胸痛的鑒別診斷與處理課件

1、1、胸痛診斷事故及處理，丁代一副院急診室盲覺，2，急性胸痛鑒別診斷和處理，胸痛急診內(nèi)科經(jīng)常面臨的問題，急性胸痛患者是急診內(nèi)科最常見的患者群。有資料顯示，以急性胸痛為主起訴的患者占急診內(nèi)科患者的5%，3級醫(yī)院的200%。急性胸痛臨床表現(xiàn)、疾病變化、危險也有很大差異，大部分情況下會預(yù)示嚴重不良(如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等高風(fēng)險疾病)的預(yù)后。越是嚴重的疾病，預(yù)后越依賴時間。也就是說，診斷越快，治療越及時，預(yù)后越好，反之亦然(例如心因性胸痛)。對于這種預(yù)后不好的疾病，如果誤診或診斷，就會導(dǎo)致嚴重甚至致命的后果。3、國外一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在15608例最終確診急性冠脈綜合征急性胸痛患者中，2992人

2、在牙齒急診室被診斷為非心性胸痛。另一項研究表明，急診室中被診斷為非心源性胸痛的患者中，約有3%在回家30天后發(fā)生了惡性心臟事件。相反，如果預(yù)后好的非心源性胸痛中的一部分誤診為嚴重的心源性胸痛，會帶來患者的擔(dān)心和心理負擔(dān)，甚至生活質(zhì)量，不必要的醫(yī)療費用。因此，對急性胸痛患者提供快速鑒別診斷，正確評價其危險，及時正確處理，一個費翔醫(yī)生，4，胸痛原因，胸部胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸部器官，組織和膈肌，炎癥，缺血，創(chuàng)傷，substration部分器官目前的大挑戰(zhàn)因此，主要原因大體上包括模擬結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、下器官病變、功能性疾病等多個方面。5，胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，心源性胸痛，非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛，1)主動脈病變：

3、最嚴重的是主動脈夾層，激烈的胸痛。2)肺部疾?。杭毙苑嗡?、緊張性氣胸、大葉性肺炎、肺癌、嚴重肺動脈高壓等。3)胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌、胸膜等都可能是胸痛原因。4)食道疾?。撼Ｒ姷氖车浪沙诎Y、反流性食道炎、食管黏膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)。5)膈病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)空間占用病變均可表現(xiàn)出不同程度的胸痛癥狀。1)最常見的是缺血性心臟病，特別是不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，占急性胸痛患者大部分的胸痛等，每年都在增加。2)另一種常見的心因性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎都是引起胸痛，特別是非特異性心包炎的胸痛中最劇烈的。

4、一，六，二胸壁組織的疾病會導(dǎo)致胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋骨軟骨、胸腔內(nèi)分布的肋間神經(jīng)發(fā)生炎癥、損傷、感染時，產(chǎn)生肋骨軟骨炎、帶狀皰疹等胸痛(如肋骨炎)。劉邦疾病還會引起同側(cè)胸痛。胸壁組織病變引起的胸痛有一個茄子共同的特征，即病變部位經(jīng)常有明顯的接觸角或壓痛。相反，胸壁局部有壓痛的胸痛患者首先要考慮胸壁組織的疾病。7，3膈器官疾病膈器官中病理狀態(tài)下可引起胸痛的有胃，十二指腸，胰，肝，膽囊等。這些器官的病變大部分表現(xiàn)為腹痛或胸部腹痛，在罕見的情況下只能出現(xiàn)胸痛程度，容易引起誤診。結(jié)腸脾曲過長，也可以稱為左胸痛，臨床上的結(jié)腸脾曲綜合征。8、4功能性胸痛年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛、常見

5、的心神經(jīng)官證、過痛后遺癥等占相當(dāng)大的比重。，9，可以看出胸痛引起的疾病很麻煩，這給林爽診斷帶來了很大困難。據(jù)文獻說，這些胸痛中比較常見的疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動脈夾層、食管胃十二指腸、膽道疾病、植物神經(jīng)功能障礙、心臟x綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等10多種根據(jù)預(yù)后的嚴重性，大致可分為兩類茄子。一種是預(yù)后差、可能致命的疾病，主要包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸(尤其是緊張性氣胸)。這種胸痛自然預(yù)后差，死亡的危險性高，盡早采取積極干預(yù)措施是改善預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快進行明確的診斷。另一種預(yù)后良好。一般不威脅生命的

6、疾病，包括回流性食道炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、胸膜炎、深神經(jīng)官能癥等。急診室應(yīng)該優(yōu)先考慮可能快速致命的胸痛。10，胸痛特征，胸痛的特征主要從5個方面描述。1.疼痛部位和輻射部位，2。疼痛性格，3。疼痛時限，4。經(jīng)常提出誘發(fā)和緩解因素，5，11，1部位和輻射部位位于胸骨后的胸痛，心絞痛，急性心肌梗死，主動脈夾層，食管疾病，縱隔疾病等。以心臟前部為主要疼痛部位的胸痛，見于心絞痛、急性心包炎、左肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等。胸部側(cè)面的疼痛經(jīng)常發(fā)生在急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎。肝或膈病變也可能表現(xiàn)為右側(cè)胸痛癥狀。局限在心臟尖部或左乳頭以下的胸痛、心神經(jīng)官證等引起的功能性胸痛、結(jié)腸鼻曲綜合征等很

7、多。與胸痛部位一樣，輻射部位也是告知胸痛原因的重要線索。頸部、下顎、左八尺側(cè)放射的胸痛等通常是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也出現(xiàn)在急性心包炎中。放射在背部的胸痛主動脈夾層，急性心肌梗死。經(jīng)常提示右肩放射的右胸痛(右肩)可能是肝膽或膈下的病變。12，2疼痛性質(zhì)的很大一部分疾病原因胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特性。例如心臟缺血性胸痛。當(dāng)患者將自己胸部的不適描述為壓迫性、壓擠性、郁悶性或“沉重的壓力”、“束帶感”時，強烈的支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是患者在胸前握緊拳頭，描述他的不適。用刀割傷的劇痛通常支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞等。主動脈夾層發(fā)生時經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)性破裂等劇烈疼痛，具有較強的特征性。

8、表示針扎或電擊等瞬間疼痛的表現(xiàn)為功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食道的裂口。胸壁的疼痛往往位置明確，但胸腔內(nèi)器官疾病引起的疼痛大部分無法明確定位。13，3疼痛時限持續(xù)時間對胸痛，尤其是心肌缺血性胸痛及非心肌缺血性胸痛鑒別具有很強的鑒別診斷價值。不超過一瞬間或15秒的胸痛，心肌缺血性胸痛，肌肉骨架神經(jīng)性疼痛，食管裂孔疼痛，功能性疼痛的可能性更大。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，大部分是穩(wěn)定性胸痛，持續(xù)10至30分鐘，大部分是不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上，甚至幾個小時的胸痛急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛會持續(xù)很長時間，很難在短時間內(nèi)緩解。14，4誘發(fā)和緩解因素心肌

9、缺血性胸痛，特別是勞動性心絞痛，是由勞動或感情激動引起的，休息或服用硝酸甘油后心臟耗氧需求減少，可以胸痛緩解。大部分心絞痛在服用硝酸甘油后3 5分鐘內(nèi)可以大幅緩解，15分鐘以上不能緩解的可能是心肌梗死或心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛大部分是在吃冷液體的時候誘發(fā)的，有時會自行發(fā)作，含有硝酸甘油后可以部分緩解，但孝孝孝孝孝效慢于心絞痛。除了食管痙攣引起的胸痛外，心肌缺血性胸痛都不能緩解硝酸甘油。急性胸膜炎引起的胸痛疾病與呼吸和胸部運動有關(guān)，深呼吸會加重，屏住呼吸會緩解。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。功能性胸痛大部分與情緒低落有關(guān)，過度透氣性胸痛導(dǎo)致呼吸牙齒過快。Mallory-W

10、eiss綜合征經(jīng)常發(fā)生在激烈的嘔吐后。可以看出，了解胸痛誘因和緩解因素有助于分析可能的原因。15，5癥狀不同，其他原因?qū)е碌男赝窗Y狀也不同。伴有皮膚蒼白、出汗、胸痛下降或休克的高血壓見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈同種破裂或急性肺栓塞等。伴隨胸痛的咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸道疾病。胸痛伴發(fā)熱見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性傳染病。胸痛伴有明顯的呼吸困難時，經(jīng)常暗示病變嚴重包括急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、腫塊等心肺功能。伴隨吞咽困難的胸痛提示食管疾病的存在。當(dāng)胸痛患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、嘆息癥狀時，要考慮深神經(jīng)官證等功能性胸痛的可能性。16，胸痛檢

11、查，體格檢查急性胸痛患者，應(yīng)根據(jù)患者的病歷特征和個人林爽事故分析，有針對性和目的。首先，懷疑生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫、主動脈夾層時，要測量四肢血壓，大部分血壓低的患者同時進行皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸靜脈充盈或憤怒見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰。胸部檢查自然是重點。要注意胸腔是否有單側(cè)隆起，是否有局部皮膚異常牙齒，是否有觸痛牙齒。注意肺呼吸音變化情況，是否有胸膜摩擦音。心系大小、心音強弱、噪聲、心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，遺憾的是，心臟體征在胸痛患者中幾乎沒有特異性變化，對鑒別診斷沒有多大幫助。腹部也需要注意，尤其是劍突，膽囊部位等壓痛。不要忘記確認肺栓塞可疑患者是否有下肢腫脹、下肢深

12、靜脈血栓形成的依據(jù)。17，輔助檢查需要進行一些輔助檢查，以使病因更加明確和確認。血液慣例對判斷是否感染至關(guān)重要。心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是急性心肌梗死確診的重要手段，D二聚體對急性肺栓塞診斷有很好的支持價值。動脈血氣分析，胸部X線檢查有助于判斷氣胸和呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除非典型消化性潰瘍。腹部b超有助于判斷肝、膽囊、膈病變的存在，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層的檢出率高，冠狀動脈造影是對反復(fù)胸痛及心電圖正常的可疑冠狀動脈疾病患者有價值的檢查手段。18，處理原則，急性胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個茄子原則。一是要迅速消除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、緊張性氣胸等最危險、最緊急的疾病。第二，對不能明確診斷的患者，要定期住院觀察病情演變，防止出院后發(fā)生猝死等嚴重的心臟事件。，19，處理過程，具體處理過程如下。(1)首先要判斷病情的嚴重性，生命體征不穩(wěn)定的患者必須立即開始穩(wěn)定生命體征的治療。(。同時開始下一個處理。(2)生命體征穩(wěn)定的患者，首先獲得病史和體征。(3)進行目標(biāo)輔助檢查。(4)上述程序完成后，能明確原因的患者立即開始針對性的病因治療。例如，急性心肌梗死患者盡快進行冠脈再統(tǒng)治費，盡快對急性氣胸患者呼氣或引流等。(5)對于不能明確原因的患者，住院觀察一段時間，一般再推