胸主動脈瘤ppt課件

1、胸主動脈瘤Thoracic Aorta Aneurysm Surgery,第 一 節(jié),胸 主 動 脈 瘤,教 學(xué) 目 的,1.熟悉胸主動脈瘤的的病因和病理分類； 2.掌握胸主動脈瘤臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)； 3.了解胸主動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證和治療原則； 4.了解主動脈夾層的概念和臨床表現(xiàn)及治療原則。,定 義,胸主動脈瘤是指主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈及降主動脈波及膈下的胸腹主動脈瘤。 是各種原因造成的胸主動脈局部或多處向外不可逆性的擴張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動脈瘤。 定量的定義為：動脈管徑的擴張或膨出超過其正常動脈管徑的1.5倍即為動脈瘤。,流行病學(xué),美國Bickerstaff

2、報道的人群中發(fā)生率為5.9/10萬人/年 歐州1998年報道的發(fā)生率為10.4/10萬人/年。發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，4070歲比較多見 國內(nèi)尚缺乏這方面的統(tǒng)計資料,病 因,1.動脈粥樣硬化 在5歲以上多見，國外的首位病因； 2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動脈根部，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，國內(nèi)的首位病因； 3.創(chuàng)傷性動脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢,4.細(xì)菌感染和真菌性動脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨出; 5.梅毒 是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因； 6.先天性動脈瘤 常伴有主動脈

3、縮窄,動脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。,主動脈瘤分類,病理分類,.真性動脈瘤 動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤 .假性動脈瘤 動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫 .夾層動脈瘤 動脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙 腔主動脈,形態(tài)分類,梭形動脈瘤 袋性或囊性動脈瘤 混合性動脈瘤,部位分類,升主動脈瘤 弓部動脈瘤 降主動脈瘤 胸腹或腹胸段動脈瘤,自然病程和預(yù)后,總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。 主動脈瘤破裂或形成主動脈夾層的平均直徑約5.96.1cm，未經(jīng)治療胸主動脈瘤破裂率為42%70% 病因不同，自然病程也有差

4、異。 經(jīng)診斷后的胸主動脈瘤未手術(shù)病人1年、5年生存率分別為60%70%和13%39%,臨床表現(xiàn),癥狀,.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀 .壓迫癥狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難 .心功能不全與心絞痛:常伴有主動脈瓣關(guān)閉 不全,體征,胸廓畸形 動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈 面頸腫脹,青紫 一側(cè)聲帶麻痹 心臟體征 Honor綜合癥,診斷,臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索； UCG，CT三維成像，MRI造影確診。,治療,胸主動脈瘤手術(shù)適應(yīng)癥,胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。 胸主動脈直徑不斷擴大，增長率大于0.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)治療。 馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主

5、動脈夾層）病人，升主動脈瘤直徑大于4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。 主動脈瓣病變需行瓣膜置換時，升主動脈直徑大于4.5 cm，應(yīng)置換升主動脈。,升主動脈瘤,（）呈袋狀者：動脈成型術(shù) （）梭形動脈瘤：人工血管置換術(shù) （）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手術(shù),鈕扣式Bentall術(shù),經(jīng)典Wheat術(shù),改良Wheat術(shù),2.傳統(tǒng)的弓置換,3.頭臂動脈分支正常：應(yīng)用單根血管，頭臂動脈采用島狀(en bloc)吻合,3.降主動脈瘤手術(shù),根據(jù)動脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔 氣管插管，左心轉(zhuǎn)流或深低溫停循環(huán)下行 部分降主動脈替換或全降主動脈替換術(shù)。,治療效果 手術(shù)治療較非手術(shù)為佳,第 二 節(jié)主動脈夾

6、層動脈瘤（aortic dissection）,定 義,主動脈夾層（aortic dissection）系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報告有8%15%的病例并無內(nèi)膜撕裂， 這可能是由于主動脈中層出血所致，又稱為壁間血腫（Intrmural hematoma）。,概述,A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，Meszaros等報道美國的年發(fā)病率為5-30/100萬人口，臺灣省報道的年發(fā)病率是43/100萬人口。 據(jù)統(tǒng)計未及時治療者，33%的病人在發(fā)病24小時內(nèi)死亡，36-72%的病人在48小時內(nèi)死亡

7、，60-80%在兩周內(nèi)死亡，90%在三個月內(nèi)死亡。,病 因,高血壓和動脈硬化 在歐美占首位（90%） 動脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合癥 國內(nèi)的首位病因（92%） 其它 主動脈縮窄,動脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸 形,馬凡綜合征的臨床表現(xiàn),成人馬凡,蜘蛛指骨相,心臟表現(xiàn),主動脈根部瘤DSA,主動脈根部瘤MRI,馬凡綜合征的臨床表現(xiàn),病理生理,分 期,急性期 從發(fā)病到第14天為急性期。此期病情最為兇險，死亡率非常高，是診斷和治療的關(guān)鍵時期。 亞急性期 發(fā)病第1560天為亞急性期。 慢性期 發(fā)病超過60天為慢性期。,1撕裂部位:升主動脈67%降主動脈26%弓部 5%腹部 2%,引起內(nèi)膜撕裂的主要因素：,（1

8、）主動脈中層有病理改變（基礎(chǔ)） （2）心臟搏動引起的主動脈運動 （3）左心室射血對動脈壁的沖擊力,分類,1955年Debakey分型根據(jù)解剖，病理及內(nèi)膜撕裂的范圍,型: 主動脈內(nèi)膜破口在升主動脈或弓部,剝離 延伸至降主動脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動脈； 或破口位于降主動脈逆向剝離至升主動脈； 型:主動脈剝離血腫限于升主動脈或弓部者； 型:主動脈剝離起始于左鎖骨下動脈開口以 遠(yuǎn)，向下延伸不超過膈肌為a型，超過 膈肌為b型。,根據(jù)手術(shù)需要Miller的Stanford分型：A型：Debakey型+Debakey型B型：Debakey型,1疼痛：占90%；10%無痛性。2聲音嘶啞，呼吸困難3心衰，常伴有主動脈

9、瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn),4剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- artery）：癱瘓5腹痛，腸壞死6腎衰：少尿，無尿7突發(fā)下肢麻痹,典型病史高血壓主動脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征 X線：縱隔增寬 UCG：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流 CT：可見真假腔 MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型 主動脈造影和DSA：合并冠心病時 其中，UCGMRI診斷率可達(dá)近100%。,診 斷,64排CT三維圖像,64排CT成像,鑒別診斷,1. 心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3. 急腹癥 4. 縱膈腫瘤 5. 腦血管意外,治療,急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則,主動脈夾層動脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測血壓，心率，

10、中心靜脈壓，尿量， 鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛， 降壓，控制心率， 一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。,內(nèi)科治療的適應(yīng)征：,無并發(fā)癥的急性Debakey型， 無并發(fā)癥的慢性Debakey型，（無明顯增長，真腔擴大） 有手術(shù)禁忌癥的Debakey型， Debakey型。,外科治療適應(yīng)癥 :,急性主動脈夾層動脈瘤（Debakey型，Debakey型）， 有破裂先兆的Debakey型， 有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢）侵犯癥狀和體征。,禁 忌 癥,1腦部并發(fā)癥， 2破裂大出血，休克。,手 術(shù) 方 法,同 前,主動脈弓手術(shù)(Suns),主動脈弓手術(shù)(Suns),治療效果,1

11、.Debakey型和Debakey型: 手術(shù)效果（隨訪病人58例，隨訪率92（58/63），隨訪時間為577個月（37 22）個月，1，3和5年生存率分別為100%，95%和86% ）明顯優(yōu)于保守治療（ 1年生存率10%， 5年生存率3%)。 2.Debakey型:內(nèi)外科治療效果近期相似(1年),遠(yuǎn)期效果(5年),手術(shù)治療生存率70-90%,保守治療生存率20-30%。,64排CT照片,大動脈支架治療： Talent，1996年應(yīng)用臨床，至今應(yīng)用5000余例。優(yōu)點：手術(shù)死亡率低，9.511%；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快。缺點：價格昂貴。,適應(yīng)征： 瘤頸1.01.5cm 有Landing Zone 瘤徑8mm(24F導(dǎo)管）,Stanford B AD,釋放支架,釋放后造影,介入治療后2個月 CTA示假腔完全消失,雜交手術(shù),傳統(tǒng)的血管