危急重癥的快速識(shí)別與處理培訓(xùn)PPT課件

1、臨床急危重癥的快速識(shí)別與處理,醫(yī)務(wù)科,2014-08-01,西麗人民醫(yī)院,目錄 一、什么是急危重癥？ 二、為什么要了解急危重癥？ 三、常見急危重癥的種類 四、常見急危重癥的癥狀及風(fēng)險(xiǎn) 五、急危重癥的快速識(shí)別 六、急危重癥的直覺判斷 七、急危重癥的處理,一、什么是急危重癥？,通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。,二、為什么要了解急危重癥？,盡早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。使患者得以救治，避免死亡。,三、常見急危重癥的種類,1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

2、 2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7、有

3、生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）,四、常見急危重癥的癥狀及風(fēng)險(xiǎn),頭痛腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷 死亡風(fēng)險(xiǎn)：中樞性呼吸循環(huán)抑制 胸痛急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心?。ò┭?死亡風(fēng)險(xiǎn)： 心律失常、休克 腹痛胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂 死亡風(fēng)險(xiǎn)：低容量性循環(huán)衰竭,呼吸困難左心衰、氣胸、肺栓塞、

4、中毒、 哮 喘、氣道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病 死亡風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重低氧血癥 意識(shí)障礙中毒、腦病、全身內(nèi)分泌、代謝性 疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥 死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫、低氧、休克,嘔血、便血肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系 膜血管栓塞等 死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息、休克 咯血結(jié)核、腫瘤、支氣管擴(kuò)張、血液病 死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息,嚴(yán)重乏力低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、 垂體危象、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、 格林巴利綜合征等。,五、急危重癥的快速識(shí)別,醫(yī)務(wù)人員通常需要發(fā)揮自己的經(jīng)驗(yàn)和本能感覺病人的嚴(yán)重程度，來識(shí)別那些看起來沒有或并沒有訴說自己很不舒服的潛在危重癥患者。對(duì)病人的類選，盡量不要降低其類選級(jí)別，即在兩個(gè)級(jí)

5、別之間難以界定的時(shí)候，盡量類選為比較嚴(yán)重的那一個(gè)級(jí)別。,（1）危急重癥的快速識(shí)別的幾個(gè)方面,主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識(shí)障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱。 客觀體征：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2 （血氧分壓）。 實(shí)驗(yàn)室極端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)?、心肌損傷標(biāo)志物、BNP（腦鈉肽）、PCT（血小板壓積）、BS、甲狀腺功能。,影像學(xué)資料：頭顱、肺CT 彩超：心臟、腹部、盆腔 心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA 心電監(jiān)護(hù),（2）生命八征T、P、R、BP、C、A、U、S,1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。

6、2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。,3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒張壓1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺

7、激無睜眼反 應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒， 而一大一小為腦疝形成。 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉， 提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝

8、血）。,3、臨床常見化驗(yàn)危急值,血常規(guī)：HB、WBC 、 PLT 電解質(zhì)：K+ 、 Na + 、Ca + + PCT、超敏感肌鈣蛋白、BNP、CHE、凝血四項(xiàng) CT：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂； 心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動(dòng)過速、III度房室傳導(dǎo)阻滯。,彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈夾層、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟破裂 X線：多發(fā)骨折、血?dú)庑?、腸梗阻,六、危急重癥的直覺判斷,表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼

9、無法緩解；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位。,血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；精神狀態(tài)嚴(yán)重萎靡；極度煩躁；SpO2明顯異常（85%）無法用已知基礎(chǔ)疾病解釋或快速變化至低于85%。 無特殊病史、起病急、進(jìn)展快、異常指標(biāo)多、單一常見疾病難以解釋。,七、急危重癥的處理,快速判斷 果斷干預(yù) 完善檢查 先救命，后治病 修正診斷 規(guī)范治療,呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧 大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路

10、C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,常見的水電酸鹼失衡之類型： 水失衡如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克 都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容 量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；

11、酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管） d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn),八、臨床一句話：,1、凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖 2、突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴心率血壓變化（升高或降低），背部不適應(yīng)首先考慮主動(dòng)脈夾層分離。 3、對(duì)否認(rèn)自己受傷又反復(fù)問同一個(gè)問題的創(chuàng)傷患者，顱腦肯定有問題,4、劇烈頭痛病人做頭CT正常者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能是量少未顯影。 5、中老年急腹癥，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯，要想到血管因素 6、胸痛、背痛只要還有臀部痛的，一定要想到夾層

12、！ 7、對(duì)于女性的腹痛，只要是16歲以上一律查HCG；,8、不論多大年紀(jì)的病人，不論住院病人還是急診首診病人，任何表現(xiàn)的突發(fā)意識(shí)改變，立即測(cè)個(gè)血糖總不會(huì)有錯(cuò)。 9、有心臟病史的外傷患者一定要做心電圖，因?yàn)橥鈧赡苷T發(fā)心梗； 10、任何可能造成腹部損傷的外傷患者不管當(dāng)時(shí)超聲多正?；颊郀顟B(tài)多好一定要交待留觀復(fù)查，很有可能復(fù)查結(jié)果令你大吃一驚，或出一身冷汗。,11、對(duì)于腹痛患者，下初步診斷后，仍要反復(fù)觀查腹部情況。因?yàn)閾?jù)統(tǒng)計(jì)，腹痛初診只有30%是確診的。 12、不要讓別人左右你的情緒，認(rèn)真細(xì)致工作、真誠對(duì)待每位患者。,九、醫(yī)務(wù)人員的要求,面對(duì)抬入的或救護(hù)車送入或家屬非常緊張的急診病人你要做 的是： 1 、吸氧（百草枯除外） 2 、生理鹽水建立靜脈通路 3、 心電監(jiān)護(hù)伺候 4 、評(píng)估生命體征，尤其是呼吸和循環(huán)；,5、若生命體征平穩(wěn)可安撫家屬及患者并詢問病史完善相關(guān)檢查做出初步診斷及治療； 6、若生命體征不平穩(wěn)立即給予緊急處理，通知護(hù)士