高危兒早期干預(yù)的重要性

1、.,1,高危兒早期干預(yù)的重要性,.,2,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，NICU的建立，高危兒的存活率有了明顯的提高，隨之而來(lái)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也明顯增加。高危兒的生存質(zhì)量急需醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)關(guān)注。 國(guó)內(nèi)外大量研究表明，0-3歲時(shí)兒童一生中體格智能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是早期干預(yù)的最佳時(shí)期,.,3,早期干預(yù)的重要性,1腦發(fā)育的關(guān)鍵期和可塑性 腦的發(fā)育 生后頭幾年是大腦發(fā)育最迅速時(shí)期，新生兒腦重370克，6個(gè)月時(shí)為700克(占成人腦重的50)，2歲時(shí)為成人的3/4，4歲時(shí)腦重為出生時(shí)的4倍，已與成人接近。人腦中的神經(jīng)細(xì)胞增殖期是從妊娠頭3個(gè)月至生后1歲，過(guò)了此時(shí)期，神經(jīng)細(xì)胞不再?gòu)?fù)制或再生。而維持神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)

2、、傳導(dǎo)等支持細(xì)胞的增殖是從妊娠后期延續(xù)至生后2歲。神經(jīng)細(xì)胞之間由突觸連接，突觸數(shù)目在生后迅速增加，6個(gè)月時(shí)約為出生時(shí)7倍，4歲左右，突觸的密度約為成人的1倍半，持續(xù)到1011歲，以后逐漸裁減到成人水平。與突觸密度變化相應(yīng)，神經(jīng)回路在生后迅速發(fā)育。在2歲前，良好的育兒刺激對(duì)腦功能和結(jié)構(gòu)，無(wú)論在生理和生化方面均有重要影響。,.,4,腦發(fā)育的關(guān)鍵期腦科學(xué)研究表明，在腦發(fā)育過(guò)程中存在著關(guān)鍵期。在這一時(shí)期，腦在結(jié)構(gòu)和功能上都有很強(qiáng)的適應(yīng)和重組的能力，易于受環(huán)境的影響。關(guān)鍵期內(nèi)腦功能的建立要比成熟后更容易。關(guān)鍵期內(nèi)適宜的經(jīng)驗(yàn)和刺激是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言及其他腦高級(jí)功能正常發(fā)展的重要前提。 腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性

3、未成熟腦的可塑性最強(qiáng)。腦的可塑性表現(xiàn)為可變更性和代償性。,.,5,2早期干預(yù)的關(guān)鍵年齡早期干預(yù)愈早愈好，6歲以前都稱早期，但3歲以前更好，最好從新生兒開(kāi)始。關(guān)鍵期是指學(xué)習(xí)或形成某種行為的最佳時(shí)期。在這個(gè)時(shí)期提供刺激最容易獲得反應(yīng)，過(guò)了這個(gè)時(shí)機(jī)，反應(yīng)或者不能獲得，或者不能達(dá)到最好水平。,.,6,.,7,.,8,高危兒定義：,在胎兒期或新生兒期，有些胎兒或新生兒的身心發(fā)育，尤其是腦發(fā)育受到危險(xiǎn)因素的影響，這樣的新生兒稱為高危兒。,.,9,高危兒隨訪的目的：,對(duì)高危兒定期隨訪，早期干預(yù)，腦損傷的早期診斷和治療，目的是促進(jìn)高危兒健康成長(zhǎng)，減少由于腦損傷所致的疾病和殘障的發(fā)生。,.,10,高危因素,產(chǎn)前

4、高危因素：遺傳因素；妊娠早期出血；妊高征；宮內(nèi)感染；母親疾?。惶ケP(pán)因素等。 產(chǎn)時(shí)高危因素：新生兒窒息；難產(chǎn)；產(chǎn)傷等。 產(chǎn)后高危因素：早產(chǎn)兒；低體重兒；HIE；高膽；顱內(nèi)出血；顱內(nèi)感染等。,.,11,高危兒對(duì)象：,1 低出生體重兒（出生體重2500克） 2 早產(chǎn)兒（胎齡37周） 3 多胎兒 4 過(guò)期產(chǎn)兒 5 產(chǎn)傷、宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窒息兒。 6 缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血。 7 病理性黃疸。嚴(yán)重感染。 8 先天畸形并影響生活能力者（如唇裂、腭裂、先天性心臟病等等） 9 生母為高齡初產(chǎn)（35歲）、嚴(yán)重妊高癥、盲聾、呆傻、精神病等,.,12,高危兒的潛在危險(xiǎn)及對(duì)策,由于在胎兒期、分娩期或新生兒期存在各種危險(xiǎn)因

5、素，可能導(dǎo)致腦損傷，有些會(huì)在出生時(shí)或新生兒早期就表現(xiàn)出來(lái)，；而有些腦損傷要在生后2-3個(gè)月、甚至更長(zhǎng)時(shí)間才表現(xiàn)出異常狀態(tài)。 由于腦損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥如腦癱、智力低下等，是造成小兒傷殘的主要原因，進(jìn)行高危兒隨訪檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)治療。促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)的修復(fù)和腦功能代償，消除或最大限度地減少腦損傷的危害，是小兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。,.,13,高危兒監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,1.高危兒1歲以內(nèi)每月檢查一次，1-2歲3月檢查一次，2-3歲半年檢查一次， 2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：體重、身長(zhǎng)、頭圍、簡(jiǎn)易神經(jīng)檢查、智力篩查、必要時(shí)其他輔助檢查項(xiàng)目如腦干誘發(fā)電位、頭顱B超、眼底檢查等。,.,14,高危兒,護(hù)士站 護(hù)士建立高危兒檔

6、案，測(cè)量身高、體重、頭圍,高危兒隨訪室 問(wèn)詢、體檢,相關(guān)輔助檢查 評(píng)估,正常 異常,醫(yī)生咨詢指導(dǎo) 相關(guān)科室就診,預(yù)約下次體檢時(shí)間,高危兒隨訪流程,.,15,備注： 高危兒1歲以內(nèi)每月檢查一次，1-2歲3月檢查一次，2-3歲半年檢查一次。 1歲以內(nèi)每次體檢醫(yī)生做簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)神經(jīng)篩查，如有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，做康復(fù)治療，必要時(shí)做頭顱B超檢查。 根據(jù)情況每3個(gè)月做一次智力篩查，早產(chǎn)兒需矯正胎齡。6個(gè)月、1歲、2歲、3歲做血常規(guī)、BALP、微量元素等血液檢測(cè)，1歲半后每半年進(jìn)行一次視聽(tīng)檢查項(xiàng)目。 隨訪過(guò)程中根據(jù)高危因素做有針對(duì)性的相關(guān)檢查，如有異常做ABR、EEG、頭顱B超等。 對(duì)進(jìn)行過(guò)氧療的早產(chǎn)兒、雖未氧療但

7、胎齡32周或出生體重2000克嬰兒、重度窒息、顱內(nèi)出血兒，在生后42天指導(dǎo)家長(zhǎng)帶小孩定期去眼科隨診檢查眼底并必須在病歷上寫(xiě)明。 新生兒病理性黃疸，黃疸指數(shù)300umol/L者6個(gè)月時(shí)做ABR檢查。,.,16,1歲以內(nèi)小兒重點(diǎn)是大運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，早期干預(yù)（家庭干預(yù)，康復(fù)治療），同時(shí)也根據(jù)丹佛智力篩查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)能區(qū)訓(xùn)練，促進(jìn)大腦發(fā)育。,.,17,早期高危兒的干預(yù)措施:,視聽(tīng)刺激 嬰兒撫觸 嬰兒被動(dòng)操 抬頭訓(xùn)練 手抓握訓(xùn)練 語(yǔ)言交流訓(xùn)練,.,18,高危兒的家庭監(jiān)護(hù),家長(zhǎng)在護(hù)理嬰兒時(shí)如發(fā)現(xiàn)有以下10項(xiàng)中任何一項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診檢查：,.,19,1.護(hù)理嬰兒時(shí)手腳

8、經(jīng)常用力伸直或屈曲，好象“很有力”；2.滿月后頭老往后仰，扶坐時(shí)豎不起頭；3.3個(gè)月還不能抬頭；4.4個(gè)月緊握拳，手不松開(kāi)，拇指內(nèi)收；5.5個(gè)月俯臥位時(shí)前臂不能支撐身體；6.6個(gè)月扶立時(shí)尖足；7.7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音；8.8個(gè)月不能獨(dú)坐；9.頭和手頻繁抖動(dòng)；10.整日哭鬧、張口、喂養(yǎng)困難。,.,20,新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查方法 簡(jiǎn)稱NBNA,20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查分為5個(gè)部分： 行為能力(6項(xiàng)) 被動(dòng)肌張力(4項(xiàng)) 主動(dòng)肌張力（4項(xiàng)） 原始反射(3項(xiàng)) 一般估價(jià)(3項(xiàng)) 每項(xiàng)評(píng)分為三個(gè)分度，即0分、1分和2分， 滿分為40分，35分以下為異常。適用范圍：NBNA方法只適用于足月新生兒， 早產(chǎn)

9、兒需要等胎齡滿40周后測(cè)查，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒肌張力較低，NBNA評(píng)分低下不能反應(yīng)其正常與否。但早產(chǎn)兒可有視聽(tīng)反應(yīng)。 足月窒息兒可以生后3天開(kāi)始測(cè)查，如果評(píng)分低于35分，7天應(yīng)重復(fù)，仍不正常者1214天再測(cè)查。因?yàn)樵撊正g測(cè)查有預(yù)測(cè)預(yù)后的意義。,.,21,測(cè)查環(huán)境:測(cè)查者應(yīng)在新生兒兩次喂奶中間進(jìn)行，檢查環(huán)境宜安靜、半暗。測(cè)查室溫應(yīng)為2227。檢查在10分鐘內(nèi)完成。,.,22,新生兒行為能力主要表現(xiàn)：,1.視覺(jué)：新生兒在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)能注視物體和移動(dòng)眼睛和頭追隨物體移動(dòng)的方向，這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性的最好預(yù)示因素之一。 2.聽(tīng)覺(jué)：如在新生兒耳旁柔聲呼叫或說(shuō)話，覺(jué)醒狀態(tài)的新生兒會(huì)慢慢轉(zhuǎn)過(guò)頭和眼睛向發(fā)聲的方向，有

10、時(shí)已會(huì)用眼睛尋找聲源，但聲音頻率太高，強(qiáng)度過(guò)大時(shí)，新生兒的頭反而轉(zhuǎn)離聲源或用哭聲表示拒絕這種干擾。,.,23,3.嗅覺(jué)，味覺(jué)和觸覺(jué)： 新生兒5天時(shí)能區(qū)別他們自己母親的奶墊和其他乳母奶墊的氣味。生后第1天對(duì)不同濃度的糖溶液吸吮的強(qiáng)度和量不同。這說(shuō)明新生兒生后不久就有嗅覺(jué)和味覺(jué)能力。新生兒對(duì)觸覺(jué)也很敏感，如果你用手放在哭著的新生兒的腹部或握住他的雙手，可使他平靜。這就是新生兒利用觸覺(jué)得到安慰的表現(xiàn)。,.,24,4.習(xí)慣形成： 睡眠狀態(tài)的新生兒均有對(duì)連續(xù)光和聲反復(fù)刺激反應(yīng)減弱的能力，這說(shuō)明新生兒具備了對(duì)刺激有反應(yīng)，短期記憶和區(qū)別兩種不同刺激的功能，可以認(rèn)為這是一種簡(jiǎn)單形式的學(xué)習(xí)。 5.和成人相互作用

11、： 新生兒已具有和成年人相互作用的能力。新生兒哭是引起成人反應(yīng)的主要方式，使其要求得到滿足。此外，新生兒的表情如注視，微笑和皺眉也可引起母親的反應(yīng)。,.,25,新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查方法,新生兒行為能力共6項(xiàng)（16項(xiàng)） (1)對(duì)光刺激反應(yīng)減弱：也稱對(duì)光刺激習(xí)慣化。在睡眠狀態(tài)下(狀態(tài)1和2),嬰兒對(duì)手電筒短暫照射眼睛產(chǎn)生不愉快的反應(yīng)后,重復(fù)光刺激有反應(yīng)減弱的能力。 (2)對(duì)格格聲反應(yīng)減弱：此項(xiàng)測(cè)查新生兒對(duì)于擾亂性聽(tīng)刺激抑制能力。,.,26,(3)非生物聽(tīng)定向反應(yīng)(對(duì)格格聲反應(yīng))：這是一種在嬰兒覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)對(duì)格格聲刺激反應(yīng)的測(cè)查方法。如果對(duì)初次刺激未引出反應(yīng)，在以后檢查中可以重復(fù)刺激。 (4)非生

12、物視定向反應(yīng)(對(duì)紅球反應(yīng))： 大多數(shù)新生兒覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)有注視物體和簡(jiǎn)短地追隨物體運(yùn)動(dòng)的能力。,.,27,(5)生物性視聽(tīng)定向反應(yīng)(對(duì)說(shuō)話的人臉?lè)磻?yīng))： 新生兒在覺(jué)醒狀態(tài)，檢查者和新生兒面對(duì)面，相距約20厘米，用柔和的高調(diào)的聲音說(shuō)話，從新生兒的中線位慢慢移向一側(cè)，然后另一側(cè)，移動(dòng)時(shí)連續(xù)發(fā)聲，觀察新生兒的眼和頭追隨檢查者說(shuō)話著的臉移動(dòng)的能力， (6) 安慰：是指哭鬧的新生兒對(duì)外界安慰的反應(yīng)。,.,28,被動(dòng)肌張力共4項(xiàng)(7-10項(xiàng))受檢新生兒在覺(jué)醒狀態(tài)，呈仰臥頭在正中位，以免引出不對(duì)稱的錯(cuò)誤檢查結(jié)果。 (7)圍巾征：檢查者一手托住新生兒于半臥位姿勢(shì)，使頸部和頭部保持正中位，以免上肢肌張力不對(duì)稱。將新

13、生兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線的關(guān)系。 (8)前臂彈回： 只有新生兒雙上肢呈曲屈姿勢(shì)時(shí)才能檢查，檢查者用手拉直新生兒雙上肢，然后松開(kāi)使其彈回到原來(lái)的屈曲位，觀察彈回的速度。,.,29,(9)下肢彈回：受檢新生兒髖關(guān)節(jié)呈屈曲位時(shí)才能檢查，如未呈屈曲位，檢測(cè)者可屈伸小兒下肢23次，使其自動(dòng)屈曲位。新生兒仰臥，頭呈正中位，檢查者用雙手牽拉新生兒雙小腿，使之盡量伸直，然后松開(kāi)，觀察彈回情況。 (10)腘窩角:新生兒平臥,骨盆不能抬起,屈曲下肢呈胸膝位,固定膝關(guān)節(jié)在腹部?jī)蓚?cè),然后舉起小腿,測(cè)量國(guó)窩的角度。,.,30,主動(dòng)肌張力共4相(1114項(xiàng))主動(dòng)肌張力均應(yīng)在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)測(cè)查。 (11)頸屈、伸肌

14、主動(dòng)收縮(頭豎立反應(yīng))：此項(xiàng)為檢查新生兒頸屈、伸肌主動(dòng)肌張力。拉新生兒從仰臥到坐位姿勢(shì)，新生兒試圖豎起他的頭部，使之與軀干平行，但新生兒頭相對(duì)重，頸屈，伸肌主動(dòng)肌張力較弱，當(dāng)小兒起坐時(shí)頭向后仰，正常新生兒頸屈、伸肌主動(dòng)肌張力是平衡的，在坐直位時(shí)，頭一般能豎立12秒。在坐位稍向前傾時(shí)頭向前倒。,.,31,(12)手握持：新生兒呈仰臥位，檢查者的手指從小兒手的尺側(cè)伸進(jìn)其掌心，觀察其抓握的情況。 (13)牽拉反應(yīng)：新生兒呈仰臥位，手應(yīng)是干的，檢查者食指從尺側(cè)伸進(jìn)其手內(nèi)，先引出抓握反射。然后檢查者拉住新生兒上臂屈曲，伸直來(lái)回12次。在肘部伸直時(shí)突然提起小兒離開(kāi)檢查臺(tái)(同時(shí)用大拇指在必要時(shí)抓住新生兒的手

15、,加以防護(hù))。一般新生兒會(huì)主動(dòng)抓住檢查者的手指使其身體完全離開(kāi)檢查,.,32,(14)支持反應(yīng)：檢查者用手握住新生兒前胸，拇指和食指外其他手指分別放在兩腋下，食指放在拇指對(duì)側(cè)鎖骨部位，支持新生兒呈直立姿勢(shì)，觀察新生兒頭頸部、軀干和下肢主動(dòng)肌張力和支持身體呈直立位情況。,.,33,原始反射共三項(xiàng)(1517)在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)測(cè)查。 (15)自動(dòng)踏步和放置反應(yīng)：自動(dòng)踏步和放置反應(yīng)的意義相同，一項(xiàng)未引出可用另一項(xiàng)代替。自動(dòng)踏步：新生兒軀干在直立位時(shí)，使其足底接觸檢查桌面數(shù)次，即可引出自動(dòng)邁步動(dòng)作，如果檢查者扶著小兒身體順邁步方向向前，新生兒似能扶著走。放置反應(yīng)：豎抱起新生兒一手扶住新生兒一下肢，另一肢自然

16、垂下，使該垂下的下肢的足背接觸檢查桌邊緣，該足有邁上桌面的動(dòng)作。然后交替測(cè)查另一足的放置反應(yīng),.,34,(16)擁抱反射：新生兒呈仰臥位，檢查者拉小兒雙手上提，使小兒頸部離開(kāi)檢查桌面約23厘米，但小兒頭仍后垂在桌面上，突然放下小兒雙手，恢復(fù)其仰臥位。由于頸部位置的突然變動(dòng)引出擁抱反射。表現(xiàn)為雙上肢向兩側(cè)伸展，手張開(kāi)，然后屈曲上肢，似擁抱狀回收上肢至胸前?？砂橛锌藿?。,.,35,(17)吸吮反射：將乳頭或手指放在新生兒兩唇間或口內(nèi)，則引起吸吮動(dòng)作。注意吸吮力、節(jié)律，與吞咽是否同步。,.,36,一般估價(jià)共三項(xiàng)(1820項(xiàng)) (18)覺(jué)醒度：在檢查過(guò)程中能否覺(jué)醒和覺(jué)醒程度。 (19)哭聲：在檢查過(guò)程

17、中哭聲情況。 (20)活動(dòng)度：在檢查過(guò)程中觀察新生兒活動(dòng)情況。,.,37,簡(jiǎn)易神經(jīng)篩查法,1、視、聽(tīng)感覺(jué)檢查 在小兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行,.,38,視反應(yīng)檢查,利用直徑8-10cm紅球，在距仰臥位小兒眼前上方20-30cm處，先引起注視，然后慢慢地弧形向左或右移動(dòng)紅球，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球轉(zhuǎn)動(dòng)情況。,.,39,正常:1個(gè)月眼能追視90度,2-3個(gè)月能追視超過(guò)90度。3-4個(gè)月能追視并轉(zhuǎn)頭180度。 異常:不能注視,不能追視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍過(guò)小。,.,40,聽(tīng)反應(yīng)檢查,用一長(zhǎng)方形的塑料盒，盒內(nèi)裝有干黃豆或玉米粒8-10顆，搖動(dòng)時(shí)可發(fā)出“格格”聲。在小兒視線外，距左（或右）耳10-15cm處搖動(dòng)發(fā)

18、聲3-6次，觀察小兒聽(tīng)聲反應(yīng)。,.,41,正常:1-3個(gè)月小兒聽(tīng)聲音有反應(yīng),4個(gè)月小兒頭可轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。 異常:對(duì)聲音無(wú)反應(yīng),4個(gè)月頭不能轉(zhuǎn)向聲源。,.,42,人臉?lè)磻?yīng),檢查者用左手托住小兒頭頸后部，使小兒呈半斜位。檢查者發(fā)出逗引聲吸引小兒注視面部，然后檢查者邊發(fā)出逗引聲，邊向一側(cè)移動(dòng)頭部，觀察小兒眼球和頭部是否跟檢查者的臉部轉(zhuǎn)動(dòng)。,.,43,正常:1個(gè)月眼能追視90度,2-3個(gè)月能追視超過(guò)90度。3-4個(gè)月能追視并轉(zhuǎn)頭180度。 異常:不能注視,不能追視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍過(guò)小。,.,44,2.拉起抬頭檢查,小兒置仰臥位，檢查者扶其上臂或前臂慢慢拉起小兒至45時(shí)稍停片刻，觀察頭與軀干的位置，再拉成坐位觀察豎頭情況。,.,45,正常: 新生兒拉起時(shí),頭完全后垂,在拉成坐位時(shí)能豎頭5秒； 2-3個(gè)月頭僅輕微后垂,坐位時(shí)能豎立15秒以上; 4個(gè)月拉起時(shí)頭不后垂,頭與軀干呈直線抬起,坐位時(shí)豎頭穩(wěn),能左右轉(zhuǎn)頭。,.,46,異