乙肝檢驗(yàn)123賈鐵文.ppt

1、乙 肝 檢 驗(yàn) 1 2 3,山醫(yī)大二院檢驗(yàn)科 賈鐵文,健康大講堂,病毒性肝炎（viralhepatitis） 是由各種不同的肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。 類(lèi)型 病因 血清標(biāo)志物 甲肝：甲型肝炎病毒（HAV）抗HAV-IgG/IgM 乙肝：乙型肝炎病毒（HBV） 乙肝兩對(duì)半、前S1/S2 丙肝：丙型肝炎病毒（HCV）抗HCV-IgG/IgM 丁肝：丁型肝炎病毒（HDV）抗HDV-IgG/IgM 戊肝：戊型肝炎病毒（HEV） 抗HEV-IgG/IgM,病毒性肝炎,臨床癥狀： 惡心、嘔吐、厭油、乏力、食欲減退、肝功能異常 黃疸 無(wú)癥狀感染或自限性隱性感染 慢性肝炎或肝衰竭 病理改變：以

2、肝細(xì)胞變性、壞死、炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)。,病毒性肝炎,乙肝：全稱(chēng)為乙型病毒性肝炎，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。 乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒。,乙型病毒性肝炎,乙肝流行的地區(qū)分布圖,乙型肝炎感染呈世界性流行，不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大； 據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌（HCC）。,乙肝流行現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀： 乙型病毒性肝炎在我國(guó)是一種高發(fā)傳染病，人群感染率達(dá)60%左右； 我國(guó)現(xiàn)有乙肝病毒攜帶者1.2億人，占世界乙肝病毒攜帶者3.5億人的1/3； 根據(jù)推算，我

3、國(guó)現(xiàn)有慢性乙肝患者約3000萬(wàn)人，每年新發(fā)生的急性肝炎病人就有120多萬(wàn)，其中甲型肝炎約占50%，乙型占25%，丙型占5%，戊型占10%，其他型及未定型占10%。 每年約有30萬(wàn)人因晚期肝病而死亡。,乙肝流行現(xiàn)狀,乙肝病毒本身并不損傷肝臟 損傷肝臟的本質(zhì)是人體清除病毒的免疫反應(yīng),乙型病毒性肝炎致病機(jī)理,免疫系統(tǒng),免疫功能低下 （慢性乙肝）,免疫功能健全 （清楚病毒）,免疫功能超敏 （重型肝炎）,免疫耐受 （HBV攜帶者）,幼齡感染 成年感染,90%慢性化 10%清除病毒 急性肝炎 1%暴發(fā)肝炎,非活動(dòng)性攜帶 慢性肝炎 （HBeAg） （HBeAg + ）,40%肝硬化,95%清除病毒 5%慢性

4、感染,非活動(dòng)性攜帶 慢性肝炎 （HBeAg ） （HBeAg + ）,1520%肝硬化,中國(guó)人感染HBV起始于幼齡期,各種傳染途徑的本質(zhì)都是血液傳播,醫(yī)源性傳播,性傳播,母嬰傳播,血液,血液,血液,乙肝病毒的傳播途徑,什么是血液傳播,血液傳播的條件：病毒的數(shù)量、接觸的程度 通常理解的血液傳播途徑：輸血、共用針筒 易被忽略的血液傳播的途徑：共用剃須刀，共用牙刷，共用毛巾，紋身、紋眉、穿耳、洞鼻、環(huán)耳廓等，因刀具的不潔造成傳播。 中國(guó)因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600萬(wàn)人 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,乙肝病毒的傳播途徑,接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病學(xué)工作證明無(wú)傳染危險(xiǎn)。 中國(guó)疾病

5、預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問(wèn)答 ,蚊蟲(chóng)叮咬不能造成傳播：有人已做過(guò)研究，蚊體內(nèi)無(wú)乙肝病毒繁殖，蚊叮人無(wú)胃內(nèi)容物吐出，蚊繁殖季節(jié)與非蚊繁殖季節(jié)與乙肝病毒帶率的高低無(wú)關(guān)連。 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問(wèn)答 ,乙肝病毒的傳播途徑,什么是母嬰傳播?,分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過(guò)胎兒 的破損皮膚、粘膜而傳染； 胎盤(pán)剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中.,乙肝病毒的傳播途徑,電鏡下可見(jiàn)大球形顆粒、小球形顆粒和管型顆粒三種形態(tài)。 完整的HBV顆粒為大球形顆粒，又稱(chēng) Dane顆粒，直徑42nm，分為包膜與核心兩部分，包膜HBsAg，核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、HBcAg和HBeAg等，是病毒復(fù)

6、制的主體。,電鏡下形態(tài),HBV模擬圖,完整病毒顆粒，內(nèi)含DNA，具有復(fù)制功能,空泡型病毒顆粒，無(wú)DNA，不具有復(fù)制功能,乙肝病毒存在的三種形式,HBV基因組,HBV DNA是由長(zhǎng)鏈L (負(fù)鏈) 和短鏈S (正鏈) 組成的不完全雙鏈環(huán)狀DNA，短鏈的長(zhǎng)度相當(dāng)于長(zhǎng)鏈的50%85%。 HBV DNA長(zhǎng)鏈載有病毒蛋白質(zhì)的全部密碼，有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架(ORF)，分別稱(chēng)為S、C、P和X區(qū) 。編碼7個(gè)蛋白質(zhì)。 HBV DNA易發(fā)生變異，特別是前S或S區(qū)基因較易突變。,嗜肝DNA病毒的共同特點(diǎn)： 內(nèi)含33.3kb松散環(huán)狀、部分雙鏈DNA基因組 及DNA聚合酶；病毒的復(fù)制需逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程。,A(n),mRNA,cc

7、cDNA,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV 病毒顆粒,傳染性HBV 病毒顆粒,部分雙鏈 DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA 聚合酶,肝 細(xì) 胞,HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制,細(xì)胞核,胞漿,HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，30-32至少可存活6個(gè)月，-20可存活15年。 100干烤1小時(shí)；100直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75）1-3分鐘，0.5%過(guò)氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。,乙肝病毒抵抗力,一、肝功能指標(biāo)的檢測(cè)（生化檢測(cè)） （是否有肝功能受損） 二、HBV血清標(biāo)志物的檢測(cè) （是否有HBV感染） 肝炎病毒本

8、身 組成該病毒的成分 抗病毒抗體（血清標(biāo)志物檢測(cè)） 三、HBV DNA、基因型和變異檢測(cè) 四、HBV肝組織病理學(xué)檢查,HBV感染的實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床意義：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死時(shí)，ALT就會(huì)從肝細(xì)胞內(nèi)大量釋放入血，導(dǎo)致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細(xì)胞損害的一個(gè)敏感指標(biāo)。但是除了病毒性肝炎外，其它類(lèi)型的肝炎或肝臟疾病，ALT也會(huì)升高。,主要指標(biāo)： 反映肝細(xì)胞損傷的項(xiàng)目（酶學(xué)檢查）： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、 谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）、 堿性磷酸酶（ALP）、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT或GGT） 其他酶類(lèi),乙型肝炎的生化指標(biāo)檢測(cè),反映肝臟分泌和排泄功

9、能的項(xiàng)目： 總膽紅素（TBil） 直接膽紅素（DBil） 反映肝臟合成貯備功能的項(xiàng)目： 總蛋白（TP） 白蛋白（ALB） 免疫球蛋白（Ig） 凝血因子,乙型肝炎的生化指標(biāo)檢測(cè),反映肝臟纖維化和肝硬化的項(xiàng)目（肝纖四項(xiàng)）： 透明質(zhì)酸酶（HA） 層粘連蛋白（LN） III型前膠原（PCIII） IV型膠原（IV-C） 反映肝臟腫瘤的標(biāo)志物： 甲胎蛋白（AFP）,乙型肝炎的生化指標(biāo)檢測(cè),機(jī)體感染HBV后產(chǎn)生相應(yīng)的免疫反應(yīng)，形成多種不同的抗原(Ag)、抗體（Ab）系統(tǒng)。,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè),乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè),表面抗原 HBsAg 表面抗體（HBsAb） 外衣殼抗原 前S1抗原 前S1抗體 前S

10、2抗原 前S2抗體 核心抗原 HBcAg 核心抗體（HBcAb） 內(nèi)衣殼抗原 e抗原 HBeAg e抗體（HBeAb）,乙肝五項(xiàng),定性檢測(cè)： 酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）：靈敏性高，成本低，適用于普通病人篩查； 膠體金免疫層析法（金標(biāo)法）：簡(jiǎn)便易行，可用于急診病人快速檢測(cè)； 定量檢測(cè)： 化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)：可用于HBVMs為臨界值的病人的確證；可間接反映宿主HBV的復(fù)制水平，在評(píng)價(jià)抗病毒治療的病毒學(xué)應(yīng)答、療效和判斷預(yù)后方面有重要意義。,乙肝血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)方法學(xué),乙肝表面抗原（HBsAg）： 又稱(chēng)為“奧抗”，1963年Blamberg在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)； 是乙肝病毒的外殼，保護(hù)乙肝病

11、毒DNA； HBsAg(+)只能說(shuō)明人體內(nèi)有乙肝病毒外殼，但有無(wú)乙肝病毒DNA則需要結(jié)合PCR檢查來(lái)確定； 乙肝潛伏期（最早出現(xiàn)）； 無(wú)癥狀的乙肝病毒攜帶者； 慢性乙肝（結(jié)合其他幾項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷）。 定期復(fù)查,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝表面抗體（HBsAb） 保護(hù)性抗體，可中和掉乙肝病毒的感染力； 陽(yáng)性表明既往感染過(guò)乙肝病毒，但已經(jīng)排除病毒； 接種過(guò)乙肝疫苗，產(chǎn)生了保護(hù)性抗體； 滴度越高，保護(hù)力越強(qiáng)；,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝e抗原（HBeAg）: 是乙肝病毒內(nèi)核的主要結(jié)構(gòu)蛋白； 可溶性抗原，血清中可檢測(cè)到； 是急性感染的早期標(biāo)志； 是血液高傳染性的標(biāo)志； 通常在血清中存在

12、時(shí)間較短，為3-6周； 持續(xù)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋蔚目赡苄源蟆?乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝e抗體（HBeAb）: e抗原轉(zhuǎn)陰數(shù)月出現(xiàn)e抗體陽(yáng)性 一般來(lái)說(shuō)，e抗體陽(yáng)性預(yù)示病毒復(fù)制減少或停止。 e抗體陽(yáng)性，HBV DNA陰性：說(shuō)明體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制減少，但如果HBV DNA陽(yáng)性，則說(shuō)明體內(nèi)還存在病毒大量復(fù)制，有可能是病毒變異，需要重視。,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝核心抗體（HBcAb或者抗-HBc）: 非保護(hù)性抗體；是乙肝病毒侵害的指標(biāo)之一 HBcAb-IgM：判斷HBV急性感染和重新活動(dòng)的慢性 感染標(biāo)志，血液中出現(xiàn)最早，持續(xù)3-6個(gè)月，持續(xù)高滴度，有慢性化傾向。慢乙肝活動(dòng)期陽(yáng)性，

13、表明病毒在復(fù)制，有傳染性。 HBcAb-IgG：是既往感染的標(biāo)志，可在體內(nèi)持續(xù)存在數(shù)年至數(shù)十年。是流行病學(xué)研究的指標(biāo)。,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝前S1抗原（Pre-S1）： （一）、感染狀況指標(biāo)： 主要存在于血清中HBV表面，是HBsAg氨基端延長(zhǎng)的的一段多肽。提示機(jī)體內(nèi)含有HBV就有前S1抗原。 前S1抗原與HBV-DNA，HBeAg檢測(cè)率高度符合是一項(xiàng)十分重要的病毒復(fù)制指標(biāo)?？勺鳛镠beAg和HBV-DNA檢測(cè)的補(bǔ)充和對(duì)照。 前S1抗原的測(cè)定結(jié)合“乙肝五項(xiàng)”檢測(cè)，可彌補(bǔ)因病毒變異和其它原因造成的HBeAg（-）的“誤尋”。 病毒附著于肝細(xì)胞上，最重要的介導(dǎo)部位是前S1蛋白的氨基

14、酸（AA）21-47片段，變異的病毒只要這一區(qū)段完好就有傳染性。,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝前S1抗原（Pre-S1）： （二）、預(yù)后及療效的判斷 急性乙型肝炎患者前S1抗原陰轉(zhuǎn)越早，預(yù)后越好，是病毒清除的最早跡象，反之，前S1抗原持續(xù)陽(yáng)性，將發(fā)展至慢性肝炎。 因病毒基因變異的HBeAb（+）慢性乙型肝炎病人，較易進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌。加強(qiáng)檢測(cè)前S1抗原，是一種檢測(cè)疾病預(yù)后的良好手段。 前S1抗原可作為藥物抗病毒療效的指標(biāo)，是對(duì)HBV-DNA和HBeAg指標(biāo)的補(bǔ)充和加強(qiáng)。 前S1抗原出現(xiàn)在急性乙型肝炎感染的最早期，在轉(zhuǎn)氨酶升高前即可查出，提示可作為早期診斷乙肝病毒感染。,乙肝的血清

15、學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝前S2抗原（Pre-S2）： 前S2蛋白位于S區(qū)的中分子蛋白上。 是反映乙肝病毒感染與HBV病毒復(fù)制的指標(biāo)。 可在HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA陽(yáng)性的急性乙肝患者早期血清中濺出。 在對(duì)慢性乙肝患者動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)，病情急性發(fā)作期ALT升高前就有不同程度的前S2升高，其峰值常與HBV DNA平行而早于ALT峰11周。提示S2抗原可作為早期感染乙肝的指標(biāo)，更早于兩對(duì)半及ALT的檢測(cè)。 與病毒對(duì)肝細(xì)胞附著及入侵有關(guān)；可誘發(fā)產(chǎn)生前S2抗體，從而起到清除HBV的作用。,乙肝的血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)臨床意義,乙肝系列檢測(cè)常見(jiàn)結(jié)果模式的臨床意義,九種常見(jiàn)檢測(cè)結(jié)果組合臨床意義,乙肝系列檢測(cè)常

16、見(jiàn)結(jié)果模式的臨床意義,幾種罕見(jiàn)模式的結(jié)果分析,在此種少見(jiàn)模式下最好結(jié)合HBV DNA指標(biāo)綜合分析結(jié)果,HBV DNA定量檢測(cè)的意義：,HBV分子生物學(xué)診斷,HBV DNA是HBV的遺傳物質(zhì)，當(dāng)HBV侵入肝細(xì)胞后，會(huì)以HBV DNA為模板，合成新的HBV顆粒并釋放入血，故HBV-DNA是病毒復(fù)制的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，HBV DNA定量檢測(cè)可反映病毒在體內(nèi)的復(fù)制水平。,1. HBV DNA 檢測(cè)結(jié)果與血清標(biāo)志物的綜合評(píng)價(jià) 與HBsAg檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系 : 一般來(lái)說(shuō)HBsAg陽(yáng)性，HBV DNA測(cè)定常常陽(yáng)性。在實(shí)踐中可能遇到的問(wèn)題是HBsAg測(cè)定結(jié)果陰性，而HBV DNA測(cè)定陽(yáng)性, 其原因可能是因?yàn)?

17、 HBsAg ELISA測(cè)定敏感性低，對(duì)極低濃度的HBsAg測(cè)不出，而PCR具極高的靈敏度，HBV DNA含量即使很低亦可檢測(cè)出來(lái)； 或在HBV感染早期，此時(shí)所有乙肝的免疫標(biāo)志物尚未產(chǎn)生。,HBV分子生物學(xué)診斷, 與抗-HBs的關(guān)系 : HBV感染恢復(fù)期，抗-HBs陽(yáng)性，血清HBV DNA檢測(cè)一般為陰性，但少部分亦可為陽(yáng)性，特別是肝組織HBV DNA測(cè)定陽(yáng)性率仍很高，說(shuō)明HBV還沒(méi)有從肝臟中完全清除掉。只有HBV DNA測(cè)定陰性才是病毒消除的明確指標(biāo)。 與HBeAg，抗-HBe和抗-HBc的關(guān)系: HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA檢測(cè)幾乎全為陽(yáng)性； HBeAg陰性而抗-HBe和抗-HBc陽(yáng)性者，

18、僅表明病毒復(fù)制減弱，但并未完全消失，血清HBV DNA的陽(yáng)性率仍可高達(dá) 60% 80% 。 因此HBV DNA 檢測(cè)是評(píng)價(jià)HBV傳染性的最可靠方法。,HBV分子生物學(xué)診斷,2. 抗病毒藥物治療乙肝的療效評(píng)價(jià) 使用定量PCR測(cè)定乙肝患者血中HBV DNA的含量在治療前后的變化，可以判斷相應(yīng)藥物的療效，從而確定有效的治療方案。 3. 篩查獻(xiàn)血員，防止乙肝病毒輸血后感染。,HBV分子生物學(xué)診斷,肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”： 明確診斷 衡量肝臟炎癥活動(dòng)度 衡量纖維化程度 決定治療方案，預(yù)測(cè)藥物療效,對(duì)肝病而言 肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo),肝組織病理學(xué)檢查的意義,一、接種乙肝疫苗：

19、 是預(yù)防HBV感染的最有效方法。 哪些人需要接種乙肝疫苗？ 新生兒：出生后24小時(shí)內(nèi)接種，越早越好； 成年人：凡沒(méi)有感染過(guò)乙肝病毒，自身抗體不足者都應(yīng)該注射乙肝疫苗，打疫苗前先需先進(jìn)行化驗(yàn)，化驗(yàn)結(jié)果顯示表面抗原、表面抗體和核心抗體均為陰性，轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常才可以接種乙肝疫苗； 乙肝患者及乙肝病毒攜帶者因已經(jīng)感染了乙肝病毒，不能接種乙肝疫苗。,乙肝的預(yù)防,乙肝疫苗接種程序： 全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序。接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。,乙肝的預(yù)防,接種乙肝疫苗后注意事項(xiàng)： 通常認(rèn)為表面抗體滴度10mIU/ml才能起有效的預(yù)防作用。 只能預(yù)防HBV，對(duì)其他類(lèi)型

20、的肝炎病毒沒(méi)有預(yù)防作用。 注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體不是永久性的，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下再加強(qiáng)注射。 因個(gè)體差異，每個(gè)人在接種乙肝疫苗后產(chǎn)生的抗體水平有高有低，持續(xù)的時(shí)間也有長(zhǎng)有短。,乙肝的預(yù)防,二、傳播途徑預(yù)防 管理傳染源： 加強(qiáng)對(duì)HBV攜帶者的管理，禁止獻(xiàn)血，不宜從事托幼工作， 注意個(gè)人衛(wèi)生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理發(fā)刀具、牙刷等日常生活用具。 切斷傳播途徑： 阻斷母嬰傳播 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場(chǎng)所衛(wèi)生 避免日常生活接觸傳播 防止性接觸傳播 輸血管理：加強(qiáng)對(duì)輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。 防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染 醫(yī)院管理,三、意外暴露后HBV預(yù)防 在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按以下方法處理： 1、立即檢測(cè)HBV DNV、乙肝五項(xiàng)、肝