《醫(yī)院獲得性肺炎》PPT課件

1、HAP指南的學習,臨床藥學室 龔 菁,目 錄,定 義,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) ： 入院48小時以后發(fā)生的肺部炎癥 呼吸機相關性肺炎(VAP) ： 人工氣道和機械通氣48小時后發(fā)生的肺部炎癥 醫(yī)療保健相關性肺炎 (HCAP) ： 發(fā)生在以下條件下的肺炎： 感染前的90天內(nèi)急病住院2天 住在養(yǎng)老院或長期護理機構中 感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析,診 斷（HAP的危險因素）,宿主因素： 年老（70歲以上）。 患有肺部基礎疾病，如COPD、支擴、陳舊肺結核、肺間質(zhì)纖維化，以及近期呼吸道感染。 患有其他疾病，如惡性腫瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、

2、腎功能不全，慢性肝臟疾患，以及脾切除術后。 存在誤吸或易致誤吸的因素，例如平臥位、昏迷。 長期酗酒或營養(yǎng)不良，吸煙。 精神狀態(tài)異常。,HAP的危險因素,醫(yī)源性因素： 長期住院，特別是久住ICU。 長期留置鼻胃管。 頭頸部或胸腹手術。 先期抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細胞毒藥物治療。 使用制酸劑。 醫(yī)務人員的手或呼吸治療設備污染。,診 斷（VAP的危險因素）,除了上述HAP的危險因素，以下危險因素與VAP相關： 大量使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，對咳嗽反射過度抑制； 呼吸支持設備使用不當，例如： 氣管插管氣囊壓力不足，或未實施聲門下分泌物持續(xù)吸引； 呼吸機管路污染，呼吸機管路內(nèi)的冷凝水流向患者側（護理

3、操作失誤）。,診 斷（HCAP的危險因素）,發(fā)病前90天內(nèi)有2天或以上的住院史； 長期居住于養(yǎng)老院或長期護理機構； 家庭使用靜脈輸液（包括給予抗生素）； 胃腸外營養(yǎng)可增加靜脈導管相關感染的危險； 發(fā)病前30天內(nèi)接受透析治療； 在家庭內(nèi)實施創(chuàng)傷性救治或傷口護理； 家庭成員存在耐多藥病原體感染； 免疫缺陷或接受免疫抑制治療。,診 斷（癥 狀）,發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不伴有寒戰(zhàn)。 免疫抑制和高齡患者可能無體溫升高。 新發(fā)的咳嗽，咳痰，痰量增加或出現(xiàn)膿痰。,癥 狀,原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變。 接受機械通氣者可表現(xiàn)為膿性呼吸道分泌物、發(fā)紺加重、需要增加吸氧濃度、氣道阻力上升、人機不協(xié)調(diào)

4、。 其他：全身癥狀包括疲勞、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、腹痛等。,診 斷（體檢）,體溫升高 ：通常38，可見熱病容。 呼吸道癥狀：呼吸頻率加快，常20次/分，呼吸頻率30次/分提示病情嚴重。（少數(shù)患者伴有紫紺） 血壓：收縮壓100次/分。,體 檢,肺部體征：可見患側呼吸幅度減弱、叩濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和濕啰音。（少數(shù)患者可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱） 意識狀態(tài)：大約一半老年患者可出現(xiàn)意識模糊或譫妄。（出現(xiàn)意識障礙提示病情嚴重）,診 斷（胸部X線檢查）,新出現(xiàn)或進展性肺浸潤病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。 病變累及單肺2肺葉或雙肺、出現(xiàn)空洞、病情迅速

5、擴散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴重。 粒細胞缺乏、嚴重脫水，以及少數(shù)VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X線檢查結果可陰性。,診 斷（實驗室檢查）,血常規(guī)：白細胞計數(shù)10109/L，中性粒細胞增高，伴或不伴核左移。 白細胞計數(shù)4109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血紅蛋白90 g/L、紅細胞壓積30%、血小板減少提示病情嚴重。 尿常規(guī)、便常規(guī)。,實驗室檢查,血液檢查：血氣分析，肝、腎功能，血清電解質(zhì)，血糖，血沉，C反應蛋白（CRP）、D-二聚體等相關檢查，以確定病情嚴重程度及其他同時存在的疾病。（血氣分析顯示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代謝性酸中毒或凝血試驗指標異常提示病情嚴重） 痰標本涂片,

6、臨床肺部感染評分（CPIS）,可提高HAP和VAP診斷的敏感性和特異性。 CPIS評分6分者，HAP/VAP的可能性較大。,HAP的臨床診斷標準,符合以下3項條件即可診斷HAP： （1） 2次胸片檢查（對無心、肺基礎疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或COPD的患者，可行1次胸片檢查）。 結果符合以下1項： 新出現(xiàn)或進行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影； 肺實變； 空洞形成。 ,HAP的臨床診斷標準,（2）符合以下1項： 發(fā)熱（體溫38），且無其他明確原因。 外周血白細胞計數(shù)12109/L或4109/L。 70歲的老年人沒有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變。,HAP的臨床診斷標準,（3）

7、符合以下2項： 新出現(xiàn)膿痰，或者痰的性狀發(fā)生改變，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰的次數(shù)增多。 新出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重； 存在肺部啰音或支氣管呼吸音； 氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。,VAP的臨床診斷標準,患者接受建立人工氣道和機械通氣48小時后并發(fā)的肺部感染，符合上述HAP的診斷標準。 VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。 因原有CAP、HAP的病情加重而需要接受氣管內(nèi)插管的患者雖然不屬于VAP范疇，但是治療方案應該與VAP相同。,重癥HAP的評估標準,主要標準（符合1條主要標準）： 意識障礙； 感染性休克；

8、 腎功能損害：4小時尿量少于80 mL，原無腎功能損害者血肌酐升高； 氧合指數(shù)或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋； X線胸片發(fā)現(xiàn)上肺部浸潤影在48小時內(nèi)擴大50%以上。,重癥HAP的評估標準,次要標準（符合2條次要標準）： 體溫39C或36C； 周圍血白細胞11109/L，或桿狀核粒細胞0.5109/L； X線胸片證實上肺部浸潤累及多葉或雙側； 低血壓：90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能損害，并可排除基礎肝病和藥物性肝損害。 （所用VAP都視為重癥HAP）,重癥HAP的評估標準,危重患者：存在如下情況者需收入ICU治療： 出現(xiàn)呼衰：需要機械通氣，或需

9、給予高濃度氧氣才能維持SaO290%； 影像學檢查顯示病變進展快，多葉受累或單葉病變伴空洞形成； 出現(xiàn)嚴重敗血癥伴低血壓和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收縮劑4小時；尿量20 mL/小時，或4小時尿量80 mL（除非存在可導致尿量異常的其他原因）；急性腎衰需透析治療。,常見病原體的易感因素,HAP的非藥物治療,患者教育 氧療及其他呼吸支持（PaO28 kPa或SaO292%。） 補水和營養(yǎng)支持 體位痰液引流,HAP的經(jīng)驗抗感染治療,HAP針對性抗感染治療,HAP針對性抗感染治療,HAP針對性抗感染治療,其他藥物治療,解熱鎮(zhèn)痛藥 注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對病情和治療效果的觀察。 止咳

10、祛痰藥 劇烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴重影響休息者可暫時性采用止咳藥物，通常避免使用止咳藥物，尤其對老年和重癥患者。 支氣管解痙藥 常用的藥物：2受體激動劑（特別適用于伴有哮喘、COPD的患者）、抗膽堿藥物、甲基黃嘌呤（茶堿）類藥物。 糖皮質(zhì)激素 僅用于嚴重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。 能夠停用血管活性藥物時即停用。 霧化、濕化治療,其他藥物治療,糖皮質(zhì)激素 僅用于嚴重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。 能夠停用血管活性藥物時即停用。 霧化、濕化治療 常用霧化吸入藥物： 支氣管擴張劑：2受體激動劑、抗膽堿藥； 黏稠分泌物溶解劑：-糜蛋白酶、4-5%碳酸氫鈉

11、； 糖皮質(zhì)激素：如地塞米松、布地奈德。 抗菌藥物：青霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、多黏菌素。,預防措施,基本預防措施 重視改善環(huán)境，清潔衛(wèi)生，加強重癥監(jiān)護室的管理，消毒與隔離。 改善患者的護理，預防醫(yī)源性呼吸道感染。加強患者的肺部護理，如拍背、體位引流、幫助患者咳嗽、排痰。 避免濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)咳藥。 注意保持患者處于半坐位（30-45），預防誤吸和肺低通氣。,預防措施,基本預防措施 醫(yī)護人員、探視者都應按規(guī)定洗手和使用酒精擦手液，以預防交叉感染。 減少鼻胃插管和縮短留置時間。 鼓勵衛(wèi)生保健人員和患者接種流感疫苗；老年人和有危險因素的患者接種肺炎疫苗。,預防措施,預防V

12、AP的措施 盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間，加快脫機能減少VAP的發(fā)生。 正確使用合格的呼吸機及其相關用品。 保持氣管插管氣囊壓力20 cm H2O。 注意預防和及時發(fā)現(xiàn)呼吸機管路內(nèi)的冷凝水流向患者側。 當呼吸管路分離時，衛(wèi)生保健人員要有面部防護， 尤其是治療患有高度傳染性疾病的患者時。 建議使用熱加濕交換器，以減少VAP。,預防措施,對于高傳染性疾病、且需要機械通氣的患者，要使用呼氣濾過器。 對呼吸治療器械、設備和接觸呼吸道黏膜的物品嚴格消毒、滅菌。 如機械通氣超過72小時，建立聲門下分泌物持續(xù)吸引可預防早發(fā)VAP。 限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，降低對咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的發(fā)生。,預防措施,胃腸外營養(yǎng)可能增加靜脈導管相關感染的危險，還可使小腸黏膜絨毛萎縮、腸道內(nèi)細菌移位，對于危重患者應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。 但是腸內(nèi)營養(yǎng)是HAP的危險因素，早期（插管后1天）腸內(nèi)營養(yǎng)比晚期（插管后5天）腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生VAP的危險高。 研究發(fā)現(xiàn)，與胃內(nèi)營養(yǎng)相比，幽門后腸營養(yǎng)可減少I