電子病歷運(yùn)行規(guī)范培訓(xùn)

1、.,1,電子病歷系統(tǒng)規(guī)范化運(yùn)行知識(shí)培 訓(xùn),.,2,簡(jiǎn) 介 病歷（EMR）是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。 電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)-光盤(pán)和IC 卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。

2、電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。 電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱(chēng)基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。 電子病歷（Electronic Medical Record，簡(jiǎn)稱(chēng)EMR）據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的電子病歷基本

3、架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷中定義為：電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。 電子病歷是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。電子病歷具有主動(dòng)性、完整和正確、知識(shí)關(guān)聯(lián)、及時(shí)獲取等特征，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)工作記錄。,.,3,具 體 要 求,.,4,醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求,病人入院后經(jīng)過(guò)仔細(xì)診查后首先是開(kāi)具醫(yī)囑，具體要求如下： 1、先開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，皮試必需提前1520min開(kāi)具； 2、皮試試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，依據(jù)具體情況，再開(kāi)具其它醫(yī)囑 （注：要求

4、護(hù)理人員及時(shí)仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤后，方可簽名執(zhí)行后） 3、抗生素醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)的要求： （1）在皮試試驗(yàn)結(jié)果必須為陰性后方可開(kāi)寫(xiě)；（2）無(wú)論是長(zhǎng)期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑必須較皮試醫(yī)囑晚 20min開(kāi)具。 4、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)用頻次必須默認(rèn)為ST,禁止使用Qid 、Bid、Tid、Qid或中文類(lèi)似字樣代替。,.,5,長(zhǎng)期醫(yī)囑的開(kāi)寫(xiě)要求,1、長(zhǎng)期醫(yī)囑的中文開(kāi)寫(xiě)，不得出現(xiàn)中英文混寫(xiě)或英文簡(jiǎn)寫(xiě)字符代替，具體要求如下：（1）開(kāi)寫(xiě)要規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、不可套寫(xiě) 例如：護(hù)理級(jí)別開(kāi)寫(xiě)后，再次開(kāi)寫(xiě)收費(fèi)醫(yī)囑（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑中頻次不得用ST代替，只能使用Qid 、Bid、Tid、Qid或中文類(lèi)似字樣代替。 2、不論上長(zhǎng)期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑中必須先開(kāi)寫(xiě)溶

5、液（如：0.9%氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液）再開(kāi)寫(xiě)溶質(zhì)（如：奧美拉唑粉針劑、頭孢曲松針劑）如下圖：,.,6,手術(shù)醫(yī)囑重整醫(yī)囑要求,1、手術(shù)醫(yī)囑、重整醫(yī)囑要求規(guī)范，“手術(shù)醫(yī)囑、重整醫(yī)囑”字樣下必須要?jiǎng)澕t線；如圖,2、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)后應(yīng)及時(shí)打印，醫(yī)師手動(dòng)簽名；護(hù)理人員核對(duì)無(wú)誤后簽名，方可生效。,.,7,術(shù)前預(yù)防性用藥： 術(shù)后30分鐘前使用，醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)要規(guī)范，護(hù)理人員需及時(shí)執(zhí)行： 如圖：,.,8,長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑要寫(xiě)清劑型、劑量、用法、用量、及先后、主次順序；如圖：,.,9,病歷的書(shū)寫(xiě)及歸檔要 求,.,10,一、病歷書(shū)寫(xiě)具體要求：病歷在書(shū)寫(xiě)時(shí)，診斷信息要書(shū)寫(xiě)詳細(xì)，有助于各科 室的操作，特別

6、是輔檢和今后聯(lián)網(wǎng)的居民健康檔案。 二、病歷的格式及歸檔順序：1、嚴(yán)格按照2008版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求和各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě) 2、時(shí)間概念及順序：患者入院后：首先書(shū)寫(xiě),1、入院病情介紹 2、住院須知 3、授權(quán)委托,1、臨時(shí)醫(yī)囑 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑,1、臨時(shí)醫(yī)囑 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑,首程,住院志,上級(jí)醫(yī)師查房,三級(jí)醫(yī)師查房,病程記錄,出院小結(jié),封面,其它,.,11,三、病歷中所有簽名必須手簽，不行打印在病歷后再次套?。凰鶗?shū)寫(xiě)的時(shí)間必須手簽名，不打??；時(shí)間需具體到分鐘，必要時(shí)加印手指印。 四、首次病程記錄、入院病情介紹（病史特點(diǎn)）、上級(jí)醫(yī)師查房（病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)）禁止粘貼、雷同，不符合要求，及易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。 五、

7、病程記錄不得每次雷同、粘貼（病情在不斷的演變，治療方案也會(huì)因病情而改變，治療效果也在不斷的轉(zhuǎn)歸，因此病程記錄需按實(shí)際情況記錄，不得為方便存在偷懶的現(xiàn)象存在） 六、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、特殊診療同意書(shū)等電子內(nèi)容必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，不得有空項(xiàng)，空項(xiàng)處僅限于簽字及時(shí)間。,.,12,七、手術(shù)科室、非手術(shù)科室的住院志，因科室不同而存在差異，因此不得套用和隨意思改用模版。 八、診斷需完整、準(zhǔn)確，不得存在漏診、誤診；輔助檢查存在異常的，必須在病程記錄中進(jìn)行詳細(xì)記錄并分析，病情重、危的患者需告知患者家屬或至親，并要求家屬簽名并印，防止病情反復(fù)或其它意外引起糾紛。 九、各科室醫(yī)療方書(shū)必須做到打印及

8、時(shí)，且與電子病歷同步；對(duì)于打印不及時(shí)，視為無(wú)效病歷(注：因主各項(xiàng)簽字必履行不到位、無(wú)真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，如醫(yī)囑醫(yī)護(hù)無(wú)法簽字確認(rèn)核對(duì)，病歷中醫(yī)師不簽名，不能體現(xiàn)核對(duì)審查，患者無(wú)簽名無(wú)法認(rèn)同，很容易引起醫(yī)療糾紛) 十、病人在出院時(shí)必須完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)（包括電子病子、紙質(zhì)），今后將啟動(dòng)鎖定功能。大部分科室及醫(yī)務(wù)人員普遍存在，必須扭轉(zhuǎn)這種局面，防止糾紛的發(fā)生。,.,13,門(mén)診處方的開(kāi)寫(xiě),.,14,嚴(yán)格按照處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方，開(kāi)寫(xiě)處方進(jìn)必須清清劑量、劑型，分組要明用法、用量要標(biāo)清；冠簽要及時(shí)規(guī)范，必藥及審核人簽名后方可發(fā)藥如下圖：,.,15,病區(qū)護(hù)理方面：,1、醫(yī)囑：按“三查十對(duì)”要求堅(jiān)決實(shí)行責(zé)任護(hù)士執(zhí)行并簽名；執(zhí)行長(zhǎng)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要及時(shí)準(zhǔn)確、真實(shí) 2、輸液卡、瓶簽、病床頭卡必須落實(shí)到位；杜決搞形式、走過(guò)場(chǎng)。輸液卡、瓶簽必須要有執(zhí)行人簽名及執(zhí)行時(shí)間。床頭卡、瓶簽卡，必須要有患者身份識(shí)別腕帶，要執(zhí)行到位，只有如此才能真正的落實(shí)“三查十對(duì)” 3、護(hù)理記錄要體現(xiàn)專(zhuān)科特色：書(shū)寫(xiě)規(guī)范、記錄詳細(xì)、語(yǔ)言精練。不行有涂改、錯(cuò)字的現(xiàn)象發(fā)生。,.,16,病人入院的時(shí)間順序,按排床位,住院須知并簽字,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)（首程）,病人入院,復(fù)核執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑,復(fù)核執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑,床頭卡、輸液瓶簽打印,取藥,輸液治療,基本完成,.,17,輸液卡、床頭卡的打印圖解,若打印完部標(biāo)請(qǐng)