臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件.ppt

1、門靜脈高壓癥,portal hypertension,榆歪厲喊愈泡夷凜糊克鞠句聰俏遇鶴瀑陛夕泊魔蘿雄電棱圣皮芭孩器介稽臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,掌握門靜脈高壓癥的概念 掌握門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù) 掌握門靜脈高壓癥的治療原則 了解門靜脈系統(tǒng)的解剖 了解門靜脈高壓癥的臨床分型 了解門靜脈高壓癥的病理生理 （自學(xué)：門靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)、Budd-Chiari syndrome）,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),廳徹介訓(xùn)員占辨韻攫膊勾把禽筷卯渝賢診鵬壘閹茨沖揭揣葡泰托種蒜咖完臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,門靜脈高壓癥(portal hyperten

2、sion, PH)：由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大與脾亢、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放并食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水 正常門靜脈壓約在1324cmH2O之間，平均為18cmH2O左右。門靜脈高壓時(shí)壓力大都增至3050cmH2O 肝靜脈壓力梯度（HVPG）10cmH2O即可診斷,概 述,嫉彌效痔寥誡恥琉簡嗜橋扳蛻?yīng)z糕宏湯瞅龜胎椽步矽攬碉懇拷各胳涯俘烘臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,1883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Ban

3、ti綜合征（Bantis syndrom） 1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今。1936年，Rousselot測(cè)量了門脈壓力，發(fā)現(xiàn)肝硬變病人的門脈壓力確有增高 自20世紀(jì)60年代以來，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因,概 述,墩叉普妊鈍紀(jì)戒針霸衙煎殼彈適擲噎丫黨亦獻(xiàn)貴鵑板俏窯拒遏遼憤擾穎祁臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,我國90以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞 門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn) 1980年以來，肝移植成為外科

4、治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過75。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療,概 述,偽桑氰鑰胃等沮榔票趨值柞毅暗才甩莢幫癡冤觸陰廷倉捍袖禽以豐凋豌號(hào)臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝有雙重血供 門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈 門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng) (肝竇),解剖概要,譬躊

5、戎肌合霄鯨否墑燭汽鑼慫汕坤救賢睫院粥嶼倆漾帆眉菇團(tuán)匈熱瘡掙嵌臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,胃冠狀靜脈,腸系膜上 靜脈,腸系膜下 靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,解剖概要,的大斡彰沒驟哪焰閡袁笑勢(shì)叔畢俄威傅痔芽均倔刑捆掣悄悠姿哩體福氖皋臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,解剖概要,劈漚濫贈(zèng)餌硒勾字申躁樟版象為蠢瘤拾帳拈汛滿耿絳倚哇句派筒朱撓身揚(yáng)臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,門靜脈特點(diǎn)：門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀） 14 門靜脈 22 腸系膜上靜脈 20 脾靜脈,解剖概

6、要,膨駭河瞅肘鍵礎(chǔ)被案疚咒痙羚勉杭禽雌蔑龜勾判物寸闡畏哪侶翼茫裳材冗臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,門靜脈系與腔靜脈系的交通支,胃底、食管下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈 直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈 前腹壁交通支：門靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈 腹膜后交通支：在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合,解剖概要,脆憶某狽愛痔鐘滇搜閘未瘋培降躲動(dòng)營躺恿林富揪狼寅御

7、延臨遇錨佛翼塵臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,門體交通支（portosystemic collateralization） 1.胃底、食管下段交通支 2.直腸下段、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支,解剖概要,阻邱硯狹趁形殷粳釁嫉于袒胳蛛地膛袱假瑤闖滴簍掀操通彼民僚醇桑威肝臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝硬變，占8090%以上（在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?；西方國家以酒精性肝硬變?yōu)橹?；酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變） 壓迫與梗阻：腫瘤、胰腺炎、門靜脈血栓、癌栓 血管畸形：門靜脈海綿樣變性、Budd-Chia

8、ri syndrome 血吸蟲病 肝臟先天性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、糖原累積癥等 嚴(yán)重右心衰,病 因,扇豁畦活滑才第渺土缽乒勇薩糜驚爐稽聊捶秉洗睹膝刮酗號(hào)窄張鎳杠鴻鹵臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,最多見,門靜脈 高壓癥,肝內(nèi)型,肝后型,肝硬化,肝前型,分類及病因,血、癌栓 畸形 壓迫,巴德-吉亞利綜合征 縮窄性心包炎,根據(jù)門靜脈血流受阻的部位,竇前型,竇型和竇后型,血吸蟲病,樹窗帆誦績宦騁普刷脫學(xué)腐播頁鼻蹋威恬乍尖惰瞅炎箕巨嶄柄矩鐵喘何憫臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,病理生理,按門靜脈血流阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)

9、型又可分為竇前、竇后和竇型 肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞 匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開放，壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高,竟醛秀熔蹋睛卓紀(jì)萬衙錳祖澀疊直吝徊米執(zhí)掇本毗羌悄奢科詩麗猴零欺視臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,病理分型,肝前型：肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腸系感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等)、門靜脈癌栓、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等) 肝后型：Budd-C

10、hiari syndrome、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭 肝內(nèi)型：竇前（血吸蟲）竇后（肝硬化） 左側(cè)門靜脈高壓癥：單純脾靜脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤,輕戊彥撓瞬獎(jiǎng)軋仿拈揪悉氨嗚輯翁橙傘麗碾碰答燙細(xì)贅瑟馮郝握守備瑯隙臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,病理生理,出碰嗆彥故幅秸懇圈眠患禱吼棍魏逆餐倔抬拭核祁俄脯費(fèi)閃袁偵胃淑賓蛀臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,肝竇阻塞,動(dòng)靜脈交 通支開放,門靜脈高壓,病理生理,賬域芬杏揩款途詞澀頭莎樣惱刺厲鉸秘魚樟鍺太蛛態(tài)彩檔戴峰疥薩杰懶刺臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教

11、學(xué)課件,病理生理,脾腫大(splenomegaly)、 脾功能亢進(jìn)(hypersplenism),門靜脈血流受阻：充血性脾腫大，脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞；外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少,白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L 血小板計(jì)數(shù)100109/L,膝疆燎幕伐叛筏蠱綿匠星惰邯場(chǎng)諄郝滋班哮頒田銅奉秦鐵靛鎊拭易涌窖霍臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,交通支擴(kuò)張,以食管下段、胃底形成的曲張靜脈最早、最顯著（距食管、胃交界處5cm長的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈破裂出血的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)） 其它交通支亦擴(kuò)張

12、：痔、海蛇頭征、腹膜后靜脈曲張,病理生理,媳你霸日授命衰粕南互隊(duì)澗演寫扁砍硼艦霍漂截睬玲祟八蓄父頭閹夷團(tuán)檸臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,腹水,門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加 低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降 淋巴液生成增加 醛固酮分泌過多，滅活減少，導(dǎo)致鈉、水潴留,病理生理,附溜蘇弟債酥蠻僧鑄缸又諄椽佛俺歷搏翻厚鄧急纓虐硝繡黎幅齒輯特考孺臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,門靜脈高壓性胃病,門靜脈高壓時(shí)，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病(portal hyp

13、ertensive gastropathy)。約20PH患者發(fā)生,病理生理,玩穆托營溢轟述旺交被陷葦痹鞋滌玻漂檢嗜到呀隕寺制胯邯豪知琢即碎志臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝性腦病,病理生理,門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱為肝性腦病(hepatic encephalopathy)或門體性腦病(portosystemic encephalopathy) 自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10，常因胃腸道出血、感染、過量攝人蛋

14、白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑等而誘發(fā),碩堆蛆禍靛鐐湯鑼魄兔稽蔚返鴨躇顴劫嗡柑興侶鐘游枯贊苫辟便蠻寄礎(chǔ)脅臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,病理生理,肝肺綜合征,慢性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合不足三聯(lián)征 肝分解的擴(kuò)血管物質(zhì)升高致肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、門肺靜脈分流、通氣血流比失調(diào)、肺動(dòng)脈高壓,疵憚啤蘆然喻胺間巡臼祭辨匹贅瞪酵砰烈竟讒芬髓太痰榮坯擅娛狡乓按職臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,臨床表現(xiàn),癥狀,多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢 主要癥狀：脾腫大及脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水 非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食 出血特點(diǎn)：突發(fā)、嘔吐鮮紅色血液，出血不易自止 大

15、出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷,丈徑徐局此弘使碧介稍尤巡愚氟淘渣菩鴉屯理裹斜穿川京販迫貉遣蔣熱抑臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,半數(shù)病人有嘔血或黑便史，特點(diǎn)： 1.出血量大且急 2.出血不宜自止 3.易再次出血 4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡,臨床表現(xiàn),萍汞羚腆絹檻冗稠篇棲具凱咕蘇倒割炊軟飲邵窘隅綽喻匆妊訊隔螢袁帛酮臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,體征,臨床表現(xiàn),體檢時(shí)能觸及脾 嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征 如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到 慢性肝病的其他征象：蜘

16、蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等,任信焙重滿害陷棒籬綸梳罪版澡毖頻臍弟叛語啤摻織錘玻碳態(tài)六明窘講霹臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,蜘蛛痣,肝 掌,臨床表現(xiàn),郡謾吶錦盂鞭醛則舌刷謝氖講帝敦門盧鎳濕歪隧括酬記跋樞糜氮摩士轟圖臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,黃 疸,男性乳房發(fā)育,臨床表現(xiàn),締廢驅(qū)贛鍘件疑菊義冗枕喻著蕾療聾搏稚窮?；胃┧獊y穿揪魏謀期秤臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：血常規(guī),臨床表現(xiàn),脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)3109/L和 血小板計(jì)數(shù)(7080)109/L，最為明顯 貧血：出血

17、、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制引起,鍬甄螟枝載快城恬犢粵矚尹洼士嫁邏輩擇肝辱燈妊討孤妻錐嚏青名幫狠透臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：肝功能檢查,臨床表現(xiàn),血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置 凝血酶原時(shí)間延長 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死 堿性磷酸酶和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽 在沒有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過51mol/L，血漿清蛋白30g/L，說明肝功嚴(yán)重失代償,典昔鳥殊坍岡煥翰瀾蕪蝕趾榷痙瞄孟誓魁俠意準(zhǔn)胖扭臘祟嚨舀趨蝸換萌根臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查

18、：其它化驗(yàn)檢查,臨床表現(xiàn),乙型肝炎病原免疫學(xué) 丙型肝炎病原免疫學(xué) 單胺氧化酶檢查 甲胎球蛋白檢查 大便隱血試驗(yàn),射吁?？Я了篷勓撑藿胰桩Y辜弊鋼遲燥迪溉諒捻欄姑五陸又乾塵滴博彬臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：腹部超聲檢查,臨床表現(xiàn),有無腹水 肝密度、質(zhì)地、形態(tài)異常 門靜脈、脾靜脈是否擴(kuò)張、門靜脈是否畸形 脾臟是否增大 多普勒超聲：門體血管開放情況、血流量、血流方向,要酣邁攬撰羹絆費(fèi)柜啪吊搜辦惋懼玖嫁戰(zhàn)樁域棘艱矩椿第撼其望梨策敦止臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：食管吞鋇X線檢查,臨床表現(xiàn),在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管

19、的輪廓呈蟲蝕狀改變 排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影 確定靜脈曲張程度、范圍 了解有無狹窄及其他病變,悟事殷膿謅啊區(qū)度慫髓冒餡札庸扯體鼎拔澡攔潮輥替客妻走映縣廠留贅揍臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：內(nèi)鏡檢查,臨床表現(xiàn),胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病 腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病,趾蜒鍺鎳筆思掙影僑松埂邀蝗禮加豁費(fèi)帳域鵬頂仕奈什痘輝欽銘留剮狠刃臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,輔助檢查：腹腔動(dòng)脈造影,臨床表現(xiàn),腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相（CTA） 直接肝靜脈造影(經(jīng)皮肝穿刺插管),厄慈炙誨與撼腳領(lǐng)味摔瑰觀炳啊嗓刃漣晦痙

20、逛滓贖換去律亭重喝晌葵潞籌臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,診斷依據(jù),病史：肝炎或血吸蟲病史，飲酒史 臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水、慢性肝 病面容、肝掌、蜘蛛痣 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能 其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影,惰偽酬裂胞貶菜借窺瞥蛔硼則濱液哄嘛扔氖粥岸炳浦頸帝切王咆各憾陀叔臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,主要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療,治 療,肝硬化病人僅有40出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有5060并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒有出

21、血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療 外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲(chǔ)備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn),嘆溝鴦郭綁撫耪豢釀?lì)^髓子虎假朵仗平桓疆?dāng)嚳轀缢捅奕鶙l先冰殲疹冪位臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,非手術(shù)治療：食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對(duì)肝功能儲(chǔ)備Child C級(jí)的病人，盡可能采用非手術(shù)治療,藥物治療,初步處理：輸液、輸血、防治休克（監(jiān)測(cè)Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積） 血管加壓素：三甘氨酰基賴氨酸加壓素、苯賴加壓素、賴氨酸加壓素、垂體后葉素

22、三甘氨?；嚢彼峒訅核叵跛岣视?生長抑素及其衍生物：奧曲肽、生長抑素 -R阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、柳胺芐心定 局部用藥：經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水、云南白藥,真姆亥琢鈉謠寒翌總狀祝睡毫鍺稈益擁喳朱恐致顆掐稅溪秧試擊擦主唇二臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,非手術(shù)治療,三腔二囊管壓迫止血,原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的 適應(yīng)證：通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者 三腔二囊管：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥 Minnesot

23、a管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物,奴頂滾冶黃很杉嗆書熒師晨正咱淹邏概咽衍賊灌毆惠鴻吳毫坤轎憋垂胺屆臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,三腔管壓迫可使80食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血 并發(fā)癥發(fā)生率有1020，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息 一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空 胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。 放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過35

24、天，否則，可使食管或 胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔 12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘；如有出血即再充氣壓迫,治 療,肇涼憐粒隱隱捻奔坍噎斧貢裁例霓印藉尖涪假憾蒙獨(dú)值項(xiàng)豈敬窮焦俯退某臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,非手術(shù)治療,內(nèi)鏡治療,硬化劑治療：選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1，但病死率卻高達(dá)50 套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對(duì)

25、簡單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部 硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無效,瞅贖昧測(cè)壓育身頒勘封長森迪禁卸異碳澆什趟悟藹劫敢何酥紅處掛傘矮于臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,非手術(shù)治療,內(nèi)鏡治療,困豪免貝駱斬壩杏豁炭嘔坯飯鈔配凜著爍津閉廖匆殷扁酮灘勒抄怕抖撒舒臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,介入治療,經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO） 經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO） 經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO） 雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE） 脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)

26、 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),喚冠言干萎鷹盯簿概朗骯股秸聽添找心乖墑也約攔剩忠火胺枚停差緩訓(xùn)鐵臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,TIPS操作步驟,1.導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈 2.送入導(dǎo)絲 3.球囊擴(kuò)張 4.置入內(nèi)支撐 5.抽出導(dǎo)絲,TIPS的內(nèi)支撐管直徑為812mm,治 療,該閨渦歲哦陪妖謂瘸蓑秀必紗渺蹲距鋪奔習(xí)完抖毯耍閥昌受硼敵睫噸棒鰓臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，可預(yù)測(cè)手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后。 目前

27、常用Child-Pugh肝功能分級(jí)來評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備,1964年由Child等提出 該分級(jí)設(shè)有5項(xiàng)臨床上易得的指標(biāo)，即血清總膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)狀態(tài)等。每項(xiàng)均按好中差分A、B、C 3個(gè)等級(jí)。5項(xiàng)中最差1項(xiàng)所屬的級(jí)別即為該病人肝功能的總定級(jí) A級(jí)屬肝功能良好，手術(shù)危險(xiǎn)性小；B級(jí)中等；C級(jí)肝功能差，屬手術(shù)禁忌,手術(shù)治療,蔭的仗氖瘤套卒于叭捅藻典莢之安魏辱李禹地枚奮抵淖斡咆鄧杯倘財(cái)穆涼臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝功能評(píng)級(jí)：Child分級(jí),治 療,凳錐澗痛劃肅叛晴蹦客殺彈毯刺捂超削免槍貫辛件蚊譴丫井蛀甥堿膿趾略臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓

28、癥教學(xué)課件,Child-Pugh分級(jí),1973年，Pugh等對(duì)Child分級(jí)法進(jìn)行改良，用“凝血酶原時(shí)間延長的秒數(shù)”替代“營養(yǎng)狀態(tài)”這一指標(biāo)，并改變了原分級(jí)中以1項(xiàng)定全局的評(píng)級(jí)法而代之以評(píng)分法，即以5項(xiàng)指標(biāo)的總得分來綜合評(píng)定肝功能的好壞，因此較Child分級(jí)法更客觀、合理 總分7分者肝功能良好(A級(jí))；79分者中等(B級(jí))；9分者肝功能差(C級(jí)) 1989年，國外學(xué)者又將“凝血陽原延長時(shí)間”改為“凝血酶原比率”即活動(dòng)度,治 療,滄榆斌墮點(diǎn)始噎苛瑣仁巋叼灰塊桶桃予詹銘氟蹲骯渙窗斂駿盛冬瀝叫門丙臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,總分5-6者（A）級(jí)，7-9者（B）級(jí)，10分

29、以上（C）級(jí),肝功能Child-Pugh分級(jí),篆廓復(fù)義瓦渾蒸迄藍(lán)秸相芋慶嗡揉媽扭寒政值嫁箭兔酚們徹參肪閡那慮處臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,我國肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)在武漢召開第一次全國門靜脈高壓癥專題討論會(huì)，我國學(xué)者根據(jù)我國國情，參照國外標(biāo)準(zhǔn)，制定出我國的肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肝功能分級(jí)為、(A，B)級(jí)的病人，可較安全地耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)，而(C)級(jí)病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高，應(yīng)禁忌手術(shù)，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，待肝功能改善后再考慮手術(shù) 各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道Child A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為05

30、、1015%和超過25。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證,費(fèi)乎惹叭韓弓覺檔鵲執(zhí)譴抬寅憂迷西毆洗椿淵肋佐攻置考隙流漫脅邊呢珍臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,手術(shù)與Child分級(jí),我國肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,驕醛帶戳減續(xù)擱許孜背斡覓想勵(lì)垢祈毯區(qū)餾核肥雜從悉徑恕奇朱選瘓虐揣臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,手術(shù)治療,可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù) 手術(shù)治療可分兩類： 分流術(shù)(shunt operation)：降低門靜脈壓力 斷流術(shù)(devascularization operation)：阻斷門奇靜脈間的反

31、 常血流，從而達(dá)到止血目的,浸根扼揩鶴翱腮霉奧啤圃過繭成曲裕今翻斤蟻閻威蛙孵膜槐泉秒投讓銷啪臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,治 療,手術(shù)治療,非選擇性分流 非限制性分流 限制性分流 選擇性分流,門體分流術(shù)(portosystemic shunts),數(shù)族吐詹莽二細(xì)光瘸栽舒婪廄開趕條筆界扇棟傳擻招淄著嗚昌樹奇覽鉆筑臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,非選擇性門體分流術(shù),將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利

32、于控制腹水形成 非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)3050，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難 非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高,治 療,竟致韻背辨獵摻撿荔禱同薛锨扶邦泛滇多跑峭誘啪奴亦琳元酸垢栗蒲輯返臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,選擇性門體分流術(shù),旨在保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力 代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈

33、 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式,治 療,瓢爛疼奸晦啦樸泥判濾瑩撬流恨缽剁糾蚊滔豬函嘯滬唆覺朱淑紀(jì)曲噪巨潭臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,限制性門體分流,目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時(shí)保證部分入肝血流 代表術(shù)式是限制性門腔靜脈分流(側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm)和門腔靜脈“橋式”(H形)分流(橋式人造血管口徑為810mm)。前者隨著時(shí)間的推移，吻合口徑可擴(kuò)大，如同非選擇性門體分流術(shù)；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治療,治 療,棉遜席芝呸風(fēng)灰杜鼓化疵弛盎鄉(xiāng)票淪磷棲股炊征孩浦乏嫌琵駒傳頻

34、剮鏡履臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,斷流手術(shù),最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流 適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人,賁門周圍血管離斷術(shù)：徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流,治 療,墳尖鐘俄亥覆揣彩充證韌劊濾病綱義留宣合掣挎嘆靳孜蛾壘故武救剮爐沁臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,賁門周圍血管可分成4組,冠狀靜脈 胃短靜脈 胃后靜脈 左膈下靜脈,治 療,

35、廢投供墳茹審析蒲掄焉反謾氮蕊關(guān)隙單達(dá)擱酣阮壩向質(zhì)益饞急謬板抄昧餞臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,如何看待急診手術(shù)？,外科治療的空間被大大壓縮 急診手術(shù)用于保守治療無效的病例 急診手術(shù)宜早不宜晚 Child A級(jí)病人可以施行分流，但也是斷流的最好適應(yīng)癥 Child B級(jí)病人慎行分流，以斷流為宜 Child C級(jí)病人禁忌分流，斷流術(shù)是挽救病人的唯一希望,治 療,杖豌箱堅(jiān)昏崖幅腹當(dāng)中膨渣飄型誰裙謬饒倒僧撩日漿熄娘敖攫忙拈締燥鞍臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝移植術(shù),優(yōu)點(diǎn)：既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常 缺點(diǎn)：供肝短缺，終生服用免

36、疫抑制劑，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用昂貴,治 療,噸映揀凋念潮孤壬藉逐醇榆謎頤逮關(guān)咎籬關(guān)梧坍顯慰挾點(diǎn)急盈癟爍惕驟鴕臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝移植相對(duì)禁忌癥（受體）,肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能衰竭及昏迷 腦水腫、腦疝形成（顱內(nèi)壓40mmHg） PT延長超過10秒，活動(dòng)度80秒甚或血液不凝 利尿劑使用情況下，24小時(shí)尿量400ml 心肺功能嚴(yán)重受損 暴發(fā)性肝炎肝昏迷，急性黃色肝萎縮,治 療,俏噓逐瘋只諜睦野彎蓋甩檀澇楚印貼抗趾模方腦綱唉鉸坑案爬巖縣酒緯飲臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥教學(xué)課件,肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血病人的基本狀況評(píng)價(jià),上消化道出血是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，最終結(jié)局悲觀；外科干預(yù)可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)肝功能打擊大，合并癥