血栓性微血管病

1、血栓性微血管病,鄒平縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,1,.,概述,血栓性微血管?。╰hrombotic microangipathy，TMA）：一組微血管阻塞性疾病。 臨床主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭 以及發(fā)熱、紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等 主要包括：溶血性尿毒癥綜合征（HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,2,.,概述,其他常見病因： 妊娠（多伴有先兆子癇、胎盤早剝等） SLE、抗磷脂抗體綜合征、原發(fā)性小血管炎、硬皮病、RA 惡性高血壓 骨髓和腎臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng) 藥物：抗排異藥物、腫瘤化療藥物 HIV感染 惡性腫瘤：淋巴瘤、胃腸道腫瘤等,3,.,概述,腎臟是血栓性微血

2、管?。═MA）累及的主要靶器官之一 因此，表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：溶血性貧血、血小板減少、急性腎損傷,多種疾病、藥物、感染,腎小球和小動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板在腎小球毛細(xì)血管袢、出入球小動脈、小葉間動脈聚集,局部大量微血栓形成,急性腎臟損傷,消耗性血小板減少,紅細(xì)胞機(jī)械性破碎,4,.,概述,病因和原發(fā)病不同，TMA腎損害的治療和預(yù)后截然不同 溶血性尿毒癥綜合征（HUS）在兒童和成人均可發(fā)病，但多見于兒童；兒童預(yù)后較好，成人較差 血栓性血小板減少性紫癜（TTP）多見于成人，除“三聯(lián)征”外，多伴神經(jīng)系統(tǒng)損害和發(fā)熱；預(yù)后較HUS差,5,.,臨床表現(xiàn),1.溶血性尿毒癥綜合征（HUS）臨床表現(xiàn) 分兩型 典型或

3、腹瀉后（post-diarrheal，D+）型 非典型或無腹瀉（non-diarrheal，D-）型 前者占90%，后者占10%,6,.,臨床表現(xiàn),（1）典型HUS的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期：為114天（多為45天），腹瀉、嘔吐和腹痛，多為水樣便，很快出現(xiàn)血水樣便，經(jīng)15天或數(shù)周無癥狀期進(jìn)入急性期 急性期：多以腹瀉、嘔吐、乏力等起病，繼之表現(xiàn)無力、面色蒼白、黃疸、皮下瘀斑，以及急性腎衰竭,7,.,臨床表現(xiàn),腎損害一般較輕 表現(xiàn)為血尿、少尿、氮質(zhì)血癥 輕型病例僅有一過性少尿，約60%患者可持續(xù)一周 若出現(xiàn)無尿，多數(shù)患者持續(xù)約3天左右 多數(shù)患者伴輕至中度高血壓 典型HUS若診斷及時、早期治療，多能恢復(fù)正常

4、 少數(shù)嚴(yán)重患者可導(dǎo)致腎皮質(zhì)壞死，不可逆腎損傷,8,.,臨床表現(xiàn),（2）非典型HUS的臨床表現(xiàn) 無急性胃腸道前驅(qū)癥狀 起病比較隱匿 各年齡段均可發(fā)病 急性腎衰竭多較重 部分表現(xiàn)為腎病綜合征和重度高血壓 腎損害呈進(jìn)行性或反復(fù)出現(xiàn) 預(yù)后多較典型性HUS差,9,.,臨床表現(xiàn),此外 肺炎球菌引起的、妊娠相關(guān)性、化療藥物相關(guān)性、HIV感染相關(guān)性、腎移植患者及藥物相關(guān)性HUS，還伴有原發(fā)病臨床表現(xiàn) 家族性HUS多具有明確家族史,10,.,臨床表現(xiàn),2.血栓性血小板減少性紫癜 （TTP）臨床表現(xiàn) 無前驅(qū)期癥狀 數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸，血小板減少，皮膚和黏膜出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血 約80%以上患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥

5、狀：頭痛、頭暈、驚厥、視力障礙、失語、肢體麻木等，以及精神錯亂、神志不清，甚至昏迷 約60%以上患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱 腎損害：血尿、蛋白尿、少尿、氮質(zhì)血癥 多數(shù)患者伴高血壓,11,.,臨床表現(xiàn),此外 繼發(fā)于惡性高血壓、SLE、抗磷脂抗體綜合征、硬皮病、腫瘤、HIV感染的TTP，還伴有原發(fā)病臨床表現(xiàn) 繼發(fā)于藥物者具有明確用藥史,12,.,診斷要點,TMA腎損害的診斷 微血管溶血性貧血：HGB250U/L） 病程中有血小板減少，最低20109/L 出現(xiàn)腎損害：血尿、蛋白尿和（或）急性腎衰竭,13,.,診斷要點,1.HUS診斷要點 起病較急，多見于兒童，夏季多發(fā)，可有小流行 一般與產(chǎn)志賀毒素的大腸埃

6、希菌（Stx-EC）感染有關(guān)，多伴有急性胃腸炎前驅(qū)癥狀 在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸、皮膚和黏膜出血、PLT減少、急性腎衰竭 非典型HUS的臨床特點,腎功能損害一般較輕，預(yù)后較好。 但部分嚴(yán)重HUS患者預(yù)后較差，主要表現(xiàn)為：在前驅(qū)期即出現(xiàn)無尿，無尿多持續(xù)7d，或少尿持續(xù)14d，外周血白細(xì)胞20109/L，伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害等,*各年齡段均可發(fā)病 *與Stx-EC感染無明確關(guān)系 *無急性胃腸炎前驅(qū)癥狀 *部分表現(xiàn)為腎病綜合征和重度高血壓 *急性腎衰竭多數(shù)較典型HUS重，呈進(jìn)行性發(fā)展或反復(fù)出現(xiàn) *預(yù)后也較典型HUS差,14,.,診斷要點,1.HUS診斷要點 實驗室檢查： 溶血性貧血 血小板減少 腎臟損害,

7、*短時間內(nèi)HGB迅速下降，一般降至6090g/L，嚴(yán)重者降至30g/L *網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，達(dá)6%9% *外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞，多達(dá)10%以上 *血清間接膽紅素升高 *血漿結(jié)合珠蛋白降低 *Coombs 試驗陰性 *血漿乳酸脫氫酶、丙酮酸脫氫酶水平升高 *貧血與腎衰竭程度不一致 *持續(xù)13周后貧血可逐漸恢復(fù),*約90%患者出現(xiàn) *嚴(yán)重者可減至(1020)109/L *12周后逐漸升高 *減少程度、持續(xù)時間與腎衰竭程度不一致,*多表現(xiàn)為鏡下血尿 *可伴少量白細(xì)胞 *尿蛋白多在12g/d *可在短時間內(nèi)出現(xiàn)血清尿酸、尿素氮、肌酐的輕至中度升高,15,.,診斷要點,1.HUS診斷要點 腎臟病理：

8、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下間隙增大 毛細(xì)血管壁增厚、管腔閉塞，充滿微血栓 系膜基質(zhì)增寬，可伴少量炎癥細(xì)胞浸潤 系膜細(xì)胞增生多不明顯 可伴新月體、局灶纖維素樣壞死 少數(shù)可見腎小管壞死或腎間質(zhì)病變,16,.,診斷要點,1.HUS診斷要點 腎臟病理： 小動脈內(nèi)膜水腫、炎癥細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)膜細(xì)胞增生，管壁增厚、壞死，以及管腔狹窄、閉塞、微血栓形成 免疫熒光：纖維蛋白原/纖維蛋白，IgM和補(bǔ)體C3在毛細(xì)血管壁、內(nèi)皮下、系膜區(qū)和血管壁沉積 電鏡：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹并從基膜脫落，內(nèi)皮下見顆粒狀電子致密物沉積，管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞碎片、血小板、凝聚的纖維素等,17,.,診斷要點,2.TTP診斷要點 起病較

9、隱匿，常見于成人，多散發(fā)性 短時間內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸、皮膚和黏膜出血，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)出血，PLT減少，可降至(1020)109/L 多數(shù)伴發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)受累，可表現(xiàn)為精神異常，嚴(yán)重者可有癲癇樣發(fā)作、抽出、癱瘓、昏迷等 腎損害通常較HUS輕 實驗室檢查：同HUS,18,.,診斷要點,2.TTP診斷要點 血漿中血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性減低：常低于正常人5% 腎臟病理：與HUS相似，但TTP微血栓主要成分為vWF和PLT，一般不含纖維蛋白 少數(shù)患者，在癥狀消失數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后仍接多次復(fù)發(fā),19,.,診斷要點,對HUS和TTP診斷，應(yīng)結(jié)合病因、原發(fā)病表現(xiàn)及上述臨床表現(xiàn)

10、特點，對導(dǎo)致的腎損害，在無禁忌癥時應(yīng)積極進(jìn)行腎穿刺以明確診斷，應(yīng)注意與DIC、Evan綜合征、HELLP綜合征、SLE等疾病鑒別,20,.,治療,原則 消除病因和誘因 腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 腎臟替代治療：血液透析、CRRT、腹膜透析 血漿置換，輸血、輸血漿、輸血小板治療 使用抗血小板聚集藥物 對癥、支持治療等,21,.,治療,HUS治療 研究表明：糖皮質(zhì)激素、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、肝素、尿激酶、抗大腸埃希菌抗生素等藥物，以及中和毒素、血漿置換等治療方法，均對典型HUS無確切和肯定療效,22,.,治療,典型HUS治療 密切監(jiān)測和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 避免或謹(jǐn)慎使用ACEI藥物 避免使用腎毒性較大藥物 在腎衰竭時慎用麻醉和鎮(zhèn)靜藥物 營養(yǎng)支持 血紅蛋白60g/L，成分輸血 一般不輸PLT治療，加重PLT聚集和微血栓形成,23,.,治療,非典型HUS治療 伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心功能不全時，需血漿置換 在出現(xiàn)上述癥狀24h內(nèi)進(jìn)行 每日進(jìn)行血漿置換治療 40ml/(k