心律失常(內(nèi)科學(xué))

1、.,1,心 律 失 常,CARDIAC ARRHYTHMIA,循環(huán)系統(tǒng),.,2,考綱要求： 1.竇性心律失常 （1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則（3）竇性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則（4）竇性心動(dòng)過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則 2.室上性心律失常 （1）房性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動(dòng)的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療 3.室性心律失常 （1）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動(dòng)的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室

2、性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療 4.心臟傳導(dǎo)阻滯 （1）房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的常見病因及心電圖表現(xiàn),.,3,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),正常心電沖動(dòng)起源,結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纖維,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),.,4,心電圖,.,5,.,6,.,7,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。,.,8,按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常 按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,心律失常分類,.,9,心律失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）,.,10,

3、折返機(jī)制（reentry）,折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常： 存在折返環(huán) 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng),.,11,沖動(dòng)起源異常,竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏,異位心率,自動(dòng)異位心律,被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室阻滯（第一度、第二度、第三度）,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,生理性：干擾及房室分離,房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征,1、期前收縮： 房性、交界性、室性 2、陣發(fā)性心動(dòng)過速： 室上性、室性 3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室,心律失常分類,.,1

4、2,心律失常的治療,病因、病理治療 藥物治療 電復(fù)律、除顫 手術(shù) 起搏器,.,13,抗心律失常藥物,.,14,抗心律失常藥物,.,15,屬于IC類的抗心律失常藥物是 A奎尼丁 B利多卡因 C普羅帕酮 D胺碘酮 E維拉帕米,答案：C,真題精練,.,16,竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩,心率 100次/分 60次/分,運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶 發(fā)熱、甲亢、貧血、 休克、心衰、藥物等,健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠 低溫、甲減、顱內(nèi)疾患 阻塞性黃疸、 藥物等,針對病因及誘發(fā)因素 受體阻滯劑,無癥狀者無需處理 有癥狀者應(yīng)用藥物 心臟起搏器,臨床 意義,處理 對策,第一節(jié) 竇性心律失常,.,17,第一節(jié) 竇性心律失常 病態(tài)

5、竇房結(jié)綜合征,定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多 種心律失常的綜合表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)： 1、持續(xù)而顯著的竇性過緩 2、竇性停搏與竇房阻滯 3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 4、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征,.,18,第一節(jié) 竇性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治療： 1、無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察 2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療 3、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征者，起搏 器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療,.,19,房 性 期 前 收 縮 atrial premature beats,是一種提早的異位 搏動(dòng)，激動(dòng)可起源于竇 房結(jié)以外的任何部位。 （心房、房室交界、心室）,房室交界區(qū)性 期 前 收 縮 pre

6、mature aerioventricular junctional beats,室 性 期 前 收 縮 premature ventricuar beats,第二節(jié) 期前收縮,.,20,.,21,.,22,室早,房早,交界性早搏,室早,.,23,.,24,陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前 收縮，首選藥物是 A慢心律 B普羅帕酮(心律平) C奎尼丁 D 受體阻滯劑 E鈣拮抗劑,答案D 【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(內(nèi)科學(xué)第7版P295),真題精練,.,25,對于無器質(zhì)

7、性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是 A去除病因和誘因 B胺碘酮 C維拉帕米 D普羅帕酮 E美西律,答案：A,真題精練,.,26,第四節(jié) 心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速,.,27,室上性心動(dòng)過速,.,28,室上性心動(dòng)過速,.,29,.,30,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制主要是 A心肌缺血 B折返機(jī)制 C高血壓病 D感染性心內(nèi)膜炎 E洋地黃中毒,答案：B,.,31,男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可 突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次分，逆行P波, QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是 A心房顫動(dòng) B竇性心動(dòng)過

8、速 C竇性期前收縮 D陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 E. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,真題精練,答案：E,.,32,男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70 mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為 A竇性心動(dòng)過速 B陣發(fā)性心房顫動(dòng) c陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 D陣發(fā)性心房撲動(dòng) E第三度房室傳導(dǎo)阻滯,答案：C,真題精練,.,33,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心力衰竭者首選 A靜滴利多卡因 B靜注維拉帕米 C口服苯妥英鈉 D靜滴10%氯化鉀 E口服美西律,答案：B,.,34,為根治由旁路引發(fā)的折返性室上

9、性心動(dòng)過速，應(yīng)首選 A外科手術(shù) B射頻消融治療 C抗心動(dòng)過速起搏器 D長期服用有效藥物 E自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器,答案：B,真題精練,.,35,室性心動(dòng)過速,.,36,室性心動(dòng)過速,.,37,.,38,特殊類型心動(dòng)過速,加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān) 心電圖：連續(xù)發(fā)生310個(gè)起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心動(dòng)過速的開始和終止呈漸進(jìn)性 心室、竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲,.,39,特殊類型心動(dòng)過速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 多形性室性心動(dòng)過速的特殊類型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變， 頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s

10、，U波顯著 可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死 治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療,.,40,對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的心力衰竭患者，最適宜的治療為 A服用阿托品 B植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 C服用奎尼丁 D安置房室順序起搏器 E靜脈維拉帕米,答案：B,.,41,室性心動(dòng)過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是 AQRS波群形態(tài)寬大畸形 B心室率l00200次分 c心室律稍微不規(guī)則 D心室奪獲和室性融合波 E房室分離，房率室率,答案：D,真題精練,.,42,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者首選的治療是 A利多卡因 B胺碘酮 C心律平 D直流電轉(zhuǎn)

11、復(fù)律 E安置永久性人工心臟起搏器,答案：D,.,43,洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過速忌用 A利多卡因 B普羅帕酮 C苯妥英鈉 D氯化鉀 E直流電復(fù)律,答案：E,真題精練,.,44,.,45,A心房撲動(dòng) B心房顫動(dòng) C竇性心動(dòng)過速 D陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 E持續(xù)性室性心動(dòng)過速 1突然發(fā)作突然終止，按摩頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作，最可能的是 2最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常的是,答案：D、E,.,46,鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是 AQRS波群寬大畸形的程度 B是否存在房室分離 C心室率的快慢 D靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止 E對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng),答案：E 【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動(dòng)過速。心

12、電生理檢查對確立室速的診斷有重要價(jià)值。,真題精練,.,47,第五節(jié) 心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng),.,48,房顫-病因,正常人可發(fā)生 心臟與肺部疾病患者 多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病 發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫,.,49,心房顫動(dòng)最常見于 A冠心病 B風(fēng)心病二尖瓣狹窄 C高心病 D甲亢性心臟病 E縮窄性心包炎,真題精練,答案：B,.,50,房顫-臨床表現(xiàn),特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀） 臨床癥狀輕重受心室率快慢影響 房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上 心室律150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰 房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大 房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒,.,51,房顫-心電圖,f

13、波取代P波，頻率300-600次/min 心室律極不規(guī)則，通常100-160次/min QRS波群形態(tài)通常正常,.,52,房顫-治療,（一）急性房顫 初次發(fā)作+24-48小時(shí)內(nèi)=急性房顫 治療目標(biāo)：減慢快速的心室率 （1）靜脈注射II、IV類；必要時(shí)加用洋地黃 （2）心衰與低血壓者忌用II、IV類 （3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類 （4）藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律,.,53,房顫-治療,（二）慢性房顫 1、陣發(fā)性 同急性 2、持續(xù)性 藥物復(fù)律+預(yù)防血栓 電復(fù)律 3、永久性 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。 藥物控制心室率：首選地高辛、受體阻滯劑、CCB,.,54,陣

14、發(fā)性房顫的治療原則是 A預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率 B抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率 C抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 D轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率 E預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律,真題精練,答案：A,.,55,房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥,1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0 INR 2、不宜用華法林并無危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林 2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。 4、緊急復(fù)律前用肝素,.,56,心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在 A1019 B2030 C3135 D3640 E40,真題精練,答案：B,.,57,適宜使用洋地黃類

15、藥物的情況是 A快速心房顫動(dòng) B三度房室傳導(dǎo)阻滯 C預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng) D病態(tài)竇房結(jié)綜合征 E二度型房室傳導(dǎo)阻滯,答案：A,.,58,.,59,室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是 A利多卡因 B胺碘酮 C同步電復(fù)律 D人工起搏超速抑制 E壓迫頸動(dòng)脈竇,答案：C,.,60,強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是 A縮短心房有效不應(yīng)期 B減慢房室傳導(dǎo) C抑制竇房結(jié) D直接抑制心房纖顫 E延長心房不應(yīng)期,真題精練,答案：B 【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(內(nèi)科學(xué)第7版Pl76),.,61,A異搏定 B洋地黃

16、C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮 下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為 1急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速 2急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律 3預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng),答案 D、C、E 【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)，心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。(內(nèi)科學(xué)第7版P209),真題精練,.,62,女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。,答案：D、A,2為進(jìn)一步檢

17、查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、 A心電圖檢查 B超聲心動(dòng)圖 CX線胸片 D囑病人左側(cè)臥位聽診 E囑病人屏氣后聽診,1聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是 A房性早搏 B室性早搏 C糜性心律不齊 D心房顫動(dòng) E竇性心動(dòng)過速,.,63,男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)215s。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。 1可能的診斷是 A腦動(dòng)脈瘤 B腦血栓形成 C腦出血 D腦血管畸形 E短暫性腦缺血發(fā)作,答案：E,.,64,2主要累及的血管是 A基底動(dòng)脈系 B椎動(dòng)脈系 C頸內(nèi)動(dòng)脈系 D大腦后動(dòng)脈 E大腦前動(dòng)脈 3最適宜的預(yù)防治療是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿 E降

18、纖酶,答案：C、A,.,65,第六節(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯,沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)常,第一度 房室傳導(dǎo)阻滯,第二度 房室傳導(dǎo)阻滯,第三度 房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)時(shí)間延長,部分沖動(dòng)受阻 不能下傳心室,房室傳導(dǎo)完全受阻,.,66,房室傳導(dǎo)延長，PR間期0.20秒,PR間期恒定不變，P波呈比例脫落,全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系,PR間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波不能下傳,.,67,治療： 第一度、第二度型房室傳導(dǎo)阻滯： 無癥狀者不必治療； 第二度型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯 1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙 2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者 3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。,.,68,A臨時(shí)心臟起搏器植入 B腎上腺素 C直流電復(fù)律 D毛花苷丙(西地蘭) E阿托品 下列各例治療應(yīng)首選 1男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動(dòng)5年。就診時(shí)，心率l60次分，心房顫動(dòng)，血壓10070 mmHg 2男，65歲，急性下壁心肌梗