新生兒常頻機(jī)械通氣

1、.,1,新生兒常頻機(jī)械通氣,.,2,前 言,新生兒代償能力低,患呼吸系統(tǒng)疾病時易發(fā)生 呼吸衰竭，故NICU中使用呼吸機(jī)的頻率較高 呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多 NICU醫(yī)生應(yīng)熟練、準(zhǔn)確掌握呼吸機(jī)應(yīng)用,.,3,討論內(nèi)容,呼吸機(jī)使用原理 常用的通氣模式 參數(shù)的調(diào)節(jié)原則 臨床應(yīng)用常規(guī),.,4,新生兒基本而常用呼吸機(jī)類型,持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向管道內(nèi)送氣 吸氣相，呼氣閥關(guān)閉，氣體送入肺內(nèi) 過多氣體通過泄壓閥排入大氣 呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣,.,5,新生兒基本而常用呼吸機(jī)類型,持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 預(yù)先調(diào)定的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)

2、在吸氣相時的 最高壓力（即PIP） 當(dāng)壓力超過所調(diào)定壓力時，氣體通過泄壓閥 排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)最高壓力等于 調(diào)定壓力,.,6,新生兒基本而常用呼吸機(jī)類型,持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和呼吸頻率 呼氣時間及吸、呼之比呼吸機(jī)自動計算 并直接顯示,.,7,呼吸機(jī)原理簡易模式圖,吸氣相,呼氣相,.,8,新生兒基本通氣模式,持續(xù)氣道正壓 ( CPAP ) 間歇指令通氣 ( IMV ) 同步間歇指令通氣 ( SIMV ) 輔助-控制通氣 ( A/C ),.,9,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,定義-也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont）

3、 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中 （包括吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源 供給高于大氣壓的氣體壓力 作用-吸氣時氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功 呼氣時可防止病變肺泡萎陷，增加FRC,.,10,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,適應(yīng)癥： 輕型RDS； 頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前一種過渡通氣方式 方 法： 鼻塞CPAP最常用 壓 力： 一般為38cmH2O 注 意： 易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP，可增加氣道阻力和呼吸功 壓力8cmH2O, 降低心輸出量 , 減少潮氣量 氣 CPAP不宜使用純氧作氣源,.,11,間歇指令通氣（IMV）,也稱間歇正壓通氣 ( IPPV ) 以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速

4、和吸氣時間施以正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率 和形式進(jìn)行呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量 正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率,.,12,間歇指令通氣（IMV）,當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV;隨著自主呼吸 出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率 撤機(jī)前使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓 通氣, 以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力, 達(dá)到依靠自主呼吸能保 證氣體交換的目的 由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故 可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍 白質(zhì)軟化等的發(fā)生,.,13,同步間歇指令通氣（

5、SIMV）,是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速 或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械 通氣，即與患兒吸氣同步 無自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣 患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間 內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣 患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率 SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用,.,14,同步間歇指令通氣（SIMV）,.,15,輔助-控制通氣（A/C）,也稱同步間歇正壓通氣 ( SIPPV） 輔助通氣（A）：自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣（C）：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

6、輔助-控制（A/C）：是將A與C 相結(jié)合的通氣模式 有自主呼吸時- 自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機(jī)械通氣 無自主呼吸時- 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,.,16,輔助-控制通氣（A/C）,患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時，由于患兒接受機(jī)械通 氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時 調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸 發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā),.,17,輔助-控制通氣（A/C）,.,18,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,機(jī)械通氣基本目的 保證有效通氣 - 排出CO2 保證有效換氣 - 攝取

7、O2,.,19,CO2的排出,PaCO2與每分肺泡通氣量（MV）成反比 MV=（VT-VD）RR VT : 潮氣量 ；VD: 死腔量（相對不變） RR: 呼吸頻率 - VT（定容呼吸機(jī)）：預(yù)先設(shè)定 - VT （定壓呼吸機(jī)）：PIP-PEEP - RR（任何呼吸機(jī)）：預(yù)先設(shè)定 PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,.,20,O2的攝取,PaO2與 吸入氣氧分?jǐn)?shù)(FiO2)及平均氣道壓力(MAP)正相關(guān) MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺平均壓力 MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15

8、cmH2O,.,21,平均氣道壓力（MAP）,.,22,調(diào)節(jié)MAP注意事項,PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變 PEEP 5-8cmH2O時,再提高PEEP,PaO2升高不明顯 過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹,減少靜脈還流及心搏量 PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長Ti,.,23,機(jī)械通氣指征,目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其參考標(biāo)準(zhǔn)： FiO2=0.6，PaO260-70mmHg伴pH值7.25 嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停 具備上述任意一項者可經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣,.,24,初始參數(shù)調(diào)定,初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異 雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰 口唇、皮膚無發(fā)紺及TcSO290% 動脈

9、血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn),.,25,新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù),*若同時使用降低肺動脈壓力藥物，如西地那非，PIP及RR可低于此值,.,26,適宜動脈血氣及TcSO2,*指若同時使用降低肺動脈壓力藥物，如西地那非，適宜動脈血氣值及TcSO2同一般疾病,.,27,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值,.,28,撤離呼吸機(jī)指征,血氣正常: PIP18 cmH2O; FiO20.4 PEEP=2 cmH2O; RR10bpm 轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO2 0.05-0.1, 1-4小時后血氣正?？沙窓C(jī) 直接撤機(jī): 低體重兒或上機(jī)時間較長者,.,29,西地那非(Sildenafil)治療PPHN,

10、（左旋精氨酸）,（三磷酸鳥苷）,（磷酸二酯酶5）,（鳥苷酸環(huán)化酶）,（環(huán)鳥腺苷）,（磷酸二酯酶5抑制劑）,.,30,西地那非臨床應(yīng)用,.,31,西地那非作為PPHN治療first-line therapy？,目前由于許多新生兒醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能提供 iNO，HFV及 ECMO，鑒于西地那非的藥理學(xué)特點,在明確診斷 PPHN 甚至臨床表現(xiàn)高度懷疑PPHN時，立即應(yīng)用西地那非 作為“first-line therapy”應(yīng)該是有效的。 N. NASSI, M. DANIOTTI, elt. Sildenafil as“first line therapy” in pulmonary persistent hypertension of the newborn? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2010; 23(S3): 104105,.,32,西地那非治療新生兒PPHN,指征：診斷或高度疑似PPHN 劑量：0.3-2mg/Kg.次，個別3mg/Kg.次；Q6h（多數(shù)） Neofas（2006年） 0.3-1mg/Kg.次；Q6h-12h 方法：口服；靜脈（個別） 副作用： 新生兒沒有血壓降低報道，至今有1例關(guān)于早產(chǎn)兒