全身麻醉誘導(dǎo)期的用藥選擇

1、全身麻醉誘導(dǎo)期的用藥選擇院校：內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué) 年級：2011級作者：霍 培 源內(nèi)容摘要利用靜脈麻醉來實施麻醉誘導(dǎo)時必須應(yīng)注意到靜脈麻醉本身的一些特點。目的：首先應(yīng)強調(diào)個體化原則，證明藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整。 方法：根據(jù)臨床實踐中的病例，舉例說明并設(shè)立對照組與實驗組以驗證麻醉誘導(dǎo)與體重、年齡、循環(huán)狀況、術(shù)前用藥等的重要關(guān)系。結(jié)論：根據(jù)病人情況進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)力求病人生命體征平穩(wěn)。關(guān)鍵詞：麻醉誘導(dǎo)期 個體化原則前言本篇論文主要闡述麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)當注意個體化原則。首先麻醉藥品選用芬太尼、丙泊酚、依托咪酯、維庫溴銨、氟哌利多、咪達唑侖等常用藥品，麻醉效果必須

2、達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、不利神經(jīng)反射消失，以滿足手術(shù)需求。列舉麻醉藥品的藥理作用、藥物代謝動力學(xué)與適應(yīng)癥芬太尼：1、藥理作用：本品為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機制與嗎啡相似，為阿片受體激動劑，作用強度為嗎啡的6080倍。與嗎啡和哌替啶相比，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺、對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。 2、藥物代謝動力學(xué)：口服經(jīng)胃腸道吸收，但臨床一般采用注射給藥。靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達高峰，維持3060分鐘。肌內(nèi)注射時約78分鐘發(fā)生鎮(zhèn)痛作用，可維持12小時。肌內(nèi)注射生物利用度67%，蛋白結(jié)合率80%，消除T1/2約3.7小時。本品主要在肝臟代謝，代謝

3、產(chǎn)物與約10%的原形藥由腎臟排出。 3、適應(yīng)癥：本品為強效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全麻及局麻藥合用于各種手術(shù)。與氟哌利多(Droperidol)2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前給藥，能使病人安靜，對外界環(huán)境漠不關(guān)心，但仍能合作。 用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛。丙泊酚： 1、藥理作用：起效快，作用時間短，以 2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30-60秒，維持時間約10分鐘左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，該品作全麻誘導(dǎo)時，可引起血壓下降，

4、心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率無明顯變化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響。丙泊酚能降低顱內(nèi)壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。2、藥物代謝動力學(xué)：該品是一種起效迅速（約30秒）、短效的全身麻醉藥，通常是在麻醉中迅速復(fù)蘇，主要通過肝臟代謝，形成丙泊酚和相應(yīng)的無活性的醌醇結(jié)合物，該結(jié)合物從尿中排泄。3適應(yīng)癥：適用于麻醉誘導(dǎo)和靜脈全身麻醉的維持，也可用于加強監(jiān)護病人接受機械通氣時的鎮(zhèn)靜，及無痛人工流產(chǎn)手術(shù)等。依托咪酯：1、藥理作用：1. 心血管系統(tǒng)依托咪酯對心血管功能影響輕

5、微。在臨床常規(guī)劑量下，心臟病患者和普通患者的心率、平均動脈壓、平均肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、中心靜脈壓、心臟每搏量、心臟指數(shù)、肺血管阻力及外周血管阻力幾乎無變化。依托咪酯的血液動力學(xué)穩(wěn)定性與其不影響壓力感受器功能、不影響外周血管舒縮功能和不抑制心肌收縮力有關(guān)。2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)依托咪酯具有中樞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用。依托咪酯的藥理作用主要與GABAA受體有關(guān)，催眠作用與GABAA受體的2、3亞基的關(guān)系大于1亞基，GABAA受體拮抗劑可拮抗其作用。依托咪酯麻醉維持所需血漿藥物濃度約為300500ng.ml-1，鎮(zhèn)靜時為150300ng.ml-1，血漿藥物濃度降至約150250ng.

6、ml-1時即可蘇醒。單次靜脈注射0.20.3mg.kg-1依托咪酯在不影響平均動脈壓的情況下，腦血流減少34%，但腦氧代謝率（CMRO2）降低45%，因此，腦氧供需比明顯增加。此外，依托咪酯可使顱內(nèi)壓隨劑量的增加而顯著下降，因而依托咪酯對保持腦灌注壓有益。由于依托咪酯能降低腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，因而具有一定的腦保護作用。3. 呼吸系統(tǒng)依托咪酯對呼吸系統(tǒng)影響較小，包括自主呼吸、通氣量和氣道反應(yīng)性。因此，欲保持自主呼吸時應(yīng)用依托咪酯具有較明顯的優(yōu)越性，即使給氣道高反應(yīng)性的患者應(yīng)用依托咪酯也未觀察到組胺釋放現(xiàn)象。2、藥物代謝動力學(xué)：1. 分布與結(jié)合依托咪酯靜脈注射后，很快進入腦和其他血流灌注豐富的器官

7、，其次是肌肉、脂肪組織等攝取較慢的組織和器官，其分布符合三室開放模型（圖1）。依托咪酯的初始分布半衰期為2.7 min，再分布半衰期為29min，消除半衰期為2.95.3h。單次靜脈注射的依托咪酯的起效時間與初始分布半衰期相關(guān)，通常3060s內(nèi)起效。依托咪酯的穩(wěn)態(tài)分布容積為2.24.5L.kg-1。76.5%的依托咪酯與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合。0.3mg/kg單次注射依托咪酯時血漿清除的時程變化2. 代謝與排泄依托咪酯在肝臟和血漿內(nèi)可被酯酶迅速水解而失去活性，其主要代謝產(chǎn)物為羧酸，只有2%的藥物以原形排出，其余以代謝產(chǎn)物形式從腎臟（85%）和膽汁（13%）排出。其肝臟清除率很高，達182

8、5ml/（kg.min），肝臟攝取率為0.50.9。3、適應(yīng)癥：靜脈全麻誘導(dǎo)藥或麻醉輔助藥維庫溴銨：1、藥理作用：與去極化神經(jīng)肌肉阻斷藥，如琥珀酰膽堿不同，本品不引起肌纖維成束顫動。靜脈注射0.080.1mg/kg1分鐘內(nèi)顯效，35分鐘達高峰，維持時間3090分鐘。肌松效能較氯化筒箭毒堿強3倍；無阻斷迷走神經(jīng)作用，由于維庫溴銨不引起心率增快，故適用于心肌缺血及心臟病人，但應(yīng)用興奮迷走神經(jīng)藥及?-受體阻斷劑容易產(chǎn)生心動過緩。本品組胺釋放作用弱，也有支氣管痙攣及過敏反應(yīng)，但很少見。2、藥物代謝動力學(xué)：靜脈注射后體內(nèi)迅速分布，主要分布于細胞外液，T1/2a（分布半衰期）大約2分鐘。主要經(jīng)肝臟代謝為3

9、-羥基衍生物約5%，保留部分活性(約為原形藥物的50%)，藥物原形和代謝物主要由膽汁排泄。大約40%80%以單季銨形式經(jīng)膽汁排泄，15%30%經(jīng)腎排泄。T1/2a（消除半衰期）約3080分鐘。腎功能衰竭時可通過肝臟消除來代償。心血管疾病、高齡、水腫等導(dǎo)致分布容量增加，均可延長起效時間。3、適應(yīng)癥：主要作為全麻輔助用藥，用于全麻時的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛。氟哌利多：1、藥理作用：屬丁酰苯類抗精神病藥，抗精神病作用與其阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，并可促進腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化有關(guān)，有很好的抗幻覺妄想和抗興奮躁動作用，阻斷錐體外系多巴胺的作用較強，鎮(zhèn)吐作用亦較強，但鎮(zhèn)靜、阻斷 -腎上腺素受體及膽堿受體作用較弱

10、。2、藥物代謝動力學(xué)：口服吸收快，血漿蛋白結(jié)合率約92%，生物利用度為40%70%，口服36 小時血藥濃度達峰值，半衰期（t1/2）為21小時。經(jīng)肝臟代謝，單劑口服約40% 在5日內(nèi)隨尿排出，其中1%為原形藥物，活性代謝物為還原氟哌啶醇。大約 15%由膽汁排出，其余由腎排出。3、適應(yīng)癥：用于治療精神分裂癥的急性精神運動性興奮躁狂狀態(tài)，與鎮(zhèn)痛藥芬太尼一起靜脈注射，可使病人產(chǎn)生一種特殊麻醉狀態(tài)，用于外科麻醉、某些小手術(shù)，燒傷大面積、換藥、各種內(nèi)窺鏡檢查及造影等，具有較好的抗精神緊張、鎮(zhèn)吐、抗休克等作用。咪達唑侖：1、藥理作用：咪達唑侖是一種作用時間相對較短的苯二氮（艸卓）類中樞神經(jīng)抑制劑。它的中樞

11、神經(jīng)作用依賴于給藥劑量、途徑以及是否與其他藥物合并應(yīng)用。咪達唑侖有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松弛和近事遺忘的作用。2、藥物代謝動力學(xué)：口服吸收迅速完全，達峰時間為30分鐘，半衰期為1.52.5小時，生物利用度在90%以上，血漿蛋白結(jié)合率為96%?？诜?0%代謝物由腎臟排泄，40%經(jīng)肝臟代謝，給藥7小時后體內(nèi)無殘留作用。3適應(yīng)癥：麻醉前給藥，全麻醉誘導(dǎo)和維持，椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時輔助用藥，診斷或治療性操作（如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等）時病人鎮(zhèn)靜， ICU病人鎮(zhèn)靜。臨床實踐中病例分析與比較 病例1、患者男性42歲，體重65kg，以“體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石1周”入院，既往身體健

12、康，無高血壓病、糖尿病病史，無手術(shù)史外傷史，無藥物食物過敏史，無家族遺傳病史。體格檢查：呼吸19次/分，血壓116/72mmHg，體溫36.2，口唇紅潤無發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心音有力，心律齊，未聞及雜音，心率76次/分，兩肺呼吸音清，腹平軟，墨菲氏征（-），周圍血管征（）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功腎功、電解質(zhì)、血糖血脂、心電圖、胸正位片均無異常。腹部彩超：膽結(jié)石1.3cm大小。入院診斷：膽結(jié)石。 當天施行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)前未給予任何藥品，擬行“全身麻醉”?；颊哌M入手術(shù)室后檢測生命體征：心律86次/分，呼吸22次/分，血壓143/82mmHg，體溫36.3，細心勸導(dǎo)待

13、患者消除緊張情緒后，心律72次/分，呼吸20次/分，血壓121/37mmHg，體溫36.3，給予氟芬合劑2ml入小壺靜脈滴注，4分鐘后患者安靜入睡，生命體征無明顯變化，喚醒能正配合制定動作，后給予芬太尼0.1mg，4分鐘后先后靜推維庫溴銨6mg，丙泊酚130mg，近1分鐘后患者呼吸停止，4分鐘后全身肌肉松弛，心律82次/分，呼吸20次/分，血壓92/57mmHg，置入氣管導(dǎo)管順利，無喉痙攣、咳嗽等應(yīng)激反應(yīng)，此時測血壓110/73mmHg，心律84次/分，此時距靜推維庫溴銨、丙泊酚已有67分鐘（預(yù)充氧時間4分半）。 病例2、患者男性，78歲，體重63kg，以“突發(fā)上腹部刀割樣劇痛16小時伴惡心、

14、嘔吐”入院，既往身體健康，無高血壓病、糖尿病病史，無手術(shù)史外傷史，無藥物食物過敏史，無家族遺傳病史，吸煙40余年，每日吸煙2030根。體格檢查：呼吸24次/分，血壓140/60mmHg，體溫27.6，患者煩躁不安，四肢濕冷，伴大汗，口唇紅潤無發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心音有力，心律齊，未聞及雜音，心率104次/分，兩肺底可聞及濕羅音，板狀腹，墨菲氏征（-），周圍血管征（）。實驗室檢查：血常規(guī)提示急性感染期，電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L, 心電圖：心肌缺血，胸正位片：慢性支氣管炎，腹平片：膈下游離氣體。心臟彩超：每搏量56ml，尿常規(guī)、肝功腎功、血糖血脂、均無異常。入院診斷：上消化道穿孔

15、。當天擬行“腹腔鏡下上消化道穿孔修補術(shù)”， 術(shù)前未給予任何藥品，擬行“全身麻醉”，急診入手術(shù)室，患者訴腹部疼痛難忍，測生命體征：心律109次/分，呼吸25次/分，血壓102/53mmHg，體溫38.0，開放靜脈通路，快速誘導(dǎo)，給予地塞米松10mg入小壺靜滴，咪達唑侖2mg入小壺靜滴，芬太尼0.1mg入小壺，靜脈推注維庫溴銨6mg，丙泊酚120mg后，患者呼吸停止，置入氣管導(dǎo)管，測血壓73/43mmHg，心率112次/分，遂以休克中期進行搶救治療，給予靜滴多巴胺，并留置尿管，補液糾正電解質(zhì)紊亂治療后，測心律84次/分，血壓123/68mmHg。病例3、患者男性，70歲，體重60kg，以“右上腹部

16、脹痛17小時伴發(fā)熱、惡心、嘔吐”入院。既往身體健康，無高血壓病、糖尿病病史，無手術(shù)史外傷史，無藥物食物過敏史，無家族遺傳病史。體格檢查：呼吸19次/分，血壓134/80mmHg，體溫38.2，口唇紅潤無發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心音有力，心律齊，未聞及雜音，心率86次/分，兩肺呼吸音清，右上腹壓痛陽性，墨菲氏征（+），腸鳴音3次/分，周圍血管征（）。實驗室檢查：尿常規(guī)、肝功腎功、電解質(zhì)、血糖血脂、均無異常。血常規(guī)：白細胞：15）109L，腹部彩超：膽囊大小長13cm,寬6.5cm，膽囊壁增厚，膽結(jié)石2.4cm大小，心電圖：心肌缺血，血鉀3.5mmol/L，胸正位片：慢性阻塞性肺氣腫。入院

17、診斷：急性膽囊炎伴膽結(jié)石。急診手術(shù)室行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”， 術(shù)前未給予任何藥品，擬行“全身麻醉”?；颊哌M入手術(shù)室后檢測生命體征：心律80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，體溫38.3，給予咪達唑侖1.5mg，約4分鐘后患者入睡，給予芬太尼0.1mg入小壺靜滴，地塞米松10mg入小壺靜滴，分三次每次靜推維庫溴銨2mg，依托咪酯4mg行麻醉誘導(dǎo)，預(yù)充氧后，置入氣管導(dǎo)管，測血壓114/70mmHg，心率86次/分。分析病例1與病例2比較：病例1患者為成年男性，無基礎(chǔ)疾病，麻醉誘導(dǎo)后生命體征無較大波動。病例2為老年男性，患有慢性支氣管炎、并有長期吸煙等危險因素，心臟功能欠佳，麻醉誘導(dǎo)后生命體征波動較大，易引起心腦等重要臟器的供血不足、危險性大。