原發(fā)性肝癌課件

1、.,1,原 發(fā) 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver,主講:南華附二消化科王正根 2學(xué)時(shí),.,2,1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷 2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值 3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則,講授目的和要求,.,3,流行病學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 預(yù)后、預(yù)防 思考題,講授主要內(nèi)容,.,4,定 義,原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。,.,5,流行病學(xué)特點(diǎn),死

2、亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。 全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國(guó)約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。 男女之比為25：1。 發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以4049歲為最多。,返回,.,6,病因和發(fā)病機(jī)制,可能與多種因素的綜合作用有關(guān) 1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黃曲霉毒素 4、飲用水污染 5、遺傳因素 6、其他,.,7,一、病毒性肝炎,在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。 原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)

3、。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。,.,8,二、肝硬化,原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。 近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。 在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。 一般認(rèn)為血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。,.,9,三、黃曲霉毒素,被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、

4、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。 AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌 AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。,.,10,四、飲用水污染,肝癌高發(fā)區(qū)啟東， 肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民飲井水的居民 池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。,.,11,五、遺傳因素,在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)； 另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性增加； HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些

5、患此病且能長(zhǎng)期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人,.,12,六、其他,可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。 肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。 嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。 幽門螺桿菌感染可能是危險(xiǎn)因素之一,返回,.,13,病 理,分 型 （一） 大體形態(tài)分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細(xì) 胞 分 型 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型,.,14,塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬

6、，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。,.,15,.,16,結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。 小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰二個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm者均屬此型。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜,.,17,.,18,彌漫型 有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。,返回,.,19,肝細(xì)胞型 由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成

7、巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。,.,20,膽管細(xì)胞型 由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。,.,21,混合型 上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。,.,22,轉(zhuǎn) 移 途 徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。 肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù)，其次為腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。 種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、

8、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。,返回,.,23,臨 床 表 現(xiàn)（早期）,起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌。,.,24,臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）,肝區(qū)疼痛（多為持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，劇痛，急腹癥表現(xiàn)） 肝大 （肝血管雜音、肝區(qū)摩擦感或摩擦音） 黃疸 肝硬化征象 肝功能減退的表現(xiàn)。門 靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液 全身性表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等） 轉(zhuǎn)移灶癥狀 有時(shí)以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診 伴癌綜合征,.,25,臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）,伴癌綜合征

9、 系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時(shí)可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。 常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥 罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等,.,26,自發(fā)性低血糖機(jī)制：,肝癌組織糖原酵解增強(qiáng)，對(duì)葡萄糖利用或消耗過多； 殘留肝組織的糖原儲(chǔ)備不足，不能滿足迅速生長(zhǎng)的腫瘤和機(jī)體需要； 腫瘤產(chǎn)生和分泌胰島素、類胰島素樣物質(zhì)； 腫瘤組織中葡萄糖-6-磷酸酶合成減少或缺乏，使糖原異生、分解發(fā)生障礙； 色氨酸部分分解為煙酸，抑制脂肪分解，減少脂肪能量來源，使葡萄

10、糖利用過多； 癌瘤壓迫腹膜未知感受器，阻止交感神經(jīng)對(duì)肝臟之興奮，不能激活糖原和有效的緩沖血糖水平。,.,27,紅細(xì)胞增多癥機(jī)制,尚不十分清楚，一般認(rèn)為與紅細(xì)胞生成素過多有關(guān)： 癌瘤組織合成和分泌紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓產(chǎn)生過多紅細(xì)胞； 肝臟滅活能力降低，紅細(xì)胞生成素半衰期延長(zhǎng)； 缺氧致使肝腫瘤分泌大量球蛋白，經(jīng)腎紅細(xì)胞生成因子相互作用，產(chǎn)生過量紅細(xì)胞生成素； 缺氧刺激腎臟分泌紅細(xì)胞生成素或紅細(xì)胞生成因子。 晚期肝硬化患者常有輕重不等的貧血，brownstein認(rèn)為，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)，有助于肝癌的早期診斷。,.,28,高血鈣,特 點(diǎn)：常伴有低血磷，與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣

11、伴高血磷不同。 臨床表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力，意識(shí)模糊等。嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭。 機(jī) 制：由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素，直接作用于骨質(zhì)，促進(jìn)骨鈣從骨質(zhì)中游離出來；免疫細(xì)胞特別是單核細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞可合成和釋放具有溶骨作用的前列腺素,返回,.,29,并發(fā)癥,肝性腦?。赫妓酪?/3 上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈 曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。 繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等 肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。,返回,.,30,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè) 2、影像學(xué) 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影 3

12、、肝穿刺活檢,返回,.,31,甲胎蛋白（AFP）,肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上, AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于500ug/L持續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響 AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌的可能 肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%90%,.,32,-L-巖藻糖苷酶(AFU),超過110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮肝細(xì)胞癌 敏感性

13、75%，特異性90% 對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌其陽性率均在70%以上,.,33,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(-GT2),在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達(dá)90%,特異性達(dá)97.1% 與AFP無關(guān)，在AFP低濃度或陰性時(shí)用 在小肝癌中陽性率為78.6%,.,34,異常凝血酶原(APT),放免法測(cè)定AP, 250ug/L為陽性 陽性率為67% 對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值,.,35,其他,M2型丙酮酸激酶（M2-PYK） 酸性同工鐵蛋白（AIF） 醛縮酶A（ALD-A） -抗胰蛋白酶（AAT） 堿性磷酸酶同工酶(ALP-) 5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5-NPDV),返回,.,36,影像學(xué)B超,肝癌篩查的

14、首先檢查方法 可顯示直徑為1cm以上的腫瘤 有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢 結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查,.,37,肝內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié),.,38,肝內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié),.,39,彌漫性肝癌,.,40,小肝癌（箭頭）,返回,.,41,影像學(xué)CT,可顯示直徑為2cm以上的腫瘤 為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查 螺旋CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率 結(jié)合肝動(dòng)脈造影（CTA)或注射碘油的肝動(dòng)脈造影(lipoidol-CTA)，對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法,.,42,肝細(xì)胞癌,返回,.,43,影像學(xué)MRI,MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)

15、特征,對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值,.,44,磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下段直徑1.5cm大小的局限性病變，經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌,返回,.,45,影像學(xué)X線肝血管造影,能顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87% 手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計(jì)切除范圍 數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）：可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌,.,46,肝細(xì)胞癌患者腹腔動(dòng)脈血管造影， 顯示肝門水平肝動(dòng)脈狹窄（箭頭）,返回,.,47,B超,CT,同一個(gè)病灶在不同檢查下 表現(xiàn),.,48,MRI,DSA,返回,.,49,肝穿刺活檢,有一定的局限性和危險(xiǎn)性 陽性者可確診 超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)

16、比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性 腹腔鏡 剖腹探查,.,50,返回,.,51,診 斷,具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往已到晚期。 對(duì)凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作上述其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷。 對(duì)高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記物陽性，35歲以上）應(yīng)進(jìn)行肝癌普查，可明顯提高檢出率。 對(duì)高危人群檢測(cè)AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。 AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。,.,52,診斷標(biāo)準(zhǔn),非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 符合2種影像學(xué)檢查均有2cm的肝癌特

17、征性占位病變 2、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)（ 2cm的肝癌特征性占位病變） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌） 組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽性,返回,.,53,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌 肝硬化 活動(dòng)性肝病 肝膿腫 肝局部脂肪浸潤(rùn) 肝硬化早期；糖尿病 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 其他肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等,.,54,鑒別診斷-1,1、繼發(fā)性肝癌：肝外有原發(fā)腫瘤；AFP陰性（少數(shù)陽性）。確診關(guān)鍵是找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。 2、肝硬化：兩者可同時(shí)存在。反復(fù)檢測(cè)AFP，密切觀察病情，可以正確診斷。 3、活動(dòng)性肝?。?、慢性肝炎，肝硬化活動(dòng)期）動(dòng)態(tài)觀察AFP和ALT，如果

18、AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提示活動(dòng)性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正?；蚪档停瑒t多考慮原發(fā)性肝癌。,.,55,鑒別診斷-2,4、肝膿腫：一般有炎癥臨床表現(xiàn)，肝臟腫大，壓痛明顯，質(zhì)軟，白細(xì)胞計(jì) 數(shù)高，B超可探得肝內(nèi)液平段，穿刺抽出膿液，抗病原體治療有效。 5、肝局部脂肪浸潤(rùn)： 肝硬化早期；糖尿病，肝動(dòng)脈造影和肝穿刺活檢有助鑒別 6、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腎、腎上腺、胰、結(jié)腸腫瘤，AFP陰性。 7、肝內(nèi)其他良惡性占位性病變：肝血管病、多囊肝、包蟲病、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等。,返回,.,56,治療,手術(shù)治療 局部治療 放射治療 化學(xué)抗腫瘤藥物治療

19、生物和免疫治療 綜合治療,前進(jìn),.,57,手術(shù)治療,是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 手術(shù)適應(yīng)證為： （1）診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者 （2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50% （3）無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 （4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者 （6）經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者,返回,.,58,局部治療,肝動(dòng)脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療首先方案 4至6周重復(fù)一次 一般2至5次 無水酒精注射法（PEI） 物理療法： 局部高溫療法：微波熱

20、療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法 直流電療法,.,59,TACE 示意圖,導(dǎo)管,股動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈 腹腔干,肝癌,導(dǎo)管,腹主動(dòng)脈 腹腔干,肝癌,股動(dòng)脈,導(dǎo)管,腹主動(dòng)脈 腹腔干,肝癌,返回,.,60,放射治療,原發(fā)性肝癌對(duì)放療不敏感,返回,.,61,化學(xué)抗腫瘤藥物治療,聯(lián)合應(yīng)用多種藥物全身治療也無肯定療效 首先方案: CDDP方案 肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）對(duì)肝癌有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法的首選方法,返回,.,62,生物和免疫治療,干擾素 腫瘤壞死因子（TNF） 白細(xì)胞介素2（IL-2） 較成熟單抗：抗人肝癌單抗(MAbs)、酪氨酸激酶抑制劑（TKI）、抗鐵蛋白抗體、CEA多

21、克隆抗體、轉(zhuǎn)鉄蛋白受體單抗 基因治療：腫瘤免疫基因治療、腫瘤轉(zhuǎn)移基因治療、腫瘤藥物基因治療,返回,.,63,綜合治療,個(gè)體化綜合治療 ： 中晚期肝癌主要的治療方法,返回,.,64,預(yù)后估計(jì),三好三差： 瘤體大小：小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后 好； 包 膜：完整，尚無癌栓形成者預(yù)后 好； 機(jī)體免疫狀態(tài)：良好者預(yù)后 好； 合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后 差； 發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很 差； ALT顯著增高者預(yù)后 差,.,65,預(yù)防,防治病毒性肝炎、肝硬化 注意食物和飲水衛(wèi)生,返回,.,66,復(fù)習(xí)思考題,1.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何診斷？應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 2.AFP診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)？診斷價(jià)

22、值如何？ 3.原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥有哪些？ 4.肝癌的侵入性和非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 5.肝癌的治療原則、手術(shù)治療適應(yīng)證。,.,67,謝謝大家,Thanks,返回,.,68,AASLD PRACTICE GUIDELINE 美國(guó)肝病協(xié)會(huì)實(shí)踐指南,Management of Hepatocellular Carcinoma 原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的處理 -Hepatology Volume 42, Issue 5(November 2005),.,69,Table 1. Levels of Evidence According to Study Design（表一.研究設(shè)計(jì)的證據(jù)水平）,Grade Def

23、inition I Randomized controlled trials（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)） II-1 Controlled trials without randomization（非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)） II-2 Cohort or case-control analytic studies（群體試驗(yàn)或病例對(duì)照研究） II-3 Multiple time series, dramatic uncontrolled experiments（多系列，無對(duì)照試驗(yàn)） III Opinion of respected authorities, descriptive epidemiology（知名專家意見

24、，記述性流行病學(xué)）,.,70,Recommendation 1,1. Patients at high risk for developing HCC should be entered into surveillance programs (Level I). The at-risk groups are identified in Table 2. 1)可能發(fā)展為HCC的高?；颊邞?yīng)進(jìn)入監(jiān)測(cè)程序（ I 級(jí)）。高危組的鑒別見表2。,.,71,Table 2. Surveillance Is Recommended for the Follow Groups of Patients (Level

25、 III)表2. 下列患者組建議進(jìn)行監(jiān)測(cè)（III級(jí)）,Hepatitis B carriers（乙肝攜帶者） Asian males over age 40 （亞洲男性40歲以上） Asian females over age 50 （亞洲女性50歲以上） All cirrhotic hepatitis B carriers（所有乙肝肝硬化患者） Family history of HCC（ HCC家族史者） Africans over age 20（非洲20歲以上） For non-cirrhotic hepatitis B carriers not listed above the ris

26、k of HCC varies depending on the severity of the underlying liver disease, and current and past hepatic inflammatory activity. Patients with high HBV DNA concentrations and those with ongoing hepatic inflammatory activity remain at risk for HCC.（以上羅列以外的非硬化型乙肝攜帶者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)潛在肝病嚴(yán)重程度，當(dāng)前和既往肝臟炎癥程度而定。高HBV

27、DNA 滴度和持續(xù)炎癥活動(dòng)的患者仍是HCC的高危人群。） Non-hepatitis B cirrhosis（非乙肝肝硬化） Hepatitis C（丙肝） Alcoholic cirrhosis（酒精性肝硬化） Genetic hemochromatosis（遺傳性血色病） Primary biliary cirrhosis（原發(fā)性膽汁性肝硬化） Alpha1-antitrypsin deficiency（ 1 -抗胰蛋白酶缺乏癥） Non-alcoholic steatohepatitis（非酒精性脂肪肝）,.,72,Recommendation 2,2. Patients on the

28、transplant waiting list should be screened for HCC because in the USA the development of HCC gives increased priority for OLT, and because failure to screen for HCC means that patients may develop HCC and progress beyond listing criteria without the physician being aware (level III). 2）等待肝移植的患者應(yīng)進(jìn)行HC

29、C的篩查是因?yàn)樵诿绹?guó)HCC有行OLT的優(yōu)先權(quán)，而且不行HCC篩查意味著患者的病情有可能在醫(yī)師不知情的情況下發(fā)展為HCC或者進(jìn)展超過等待移植的標(biāo)準(zhǔn)。（ III級(jí)）,.,73,Recommendation36,3. Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography (level II). 3）HCC的監(jiān)測(cè)通過超聲完成。（ II級(jí)） 4. AFP alone should not be used for sceening unless ultrasound is not available (level II). 4）除非超

30、聲不能用， AFP不單獨(dú)用于篩查。（ II級(jí)） 5. Patients should be screened at 6 to12 month intervals (level II). 5）患者篩查間隔6到12月。（ II級(jí)） 6. The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC (level III). 6）HCC高危患者的監(jiān)測(cè)時(shí)間不必縮短。（ III級(jí)）,.,74,Recommendation 7,7. Nodules found on ultrasound

31、 surveillance that are smaller than 1 cm should be followed with ultra-sound at intervals from 3-6 months (level III). If there has been no growth over a period of up to 2 years, one can revert to routine surveillance (level III).,7)超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的小于1cm的結(jié)節(jié)每次間隔3到6月繼續(xù)通過超聲觀察。（ III級(jí)） 如果超過2年的時(shí)間里沒有變大，可以轉(zhuǎn)為常規(guī)監(jiān)測(cè)。（ I

32、II級(jí)）,.,75,Recommendation 8,8. Nodules between 1-2 cm found on ultrasound screening of a cirrhotic liver should be investigated further with two dynamic studies, either CT scan, contrast ultrasound or MRI with contrast. If the appearances are typical of HCC in two techniques the lesion should be trea

33、ted as HCC. If the findings are not characteristic or the vascular profile is not coincidental among techniques the lesion should be biopsied (level II).,8）肝硬化患者中超聲篩查發(fā)現(xiàn)的1-2 cm 的結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行2個(gè)和2個(gè)以上項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)檢查，包括CT掃描，超聲增強(qiáng)或MRI增強(qiáng)。 如果兩種檢測(cè)技術(shù)都表現(xiàn)為HCC的典型表現(xiàn)，則結(jié)節(jié)按HCC處理。如果結(jié)果不特征或各檢測(cè)技術(shù)間血管輪廓的表現(xiàn)不吻合，則結(jié)節(jié)需活檢。（ II級(jí)）,.,76,Recommend

34、ation 9,9. If the nodule is larger than 2 cm at initial diagnosis and has the typical features of HCC on a dynamic imaging technique, biopsy is not necessary for the diagnosis of HCC. Alternatively, if the AFP is 200 ng/mL biopsy is also not required. However,if the vascular profile on imaging is no

35、t characteristic or if the nodule is detected in a non-cirrhotic liver,biopsy should be performed (level II).,9）如果開始診斷時(shí)結(jié)節(jié)大于2cm和動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查為HCC的典型表現(xiàn)，則診斷HCC而不再需要行活檢?；蛘呷绻鸄FP大于200 ng/mL 也不需要再行活檢。 但如果影像學(xué)檢查血管輪廓不特征或在非肝硬化患者發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則需要行活檢. (II級(jí)）,.,77,Recommendation10,10. Biopsies of small lesions should be evaluate

36、d by expert pathologists. If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scanning at 3-6 monthly intervals until the nodule either disappears, enlarges, or displays diagnostic characteristics of HCC. If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biop

37、sy is recommended (level III).,10）小結(jié)節(jié)活檢結(jié)果由病理學(xué)專家進(jìn)行判讀?；顧z為HCC陰性的患者需每間隔3到6個(gè)月通過超聲或CT掃描隨診直到結(jié)節(jié)消失或變大或者呈現(xiàn)HCC特征性診斷的表現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)變大但為HCC不典型表現(xiàn)，建議重復(fù)活檢。（ III級(jí)）,.,78,.,79,Recommendation 11,11）為更準(zhǔn)確的評(píng)判HCC患者的預(yù)后，建議分期系統(tǒng)應(yīng)充分的考慮腫瘤的分期，肝功能情況和體格狀態(tài)。估計(jì)預(yù)期壽命時(shí)還應(yīng)該考慮到治療的影響。當(dāng)前BCLC系統(tǒng)是唯一考慮到上述所有目標(biāo)的分期系統(tǒng)。（ II-2級(jí)）,11. To best assess the prognos

38、is of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage, liver function and physical status.The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy. Currently, the BCLC system is the only staging system that accomplishes these aims (level

39、 II-2).,.,80,Barcelona-Clinic- Liver-Cancer (BCLC) staging system,.,81,Recommendation 1213,12. Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non-cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function,normal bilirubin and hepatic vein pressure gradi

40、ent10 mmHg (level II). 12）對(duì)于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的膽紅素和肝門靜脈壓力梯度小于10mmHg的單個(gè)腫瘤的患者可以行外科切除。 （II級(jí)） 13. Pre or post-resection adjuvant therapy is not recommended (level II) 13）不推薦在腫瘤切除前或后加用其它輔助治療。（II級(jí)）,.,82,Recommendation 14,14）按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤小于5cm或者不超過3個(gè)結(jié)節(jié)小于3cm，對(duì)此類HCC患者行肝移植是一個(gè)有效的方案。（ II級(jí)） 對(duì)如果等待的時(shí)間太長(zhǎng)，以至于腫瘤進(jìn)展被排

41、除在等待移植之列的HCC患者行活體移植。（ II級(jí)）,14. Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria:solitary tumor 5 cm or up to three nodules 3cm (level II). Living donor transplantation can be offered for HCC if the waiting time is long enough to allow tumor progr

42、ession leading to exclusion from the waiting list (level II).,.,83,Recommendation1517,15. No recommendation can be made regarding expanding the listing criteria beyond the standard Milan Criteria (level III). 15）不推薦對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的等待肝移植的米蘭規(guī)則進(jìn)行擴(kuò)大。（ III級(jí)） 16. Preoperative therapy can be considered if the waiting list exceeds 6 months (level II). 16）如果等待肝移植的時(shí)間超過6個(gè)月可以考慮進(jìn)行手術(shù)前治療。（ II級(jí)） 17. Local ablation is safe and ef