腹膜透析充分性的臨床工作指南.ppt

1、腹膜透析充分性國際指南,腹膜透析充分性的國際指南,ISPD GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS ERA-EDTA EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS CSN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

2、S AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS,ISPD,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性的評估 臨床狀況 實驗室檢查結果 殘余腎和腹膜對毒素和水的清除水平,臨床狀況的評估,臨床和實驗室檢查的結果 腹膜和殘余腎的清除能力 水平衡狀態(tài) 食欲和運營狀況 活動力,血色素 對EPO的反應性 電解質及酸堿平衡 鈣磷代謝平衡 血壓的控制,Kt/V,對于小

3、分毒素的清除 總Kt/V應不小于1.7 對于尿量在100ml以上的病人 殘余腎Kt/V + 透析Kt/V應不小于1.7 對于尿量在100ml以下的病人 透析Kt/V應不小于1.7,Kt/V,對于存在殘余腎功能的腹膜透析病人 殘余腎Kt/V與透析Kt/V在其實際意義上并不相同 腹膜透析病人的生存率更多地取決于殘余腎功能的水平,Kt/V,如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的狀況 應施行曾經透析劑量 當考慮增加透析劑量時(包括增加每次透析劑量和增加每日透析次數(shù))應充分考慮 可能帶來的副作用 對病人生活方式的影響 經濟壓力的增加,腹膜平衡試驗,腹膜平衡試驗 PET 在一定程度下可以幫助 確

4、定腹膜透析方式 確定合理的腹膜透析處方 達到Kt/V的靶目標,殘余腎功能,如果腹膜透析病人存在殘余腎功能 對于毒素的清除具有一定的意義 監(jiān)測頻率 12月一次 至少每46月一次 如果在短時間內尿量減少或化驗指標出現(xiàn)明顯變化 及時予以測定,透析的模式,除非在特定的條件下 應予以24小時的持續(xù)治療 特定條件 有明確證據(jù)顯示病人的腹膜轉運功能為高轉運 病人不能耐受24小時的連續(xù)治療,水平衡,應高度重視病人的尿量和超濾量的變化 保證病人處于容量平衡的狀態(tài) 超濾量的不適當設定 可能導致病人殘余腎功能的下降,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE

5、 RECOMMENDATIONS,K/DOQI,腹膜透析溶質清除目標和測定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,存在 殘余腎功能的病人(尿量100 mL/d) 小分子溶質清除量為總Kt/Vurea(腹膜和腎臟)至少達到1.7/week 如果病人有尿量大于100 mL/d，殘余腎容量和溶質的清除，將在達到每周總溶質清除這一目標中發(fā)揮作用,GUIDELINE 2.,存在 殘余腎功能的病人(尿量100 mL/d) 總溶質清除水平(殘余腎和腹膜，即Kt/Vurea) 應在開始腹膜透析后的第一個月內進行，并每4個月進行一次 每2周一次，收集24小時尿量以測定尿量和溶質清除水平,GUIDE

6、LINE 2.,沒有殘余腎功能的病人(尿量100 ) 小分子溶質清除量為腹膜Kt/Vurea至少達到1.7/week 應在開始腹膜透析后的第一個月內進行，并每4個月進行一次,容量的管理,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,容量負荷過重可能導致慢性心力衰竭、左室肥大和高血壓 應重視超濾量、干體重、鈉攝入和其他與容量狀態(tài)相關的臨床狀況 應每月評估病人的腹膜透析液排出量、殘余腎功能水平和血壓情況,GUIDELINE 4.,可以采用如下的方法控制細胞外液和血容量，但不限于這些方法 限制飲食鈉和水的攝入 對于存在殘余腎功能的病人使用利尿劑 合理增加腹膜超濾量和鈉清除,腹膜透析溶質清除目標

7、和測定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,不管透析劑量如何，在除外腎功能衰竭之外的原因后，如果病人臨床狀況不佳，就需要考慮增加透析劑量,導致透析劑量增加的臨床狀況,尿毒癥神經病變 尿毒癥心包炎 不能解釋的惡心或嘔吐 睡眠障礙 不安腿綜合征 瘙癢,不能控制的高磷血癥 容量負荷過重 高鉀血癥 口服碳酸氫鈉不能解除的代謝性酸中毒 貧血,23,GUIDELINE 2.,如果病人的殘余腎功能喪失，應予以24小時的持續(xù)腹膜透析以達到充足的中分子物質的清除,GUIDELINE 2.,腹膜溶質清除能力的測定應在病人臨床狀況穩(wěn)定的情況下進行，且應在腹膜炎被控制1個月以后進行 如出現(xiàn)以下臨床狀況

8、，腹膜尿素清除或殘余腎功能測定應增加頻率 修改腹膜透析處方后 臨床狀況不佳 出現(xiàn)高血壓或容量負荷過重 發(fā)生突發(fā)容量超負荷或其它未能預測的事件,GUIDELINE 2.,計算Kt/Vurea時，使用Watson公式或Hume公式計算V 使用理想體重或標準體重計算V,GUIDELINE 2.,腹膜CCr對預測病人的死亡風險所額外增加的作用有限，因此可以僅僅依靠尿素動力學來判斷透析充分性目標 腹膜肌酐清除率可以用來檢測隨時間肌肉含量的變化,GUIDELINE 2.,在腹膜透析病人每月的評估中，營養(yǎng)狀況應予以評估 血清白蛋白水平應予以檢測，同時在測定24小時中溶質清除水平時，應通過nPNA估計蛋白質攝

9、入量(DPI),腹膜功能和超濾功能測定實驗室方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,總溶質清除能力和腹膜清除水的能力最終受腹膜溶質轉特性的影響 有多種試驗方法可以有效地測定腹膜溶質轉運功能 沒有一種方法在臨床上優(yōu)于另一種方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,開始每日一次的腹膜透析后，應測定腹膜轉運特性的基礎值 應在開始腹膜透析4至8周后測定 腹膜溶質轉運功能的測定應在臨床需要是予以重復 腹膜溶質轉運功能的測定應在病人臨床狀況穩(wěn)定的情況下進行，且應在腹膜炎被控制1個月以后進行,GUIDELINE 3.,根據(jù)臨床狀況重復測定腹膜溶質轉運功能 出現(xiàn)不能解釋的容量

10、負荷過重 長保留時引流量減少 需要使用高滲透析液維持引流量 高血壓不能控制 腹膜溶質清除能力發(fā)生變化 難以解釋的尿毒癥癥狀或體征,腹膜透析處方,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 腹膜透析方式受依從性和生活質量的影響 腹膜透析病人的起居規(guī)律,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 如果病人可以耐受，為了達到小分子溶質的充分清除和降低費用，應首選增加每次交換的腹膜透析液液劑量，其次是增加每日腹膜透析的次數(shù) 首選應增加平臥位交換時的腹膜透析液劑量，也減少腹腔內德壓力,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 超濾取取決于透析方案和腹膜特性 應每月回歸病人的腹膜透析記錄，

11、特別是應關注夜間保留的出液情況,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 重視中分子物質清除 對于殘余腎功能較低的病人，應予以24小時的透析 即使在沒用長保留情況下，小分子物質的清除達到量目標要求,GUIDELINE 4.,容量和血壓的控制 使用盡可能低葡萄糖濃度的腹膜透析液以達到期望的容量狀態(tài) 適當?shù)氖雏}和液體攝入的限制 如果病人存在殘余腎功能，在增加腹膜透析液葡萄糖濃度前，應首先考慮使用利尿劑,GUIDELINE 4.,容量和血壓的控制 注意夜間保留時的腹膜透析液出液量，以保證充足的溶質清除和超濾量 如果病人應經存在高血壓或容量負荷過重，每次日間或夜間交換均不應出現(xiàn)負超,GUIDELINE

12、4.,4.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload, ultrafiltration generally should not be negative (ie, no absorption) for any daytime or nighttime exchanges.,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS,GUIDELINE A,透析充分性評估目標應包含尿素的清除和水的清除,GUIDELINE B-C,這

13、些目標應基于僅僅依靠腹膜透析可達到的目標 即使尿液和經腎臟的尿素清除喪失時 在無尿的病人中，最小的腹膜透析Kt/Vurea目標值為1.7 在無尿的病人中，最小的腹膜透析凈超濾目標值為1.0 L/day 殘余腎功能的存在可以補償腹膜透析不能實現(xiàn)的目標值,GUIDELINE D,如果目標沒有實現(xiàn)，應嚴密觀察病人是否出現(xiàn)容量過重、尿毒癥和營養(yǎng)不良的立場表現(xiàn) 治療方案進行合理修訂,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY 2011,Canadian Society of Nephro

14、logy Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis,殘余腎功能的保護,殘余腎功能的測定 當腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，特別是殘余腎功能快速下降時應每36月測定一次尿量和殘余腎Kt/V(rKt/V) 在其他腹膜透析病人中，當臨床需要是，尿量和rKt/V的測定可以與pKt/V的測定同時進行,殘余腎功能的保護,使用抗高血壓藥物和利尿劑保護殘余腎功能 血壓應控制在130/80 mmHg以下，且不可因此而導致體位性低血壓或容量不足所到時的癥狀和體征,殘余腎功能的保護,使用抗高血壓藥物和利尿劑保護殘余腎功能 在所有腹膜透析病人中，當存在

15、明顯尿量(100 mL daily)時，強烈建議使用血管緊張素酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)，除非存在禁忌癥 在所有腹膜透析病人中，當存在明顯尿量(100 mL daily)時，強烈建議口服大劑量的速尿(直至250mg/day)，且不可因此而導致體位性低血壓或容量不足所到時的癥狀和體征,小分子溶質的清除,開始腹膜透析后46周應進行總Kt/V的測定 當病人的臨床狀況出現(xiàn)不能解釋或超出預期的變化，或出現(xiàn)超濾衰竭時，應充分進行總Kt/V的測定,小分子溶質的清除,對于體重較低或體重較高的病人，當計算Kt/V時，應使用理想體重來計算病人的尿素氮分布容積(V),小分子溶質的清除,

16、對于CAPD的病人，起始處方不應超過4*2-L交換,小分子溶質的清除,如果病人存在尿毒癥癥狀或臨床狀況不佳，如果除透析不充分之外沒有其他的原因，透析劑量(即pKt/V)應予以增加，特別是總Kt/V(即pKt/V與rKt/V之和)小于1.7者 較小劑量或少于4*2 L/day交換可以用于體型較小或殘余腎功能較高的病人，特別是總Kt/V(即pKt/V與rKt/V之和)小于1.7者,小分子溶質的清除,當需要增加溶質清除時，可以采用增加每次存腹劑量或增加交換次數(shù) 需要注意：增加存腹劑量可能輕度增加機械性合并癥的風險 需要注意：每日5次的透析可能增加依從性下降的風險,容量的控制,維持容量和容量負荷增加的診斷 對于所有腹膜透析病人，應定期進行容量控制狀況的臨床評估 使用2.5%或4.25%葡萄糖 的PET應在開始腹膜透析4周后進行 當容量狀況或超濾出現(xiàn)不能解釋或超出預期的變化時，應于重復進行,容量的控制,容量負荷過重的治療 當病人