上呼吸道感染

1、急性上呼吸道感染,目的要求,掌握：上呼吸道感染臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、合理用藥的原則 熟悉：上呼吸道感染常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,定義,定義：是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。 常見病原體為病毒，僅少數(shù)由細菌引起。本病患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)，具有較強的傳染性，有時可引起嚴重的并發(fā)癥。,.,4,病因與誘因,.,5,病因與誘因,發(fā)病機制,當(dāng)機體或呼吸道局部防御功能降低時，原先存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒和細菌迅速繁殖引起本病。年老體弱者和兒童易患本病。,流行病學(xué),本病全年均可發(fā)病，但冬春季好發(fā)。主要通過含有病毒的飛沫傳播，也可通過被污染的手和用具傳播。多為散發(fā)性，在氣候變化時可引起局部或

2、大范圍的流行。由于病毒表面抗原易于發(fā)生變異，產(chǎn)生新的亞型，不同亞型之間無交叉免疫，因此不僅同一個人可在一年內(nèi)多次罹患本病，而且間隔數(shù)年后易于引起較大范圍的流行。,20世紀流行性感冒的三次世界性大流行,1918-1919年：由H1N1亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約5000萬 1957-1958年：由H2N2亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約100萬人 1968-1969年： 由H3N2亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約75萬,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有以下類型,.,10,普通感冒,定義：俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹?/p>

3、毒、柯薩奇病毒引起。,普通感冒,癥狀及特點 起病較急，初期有咽部干癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀；23天后，鼻涕變稠，常伴有咽痛，也可出現(xiàn)流淚、聽力減退、味覺遲鈍、咳嗽、聲音嘶啞和呼吸不暢等。通常無全身癥狀和發(fā)熱，有時可出現(xiàn)低熱、輕度畏寒和頭痛。體檢時可見鼻粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。,流行性感冒,定義：是由流感病毒引起的急性傳染病。 潛伏期：12天，最短僅數(shù)小時，最長3天。 臨床特點：起病急驟，以全身癥狀為主，呼吸道癥狀輕微，個體差異明顯。,流行性感冒,分類 單純型 最常見 肺炎型 常發(fā)生于老年人、2歲以下的兒童或原先有慢性基礎(chǔ)疾病者。 胃腸型 中毒型 少見,流

4、行性感冒,單純型 癥狀通常先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背和四肢酸痛，無力，頭昏，頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。體溫可高達3940，一般持續(xù)23天后漸降。部分患者有噴嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等癥狀。輕癥患者類似于普通感冒，病程僅12天。,流行性感冒,肺炎型 臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、呼吸困難、咯血痰和明顯發(fā)紺，肺部呼吸音減低，可聞及濕羅音哮鳴音。X-線胸片可見兩肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門部較多。上述癥狀常進行性加重，抗感染藥物治療無效。病程常在10天至1個月以上。多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，少數(shù)病例因呼吸和/或循環(huán)衰竭死亡。,流行性感冒,胃腸型 以惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀為

5、主。,流行性感冒,中毒型 肺部體征不明顯，往往高熱不退，神志昏迷。成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。部分患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。,以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染,1.急性病毒性咽炎 臨床主要表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼熱感?？人陨僖姟Ａ鞲胁《竞拖俨《靖腥緯r可有發(fā)熱和乏力、咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫痛；腺病毒感染時常常合并眼結(jié)合膜炎；當(dāng)有吞咽疼痛時，提示鏈球菌感染。,以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染,2. 急性病毒性喉炎 常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。臨床特征為聲音嘶啞、說話困難、咳嗽伴咽喉疼痛及發(fā)熱等。體檢時可見喉部水腫、充血、局部淋巴結(jié)輕度腫大伴觸痛，有時可聞及喘鳴音。,以咽炎為主要

6、表現(xiàn)的上呼吸道感染,3.皰疹性咽峽炎 主要由柯薩奇A引起。臨床主要表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，體檢時可見喉部充血，軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。病程為一周左右。夏季好發(fā)，兒童多見，偶見于成人。,以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染,4.咽結(jié)膜熱 主要由腺病毒和柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚等；體檢時可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。病程為46天。夏季好發(fā)，兒童多見，游泳者中易于傳播。,以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染,5. 細菌性咽-扁桃體炎 主要由溶血性鏈球菌引起，也可由流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等致病菌引起。臨床特點為起病急、咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱（體溫可

7、達39以上）等。體檢時可見咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血、表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部檢查無異常發(fā)現(xiàn)。,實驗室和輔助檢查,1.外周血象 病毒感染時白細胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞比例升高，細菌性感染時出現(xiàn)白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增多和核左移現(xiàn)象。 2.病原學(xué)檢查 一般情況下不做。,診斷,1、臨床診斷 根據(jù)患者的病史、流行情況、鼻部的卡他和炎癥癥狀和體征，結(jié)合外周血象和胸部X線檢查結(jié)果等，可作臨床診斷。 2、病因?qū)W診斷 借助于病毒分離、細菌培養(yǎng)或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法和血凝抑制試驗等，可作病因?qū)W診斷。,鑒別診斷,1.過敏性鼻炎： 起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然

8、發(fā)生，可在12小時內(nèi)恢復(fù)正常; 鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；發(fā)作與氣溫突變或與接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；鼻腔粘膜蒼白、水腫。鼻分泌物涂片可見多量嗜酸性粒細胞。 2.急性傳染?。郝檎睢⒓顾杌屹|(zhì)炎、腦炎等急性傳染病早期常有上呼吸道感染癥狀，易與本病混淆。所以在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)有上呼吸道感染癥狀者應(yīng)密切觀察，進行必要的實驗室檢查。,治療,由于目前尚無特效抗病毒藥物，以對癥處理為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染。,治療, 對癥治療 1、休息 2、解熱鎮(zhèn)痛 對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬 3、抗鼻塞 鹽酸偽麻黃堿 4、抗過敏 馬來酸氯苯那敏、氯

9、雷他定、苯海拉明 5、鎮(zhèn)咳 氫溴酸右美沙芬、噴托維林,治療, 病因治療 1、抗病毒藥物治療 由于目前有濫用抗病毒藥物造成流感病毒耐藥現(xiàn)象，所以如無發(fā)熱，免疫功能正常，發(fā)病超過2 天一般無需應(yīng)用。對于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。利巴韋林和奧司他韋（oseltamivir）有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用，可縮短病程。,治療,2、抗生素治療 普通感冒無需使用抗生素。有白細胞升高、咽部膿苔、咳黃痰等細菌感染證據(jù)，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗選用口服青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物或喹諾酮類藥物。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。,治療, 中醫(yī)治療 根

10、據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，應(yīng)用中藥治療本病有較好的療效。正柴胡飲、小柴胡沖劑、板藍根沖劑等在臨床中應(yīng)用較廣泛。,治療三大誤區(qū),1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產(chǎn)生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會對兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負擔(dān)，甚至引起心力衰竭。 用較溫和的藥很難達到療效了。,2、治必抗菌：諸多發(fā)熱是由病毒引起的，眾所周知抗菌素對病毒無能為力，現(xiàn)在世界上對病毒有明顯效果的藥幾乎沒有。即使是細菌感染也應(yīng)作細菌敏感試驗后才能使用相應(yīng)的抗菌素。但現(xiàn)在諸多醫(yī)生為了某些目的一治就上消炎藥，而且開始就是“菌必治”，“復(fù)達欣”等強力廣譜抗

11、菌素，不但起不到作用，還加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還易引起患者體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強烈的藥，病菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用較溫和的藥很難達到療效了。,3、治必激素：激素的使用有嚴格的適應(yīng)癥和禁忌癥，但有些醫(yī)生為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用，還顯得醫(yī)術(shù)高超，但激素的副作用很多，特別是對兒童，可以引起肥胖（病理性）、骨質(zhì)疏松等，對發(fā)育期兒童來說弊大于利，可以說是得不償失,預(yù)防,重在預(yù)防，隔離傳染源有助于避免傳染。加強鍛煉、增強體質(zhì)、生活飲食規(guī)律、改善營養(yǎng)。避免受涼和過度勞累，有助于降低易感性，是預(yù)防上呼吸道感染最好的方法。年老體弱易感者應(yīng)注意防護，上呼吸道感染流行時應(yīng)戴

12、口罩，避免在人多的公共場合出入。,病例,患者，張某，24歲，女，既往體健 圣旦節(jié)狂歡一夜后出現(xiàn)畏寒、體溫升高可達39，全身不適，腰背和四肢酸痛伴乏力頭痛、食欲不振。 血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，淋巴比例升高 胸部X線檢查未見異常。 診斷？ 治療方法？,病例,患者， 李某，男，16歲，既往體健，愛好游泳 近期游泳后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、畏光流淚 體檢可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。 診斷？,謝謝！,抗生素分類,分類,內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 其他,一.內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 其他內(nèi)酰胺類,1.青霉素類（分五類）,作用于球菌、不耐青霉素酶青霉素 青霉素G、普魯卡因青霉素、苯氧鉀青霉素(青霉

13、素V) G+有效,G-(部分)有效,但耐藥較普遍,1.青霉素類,耐青霉素酶青霉素 苯唑西林(新青) 對產(chǎn)青霉素酶耐藥菌恢復(fù)了抗菌活性 MRSA-耐甲氧西林金葡菌,1.青霉素類,廣譜青霉素(對綠膿桿菌無活性) 氨芐西林、阿莫西林 G+及G- 流感噬血桿菌、部分變形桿菌、大腸桿菌無效,1.青霉素類,對綠膿桿菌具有活性的青霉素 替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 耐藥率高,1.青霉素類,主要作用于G-桿菌的青霉素 替卡西林、美洛西林,2.頭孢菌素類,分四代(代) 抗G+能力逐漸降低,抗G-能力逐漸增強 對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高,第代,僅對G+有效,對G-無效 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶,第代,兼顧

14、G+和G-菌 頭孢克洛、頭孢呋辛,第代,G-有效,G+效弱甚至無效 頭孢他啶、頭孢哌酮(對綠膿桿菌有效) 頭孢曲松(對綠膿桿菌無效),第代頭孢口服抗生素,頭孢泊圬酯,2.頭孢菌素類,隨著頭孢菌素升代，對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增高。但由于代廣泛應(yīng)用出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,致使代頭孢耐藥性增加。,第代,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對G+和G菌均有較強的作用，對酶穩(wěn)定。 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性； 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）,3.其他內(nèi)酰胺

15、類抗生素,頭霉素類：歸于頭孢代 頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑 但對綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA腸球菌耐藥,3.其他內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類 對大多數(shù)內(nèi)酰胺酶和ESBLs高度穩(wěn)定 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南,3.其他內(nèi)酰胺類抗生素,單環(huán)內(nèi)酰胺類 氨曲南：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與青霉素和頭孢無交叉耐藥，僅對G-菌有效，但對不動桿菌及產(chǎn)堿桿菌作用差,3.其他內(nèi)酰胺類抗生素,內(nèi)酰胺酶抑制劑 大多數(shù)耐藥菌株對內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，水解內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，使抗生素失活。內(nèi)酰胺酶抑制劑和酶發(fā)生反應(yīng)使其失活，使細菌恢復(fù)對內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。,3.其他內(nèi)酰胺類抗生素,常用內(nèi)酰胺

16、酶抑制劑 克拉維酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦,3.其他內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢哌酮+舒巴坦 替卡西林+克拉維酸 哌拉西林+他唑巴坦 阿莫西林+克拉維酸,幾種臨床常用的含有酶抑制劑的抗生素,二.氨基糖苷類,對需氧G-桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌十分敏感 綠膿桿菌、不動桿菌有效。,二.氨基糖苷類,氨基糖苷類在堿類環(huán)境中抗菌作用強，偏酸環(huán)境中可抑制其抗菌活性。與內(nèi)酰胺類合用可獲協(xié)同作用，一般不宜予獨用于呼吸道感染的一線治療。,二.氨基糖苷類,慶大霉素 卡那霉素 妥布霉素 奈替米星 依替米星（MRSA有效）,三.大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）,屬較窄譜抗生素：需氧G+球菌和陰性球菌、某些厭氧菌、

17、軍團菌、支原體、衣原體 一般不作為嚴重感染的主要藥物,三.大環(huán)內(nèi)酯類,臨床常用藥物 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 紅霉素衍生物：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麥迪霉素,三.大環(huán)內(nèi)酯類,新大環(huán)內(nèi)酯特點 口服吸收完全 半衰期長 胃腸道反應(yīng)輕 抗菌譜與紅霉素相似，但作用增強,四.喹諾酮類（共四代）,第一代 臨床基本停用 G-有效 吡哌酸,四.喹諾酮類,第二代 對G-菌有效 氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星,四.喹諾酮類,第三代 G-和G+有效 呼吸類抗生素 左氧氟沙星,四.喹諾酮類,第四代 G+社區(qū)感染 莫西沙星（MRSA有效） 與環(huán)丙沙星比：肺炎鏈球菌高4 16倍, 金葡菌高16

18、倍 但對綠膿桿菌很弱,五.其他四環(huán)素類,是一廣譜抗生素，曾經(jīng)有一廣泛應(yīng)用過程，目前耐藥菌株增加。 新一代半合成四環(huán)素口服吸收完全，在痰中濃度高，與天然四環(huán)素呈不完全交叉耐藥，有臨床應(yīng)用價值。,五.其他四環(huán)素類,四環(huán)素、土霉素 強力霉素、美滿霉素 米諾環(huán)素,五.其他林可霉素類,林可霉素、克林霉素 對G+及厭氧菌有效,五.其他萬古霉素,窄譜抗生素，MRSA陽性 對G-無效 耳毒性、腎毒性,五.其他利福平,廣譜抗生素：G-、G+、結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌有效 目前主要用于金葡、MRSA（+）和軍團菌引起的嚴重肺部感染 單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥,五.其他磷霉素,廣譜抗生素，G-、G+作用不強 優(yōu)點：與其他抗生素?zé)o交叉耐藥，可與內(nèi)酰胺類、