肩袖損傷的康復(fù)ppt課件

1、.,1,楊晨,肩袖損傷的康復(fù),.,2,肩袖損傷,肩袖肌腱是由岡上肌，岡下肌，小圓肌，肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。 肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變。,.,3,.,4,.,5,肩袖的主要功能,維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 肩袖的被動(dòng)張力對(duì)盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生壓應(yīng)力，因凹面壓縮機(jī)制而提供穩(wěn)定；同時(shí)運(yùn)動(dòng)中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對(duì)恒定。 肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng)力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱，韌帶和滑囊發(fā)生細(xì)微損傷和

2、勞損。,.,6,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)員如投擲,劃船，舉重，橄欖球。足球等，近年研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見(jiàn)于60歲以上的老年人，提拉重物，摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因。 肩袖損傷發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%41%。有專家指出肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)重要原因。由于過(guò)去認(rèn)識(shí)不足，加之缺乏有效的診療手段，常將其籠統(tǒng)地診斷為肩周炎，治療效果欠佳。,.,7,主要臨床表現(xiàn),外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性及累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。 疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，持續(xù)性。慢性期持

3、續(xù)性鈍痛，肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使癥狀加重?？上蛏媳刍蝾i部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋或外旋時(shí)加重。最典型的疼痛是“過(guò)項(xiàng)位”活動(dòng)疼痛。夜間疼痛最明顯，常常痛醒，患者很難患側(cè)臥位。 功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45，但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。,.,8,肌肉萎縮：病史3周以上患者，肩周肌肉有不同程度萎縮，三角肌，岡上肌，岡下肌常見(jiàn)。 關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有不同程度受限，以外展，外旋及上舉受限較明顯。,.,9,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰，喙突，以及由喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖之間有滑囊，喙肩弓與肱骨

4、頭之間組成肩峰下間隙。 肩峰下間隙有岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌長(zhǎng)頭腱，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,.,10,.,11,肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見(jiàn)類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂 岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點(diǎn)。岡上肌肌腱穿過(guò)肩峰下間隙，肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，很容易受到擠壓，摩擦而損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥甚至斷裂。其余的岡下肌，肩胛下肌，小圓肌也可同時(shí)受到損傷，只不過(guò)以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩胛下肌，岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，當(dāng)岡上肌損傷時(shí)會(huì)向前影響肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)

5、為岡上肌腱斷裂同時(shí)伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,.,12,.,13,肩袖損傷原因,當(dāng)外傷，骨刺增生導(dǎo)致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時(shí)，肌腱會(huì)發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，肩峰和肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，力弱及活動(dòng)受限。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。,.,14,損傷機(jī)制,原發(fā)性撞擊：肩部前屈，外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌長(zhǎng)頭病變，引起肩痛。 繼發(fā)性撞擊：隨著年齡增加，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄肱骨頭反復(fù)與肩

6、峰前緣撞擊。 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過(guò)度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊，尤其常見(jiàn)有從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。,.,15,肩袖損傷的診斷,病史：許多患者有肩部過(guò)度活動(dòng)的病史，部分患者有肩部外傷史 癥狀：1.肩外側(cè)疼痛較甚，前屈外展時(shí)加劇，“過(guò)項(xiàng)位”活動(dòng)疼痛，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能像患側(cè)臥。 2.肱骨大結(jié)節(jié)部，肩峰下有明顯壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。 3.主動(dòng)活動(dòng)受限，但被動(dòng)活動(dòng)不受限。 4.部分患者感覺(jué)力弱。,.,16,常用臨床試驗(yàn),外展檢查 落臂試驗(yàn) 被動(dòng)抬高患臂至90120范圍，撤除支撐，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。 該試驗(yàn)

7、隊(duì)診斷岡上肌損傷具有高度特異性，但陽(yáng)性率不高，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。,.,17,.,18,空罐試驗(yàn),肩外展90，然后內(nèi)旋并向前30，肩內(nèi)旋，前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力，患者感覺(jué)疼痛，無(wú)力為陽(yáng)性。 陽(yáng)性者提示岡上肌腱病變，肩撞擊綜合癥。,.,19,.,20,外旋肌力檢查,墜落實(shí)驗(yàn) 患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90，屈肘90，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。 陽(yáng)性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,.,21,.,22,外旋減弱征,患者肘關(guān)節(jié)屈曲90，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展

8、20。檢查者一首固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)到最大程度，然后放松，囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減小者為陽(yáng)性。 陽(yáng)性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,.,23,.,24,內(nèi)旋肌力檢查,抬離試驗(yàn) 患者將手置于下背部，掌心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者不能完成動(dòng)作。 陽(yáng)性者提示肩胛下肌損傷。,.,25,.,26,拿破侖試驗(yàn),患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90，注意肘關(guān)節(jié)不能貼近身體。檢查者將患者手向前拉，囑患者抗組里做壓腹部的動(dòng)作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r(shí)不能保持手壓腹部的力量或肩后伸則為陽(yáng)性。 陽(yáng)性者同樣提示肩胛下肌損傷,.,27,.,28,肩峰下撞擊實(shí)驗(yàn),Neer征

9、 檢查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈過(guò)項(xiàng)。如果誘發(fā)出疼痛則為陽(yáng)性。 機(jī)理是認(rèn)為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”和“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。陽(yáng)性提示撞擊綜合癥，肩袖斷裂或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變。,.,29,.,30,Hawkins試驗(yàn),檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂保持水平。檢查者用力使患者前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。 機(jī)理是認(rèn)為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰，喙突，喙肩韌帶形成的“喙肩弓” 陽(yáng)性者，肩前部疼痛提示撞擊綜合癥，肩后部痛提示關(guān)節(jié)囊后部緊張。內(nèi)旋使二頭肌腱到達(dá)喙肩弓

10、內(nèi)側(cè)，因此該檢查基本可以排除二頭肌健與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。,.,31,.,32,疼痛弧,肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，正常者無(wú)疼痛。如果肩外展60120范圍內(nèi)，出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛，超過(guò)120則疼痛消失；或上臂從上舉位原路放下時(shí)又在12060之間出現(xiàn)疼痛時(shí)即為陽(yáng)性。 機(jī)理是肩外展60120時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 陽(yáng)性者提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。,.,33,.,34,體格檢查,體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗(yàn)，疼痛弧征陽(yáng)性，撞擊實(shí)驗(yàn)及盂肱關(guān)節(jié)摩擦音其中一項(xiàng)或以上的陽(yáng)性體征的課診斷為肩袖損傷。 另外岡上肌無(wú)力（肩外展上抬），肩外旋肌無(wú)力，內(nèi)/外旋撞擊陽(yáng)性

11、，對(duì)于肩袖損傷診斷也有特殊意義。,.,35,其他檢查,X線 MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影響學(xué)方法 超聲,.,36,其他檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查 肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑珍為肩袖損傷，盂唇病變，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)撕裂病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱撕裂，同時(shí)可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在鏡內(nèi)觀察的同時(shí)做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉，牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,.,37,鑒別診斷,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛，壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，只要表現(xiàn)為，后伸時(shí)疼痛較甚。而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點(diǎn)再上舉外旋時(shí)。,.,38,鑒別

12、診斷,肩周炎 凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。好發(fā)于40歲以上人群，女性多于男性（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙逐步加劇，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)差，肩周壓痛點(diǎn)廣泛。而肩袖損傷一般被動(dòng)活動(dòng)可，壓痛點(diǎn)僅限于岡上及岡下肌止點(diǎn)且外旋大多正常。,.,39,鑒別診斷,肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛，壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時(shí)可引起肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展外旋等動(dòng)作。肩峰下滑囊炎主要是肩外側(cè)痛，而肩袖損傷疼痛主要在肩前部。,.,40,肩袖撕裂病例分型,部分撕裂 關(guān)節(jié)側(cè)型 滑囊側(cè)型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1cm 中度撕裂

13、1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂為5cm或以上,.,41,康復(fù)治療,手術(shù)治療和保守治療的選擇 1.年齡 2.撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早進(jìn)行肩袖修復(fù) 3.50歲以上因肩袖損傷至慢性肩痛的患者，保守治療無(wú)效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補(bǔ)術(shù)。 4.治療方法選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時(shí)間。肩袖挫傷，部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔训募毙云谝话悴捎梅鞘中g(shù)療法。,.,42,保守治療,小到中度撕裂，部分撕裂，病程較短(3個(gè)月內(nèi))，neer期（出血水腫期），年齡較大對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。 患肩制動(dòng)休息，功能為固定 物理治療：超聲治療，每次10分鐘，連續(xù)模式，強(qiáng)度0.5-1.2w/cm2

14、，每天一次，15次一療程 冰敷 疼痛，腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練 口服非甾體抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎消腫及止痛；冷敷傷處，退熱鎮(zhèn)痛及消腫,.,43,關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 肌肉力量練習(xí)，肌肉耐力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和本體感覺(jué)訓(xùn)練 重點(diǎn)練習(xí)三組肌肉 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌,.,44,手術(shù)治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,.,45,術(shù)后康復(fù)治療,限制階段：0-3周 4-7周 7-13周

15、 發(fā)展階段：14-19周 過(guò)渡階段：20-24周 重返訓(xùn)練,.,46,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后第一階段：0-3周 最大限度的保護(hù) 目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位 減輕疼痛炎癥反應(yīng) 逐漸肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到外旋45內(nèi)旋45，前屈120 改善肩胛及遠(yuǎn)端肌力及活動(dòng)度 獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃,.,47,術(shù)后康復(fù)治療,第一周 住院（大約術(shù)后1-2天） 第一天 1.開(kāi)始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動(dòng)活動(dòng)都訓(xùn)練 2.冰敷減輕腫脹和炎癥 3.觀察手的腫脹情況 4.知道病人正確使用支具荷外展架等,.,48,治療措施 懸吊制動(dòng) 患者教育：睡姿，動(dòng)作矯正 冷療：每次10-20分鐘，一天多次 鐘擺訓(xùn)練 遠(yuǎn)端肢體的主動(dòng)活動(dòng)：肘，前臂，腕手 肩鎖關(guān)節(jié)和

16、胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)，上肢等長(zhǎng)收縮練習(xí)等,.,49,被動(dòng)活動(dòng)度和自主被動(dòng)練習(xí) 1.治療師進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：外展，前屈90 2.仰臥位由對(duì)側(cè)肢體協(xié)助主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈 3.仰臥位體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)外旋 短力臂下的三角肌等長(zhǎng)訓(xùn)練（亞極量）,.,50,注意事項(xiàng)：訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?dòng) 禁止主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，術(shù)后3-4周內(nèi)不要主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 避免在等長(zhǎng)訓(xùn)練及活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對(duì)側(cè)，避免肩后伸和內(nèi)旋 避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動(dòng)范圍 冰敷,.,51,術(shù)后第二階段：4-7周 中度保護(hù) 目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位 減少疼痛/炎性反應(yīng) 使前屈，外旋的活動(dòng)范圍達(dá)到全范圍 改善肩胛周

17、圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制 減小肩袖抑制,.,52,治療措施 繼續(xù)第一階段練習(xí)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，開(kāi)始力量訓(xùn)練 解除懸吊制動(dòng)，不要上舉重物 主動(dòng)輔助活動(dòng)范圍練習(xí)在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈，外展，不負(fù)重內(nèi)外旋，開(kāi)始手臂過(guò)頂訓(xùn)練，以上訓(xùn)練最好在鏡子前進(jìn)行 a.仰臥位體操幫前屈，內(nèi)外旋訓(xùn)練 b.前去活動(dòng)范圍正常后，開(kāi)始拉力器訓(xùn)練 c.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),.,53,等長(zhǎng)收縮練習(xí)：中立位的內(nèi)外旋 中立位長(zhǎng)力臂的三角肌等長(zhǎng)收縮 等張收縮練習(xí) 活動(dòng)范圍90后開(kāi)始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí) 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練,.,54,注意事項(xiàng)： 避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛 避免主動(dòng)抬起高手臂 不能進(jìn)行檢修最大范圍活動(dòng) 避免超

18、出活動(dòng)范圍限制,.,55,術(shù)后第三階段：7-13周 早期功能和肌力增強(qiáng) 目標(biāo)：消除/減輕疼痛和炎性反應(yīng) 重獲全面的被動(dòng)活動(dòng)范圍 提高力量和柔韌性 繼續(xù)力量訓(xùn)練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌 恢復(fù)抬高90以下的肩肱節(jié)律 逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強(qiáng)度日常生活活動(dòng),.,56,康復(fù)措施 1.體操幫練習(xí)：內(nèi)外旋，前屈 2.，級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移 3.自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊 4.防止過(guò)頭活動(dòng) 5.肩帶等張肌力訓(xùn)練 6.仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈訓(xùn)練 7.肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí) 8.閉鏈控制能力訓(xùn)練,.,57,注意事項(xiàng) 監(jiān)控活動(dòng)水平 限制過(guò)頭活動(dòng) 在活動(dòng)及練習(xí)時(shí)避免聳肩 患者避免猛烈運(yùn)動(dòng)及提重物,.,58,術(shù)后第四階段：14-19周 后期肌力強(qiáng)化 目標(biāo)：使肌力與柔韌性達(dá)到正常水平 改善神經(jīng)肌肉控制 是全范圍的肩肱節(jié)律正常,.,59,治療措施 1.繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌等張肌力練習(xí)，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌訓(xùn)練 2.關(guān)節(jié)囊松動(dòng)技術(shù) 3.水平面以下的往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí),.,60,術(shù)后第五階段：20-24周 重返運(yùn)動(dòng) 目標(biāo)：最大限度提高柔韌性，力量，神經(jīng)肌肉控制，以適應(yīng)重返工作要求 提高雙上肢協(xié)調(diào)能力