臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎

1、臨床實(shí)踐指南(2016) 急性胰腺炎的處理,Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40.,前言,診斷AP時(shí)需具備以下3點(diǎn)中的2條,急性胰腺炎的診斷,關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的定義,關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的定義,輕度和中度和重度急性胰腺炎,關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的定義,間質(zhì)水腫性和壞死性急性胰腺炎,關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的定義,急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥,關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的定義,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,血脂肪酶：所有疑似急性胰腺炎 中-高 強(qiáng) 患者應(yīng)查脂肪酶,超聲檢查：所有患者應(yīng)該B超評(píng)估 高 強(qiáng) 膽道基本情況,MRCP： 只有當(dāng)病人轉(zhuǎn)氨酶增高， 高 強(qiáng) 而超聲檢查膽總管結(jié)石 顯示不清或超

2、聲檢查正 常時(shí)才推薦,CT： 需要縮小與急性胰腺炎 低-中 強(qiáng) 鑒別診斷的范圍。急性 胰腺炎患者疑似出現(xiàn)局 部并發(fā)癥（腹膜炎、休克 、或超聲提示有局部并 發(fā)癥的結(jié)果） CT判斷局部并發(fā)癥大多癥狀發(fā)作48-72小時(shí)有用，而不是入院檢查,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,入院時(shí)檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白（CRP） 低中 弱 入院后前 72 小時(shí)，每天檢測(cè)一次,入院時(shí)進(jìn)行急性生理和慢性健康 中 弱 評(píng)估（APACHECRPII 評(píng)分） ， 入院后前 72 小時(shí)，每天檢測(cè) 一次。,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,支持治療是輕度急性胰腺炎最 低 強(qiáng)主要的治療措施，包括

3、等張液 液體復(fù)蘇（如乳酸林格氏液）， 控制或減輕疼痛。,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,出現(xiàn)下列情況應(yīng)將病人轉(zhuǎn)移至重度監(jiān)護(hù)單元： 低 強(qiáng) 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 評(píng)分8，CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液體復(fù)蘇后器官功能不全48 小時(shí)； 已有器官功能不全或進(jìn)展器官功能不全的證據(jù) 需要積極、持續(xù)地液體復(fù)蘇。,具有上述條件一個(gè)或一個(gè)以上者，合并體重指數(shù)（BMI）30（亞裔人25），就應(yīng)該轉(zhuǎn)入到監(jiān)護(hù)單元 治療。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元的門檻還要低。,器官功能障礙的依據(jù),呼吸：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，或呼吸頻率大于 20 次/分； 心血管：低血壓（盡管

4、液體復(fù)蘇后，仍然收縮壓低于 90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg），需要 應(yīng)用血管活性藥物，或 pH7.3； 腎功能：血肌酐超過(guò) 7 天升高 1.5 倍，或血肌酐超過(guò) 48h 升高26.5mol，尿量0.5ml/kg/h 6h,液體復(fù)蘇的依據(jù),紅細(xì)胞濃縮（HB160g/l）， 紅細(xì)胞壓積（HCT）0.500,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,輕度急性胰腺炎患者入院時(shí)給 高 強(qiáng) 予普食，如果由于腹痛、惡心 嘔吐或腸梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食， 則必須根據(jù)個(gè)體差異自行調(diào)整 為從限制飲食、流質(zhì)到普食的 飲食流程。,重度急性胰腺炎患者一旦有可 高 強(qiáng) 能應(yīng)該在入院后的 48 小時(shí)內(nèi) 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,

5、鼻腸管并不優(yōu)于鼻胃管， 不能因?yàn)榱糁帽悄c管而延遲進(jìn) 食。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 推薦優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,不推薦預(yù)防性使用抗生素 高 強(qiáng),指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,如患者出現(xiàn)如下情況，應(yīng)咨詢 中 弱 內(nèi)鏡、放射、外科和重度等科 室對(duì)處理重度醫(yī)學(xué)對(duì)處理急性 胰腺炎有經(jīng)驗(yàn)的專家： 1）廣泛性急性壞 死性胰腺炎； 2）經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀?，?臨床上仍然沒(méi)有改善的征象； 3）出現(xiàn)其它的并發(fā)癥。,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,對(duì)于急性胰周積液的病人，如 中 弱 果在影像或臨床上不考慮敗血 癥，則可能是無(wú)菌積液，暫且 觀察，避免采用影像引導(dǎo)下

6、穿 刺抽液（FNA），以免引起感 染的風(fēng)險(xiǎn),推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,對(duì)于假性胰腺囊腫，如果無(wú)癥狀， 中 強(qiáng) 則非手術(shù)治療；如果有癥狀，例 如感染、多次影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊 腫體積增大，則考慮外科干預(yù)。,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,對(duì)于急性壞死物積聚（ANCS）或 中 強(qiáng) 包裹性胰腺壞死（WOPN）患者， 放射或臨床上疑似感染壞死，可行 影像引導(dǎo)下穿刺抽液做培養(yǎng)，區(qū)分 是感染還是無(wú)菌壞死。,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,根據(jù)穿刺液培養(yǎng)陰性結(jié)果，和 中 弱 /或穩(wěn)定的臨床影像學(xué)檢查而判 定為無(wú)菌壞死者，考慮非手術(shù) 治療，并無(wú)抗生素應(yīng)用指證。 如果患者疑似膿毒癥，病情不 穩(wěn)定，又鑒別不出病原體，那 么應(yīng)推測(cè)使用廣譜抗菌藥物， 同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查（細(xì)菌、 真菌培養(yǎng)，或 CT 掃描）。,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,對(duì)于通過(guò)穿刺液證實(shí)為感染的 中 強(qiáng) 急性壞死物積聚或包裹性胰腺 壞死，則采用上階梯治療方案， 即抗感染、影像引導(dǎo)下引流， 如果有必要再行外科干預(yù)。,指南推薦,內(nèi)容,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,急性膽源性假性胰腺炎合并膽 中高 強(qiáng) 管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期 （24-48 小時(shí)內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行 胰膽造影（ERCP）， 對(duì)于病 情不穩(wěn)定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮 肝膽囊引流,推薦 證據(jù)級(jí)別 推薦強(qiáng)度,輕度急性胰腺炎患者在住院期 中 強(qiáng) 間按流程行膽囊切除術(shù)，重度 急性