低血糖癥分類,臨床特點及診斷（

11、1）,自主神經(jīng)和交感神經(jīng) 興奮過度癥狀 如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等,臨床特點及診斷（2）,血 糖,輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/L 中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L 重度低血糖癥血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致 C肽低于正常，則為其他原因所致,實驗室檢查,鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值,Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀,發(fā)作時血糖 2.8mmol/L,靜脈補糖癥狀迅速緩解,臨床特點及診斷（3）,臨床特點及診斷（4）,腦血管疾病 病史、體格檢查和血糖測定等全面分析,急診處理,補充葡萄糖,測血糖和血胰島素,

12、病因治療,靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定時監(jiān)測血糖,急 診 處 理,中毒性昏迷,急性意識障礙,毒物通過血腦屏障的能力,毒物與組織的親和力,毒物與血漿蛋白的結合能力,概 述,昏 迷,變態(tài)反應,機 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系統(tǒng)和細胞膜 或細胞器損害,診斷與鑒別診斷,中 毒,伴隨癥狀及體征,伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮??；有機磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等,急診處理（1）,保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的處理,防治抽搐,納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護腦細胞的藥物,急診處理（2）,維持循環(huán)功能 治療休克 保護臟器功能,盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活