腹水水腫腎臟疾病.ppt

1、1,Case 4 泌尿系統(tǒng),水腫 腹水 腎臟疾病,2,水 腫,過多的體液在組織間隙或體腔中積聚，稱為水腫（edema）。 全身性水腫 局部水腫,液體在體內(nèi)組織間隙呈彌散分布 常表現(xiàn)為全身多部位水腫和皮 膚受壓后長時間下陷，也稱凹陷性水腫；伴體重增加,液體聚集在局部組織間隙 胸腔積水腹腔積水，水腫的特殊形式 內(nèi)臟器官局部水腫如腦水腫、肺水腫,3,（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 1. 毛細(xì)血管流體靜壓增高 2. 血漿膠體滲透壓降低 3. 微血管壁通透性增加 4. 淋巴回流受阻,水腫的發(fā)生機(jī)制,4,right heart failure,毛細(xì)血管流體靜壓增高,心功能不全： 右心功能不全心性水腫 左心

2、功能不全肺水腫 血栓、栓塞、腫瘤壓迫局部靜脈壓局部水腫 血容量增加毛細(xì)血管流體靜壓濾過壓增大組織間液生成增多,5,hepatocirrhosis,血漿膠體滲透壓降低,血漿膠體滲透壓降低是由于血漿蛋白減少所致。其中白蛋白是決定血漿膠體滲透壓高低最重要的因素。 引起白蛋白減少的原因： 合成減少：營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝功能障礙 丟失過多：見于腎病綜合征由于腎小球基底膜嚴(yán)重破壞，使大量白蛋白從尿中丟失。 分解增加：惡性腫瘤、慢性感染等 血液稀釋：體內(nèi)鈉、水潴留或輸入過多,6,微血管壁通透性增加,常見于炎癥、缺氧、酸中毒等 由于血漿蛋白濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于組織間液蛋白濃度，因而微血管壁通透性增高使血漿蛋白滲入組織間隙

3、，造成血漿膠滲透壓降低和組織間液膠滲透壓增高水腫 此類水腫液中蛋白含量較高，可達(dá)30g/L60 g/L，稱為滲出液。,7,上述三種因素導(dǎo)致組織間液增多，此時，淋巴回流量可出現(xiàn)代償性增加。 若組織間液的增多超過淋巴回流的代償能力，即可使組織間隙中出現(xiàn)過多體液積聚，導(dǎo)致水腫。,8,淋巴回流受阻,見于絲蟲病、腫瘤等。絲蟲病時，大量成蟲阻塞淋巴管。惡性腫瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可壓迫淋巴管；乳腺癌根治術(shù)時，大量淋巴管被摘除 水腫液中蛋白含量較高，可達(dá)40g/L-50g/L。 與炎性滲出液相比，這類水腫液無菌、細(xì)胞數(shù)量少，蛋白質(zhì)多為小分子蛋白質(zhì)，無纖維蛋白原等高分子量蛋白。,9,（二）體內(nèi)外液體交換平衡

4、失調(diào) 1. GFR（腎小球率過濾）降低 2. 腎小管對鈉、水的重吸收增多 （近端小管，遠(yuǎn)端小管和集合管）,水腫的發(fā)生機(jī)制,10,11,臨床表現(xiàn),患者皮膚（局部或全身）緊張、發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺、變少或 消失，甚至有液體滲出，或以手按壓后局部發(fā)生凹陷，但有些疾病引起的水腫為非凹陷性。,12,全身性水腫 局部水腫,心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 粘液性水腫 經(jīng)前期緊張綜合征 藥物性水腫 特發(fā)性水腫 其它,局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致 如： 局部炎癥 過敏 肢體靜脈血栓形成 血栓性靜脈炎 絲蟲病,13,全身性水腫鑒別要點,心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫

5、營養(yǎng)不良性水腫 粘液性水腫 經(jīng)前期緊張綜合征 特發(fā)性水腫,逐漸形成，下肢全身，較堅實 有心衰體征如肝腫大、心臟雜音等,迅速發(fā)生，眼瞼顏面全身，水腫質(zhì)軟易移動 伴腎臟病其他表現(xiàn)如蛋白尿、血尿,緩慢發(fā)生，下肢腹部全身 有肝炎史，有慢性肝病癥狀,緩慢發(fā)生，與低蛋白血癥有關(guān) 伴消瘦、乏力、惡液質(zhì)、貧血,見于甲減患者，非凹陷性水腫,月經(jīng)前7-14天眼瞼、踝部及手部等輕度浮腫 伴乳房脹痛、盆腔沉重感 月經(jīng)后消失,幾乎只發(fā)生于女性，原因不明 與體位有關(guān)，有周期規(guī)律,14,腹 水,正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。 腹水的機(jī)制與產(chǎn)生水腫的各種機(jī)制相同，

6、涉及液體靜水壓增加，血漿膠體滲透壓下降，淋巴循環(huán)受阻，腎臟因素的影響等。,15,腹水的性質(zhì),漏出性腹水：非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。 滲出性腹水：炎性積液，由腹膜炎癥引起炎性滲出造成的腹水，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 腹膜炎常見臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、全身感染中毒癥狀,16,漏出性腹水病因定位,胰源性腹水 心源性腹水 腎性腹水 肝性腹水,患者往往有胰腺炎或膽結(jié)石病史 B超火內(nèi)鏡胰膽管造影可幫助診斷,患者往往有心功能不全癥狀 可行ECG、中心靜脈壓檢查,常見病因有慢性腎炎（包括原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上均可表現(xiàn)為腎病綜合征）及其他病因引起的慢性腎功能

7、衰竭 對腹水病人應(yīng)常規(guī)行腎功能、血漿白蛋白、血漿球蛋白、尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿比重等檢查,常見病因由肝硬化、門靜脈閉塞 可行肝功能、B超、門靜脈造影或下腔靜脈造影等檢查,17,腎 臟 疾 病,原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎損害 尿路系統(tǒng)感染性疾病 腎小管間質(zhì)性腎炎 遺傳性腎臟疾病 腎結(jié)石 腎臟腫瘤、腎癌 腎血管性疾病,18,原發(fā)性腎小球腎炎,臨床特點： 腎小球性蛋白尿 腎外表現(xiàn)：水腫、高血壓 腎小球濾過功能損害先并重于腎小管功能障礙 五個綜合征,急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 腎病綜合征 無癥狀性血尿或蛋白尿 慢性腎炎綜合征,19,急性腎炎綜合征,起病急 明顯的少尿、輕至中度蛋白尿 常有水腫和高

8、血壓 嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,20,急進(jìn)性腎炎綜合征,起病急，進(jìn)展快 水腫、血尿、蛋白尿 迅速發(fā)展為少尿、無尿 氮質(zhì)血癥 并發(fā)急性腎功能衰竭,21,腎病綜合征,大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量達(dá)到或超過3.5g 明顯水腫 低白蛋白血癥 高脂血癥和脂尿,22,無癥狀性血尿或蛋白尿,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿 或輕度蛋白尿，也可兩者同時發(fā)生,23,慢性腎炎綜合征,多尿、夜尿 尿比重低 高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥 尿毒癥 見于各型腎炎的終末階段,24,微小病變性腎小球病,病變特點：彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失 臨床表現(xiàn)： 水腫為起病后第一表現(xiàn)； 腎病綜合征，蛋白尿多為選擇性，以白蛋白為主；通常無或出現(xiàn)一

9、過性高血壓或血尿 常用治療藥物為皮質(zhì)類固醇，90%以上的兒童療效明顯，成人患者反應(yīng)緩慢或療效不明顯，遠(yuǎn)期預(yù)后均較好,25,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,病變特點：部分腎小球的部分小葉發(fā)生硬化 臨床表現(xiàn)： 典型表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿或水腫，2/3的病人表現(xiàn)為腎病綜合征 蛋白尿多為非選擇性，30-50%有高血壓，約50%出現(xiàn)血尿（鏡下血尿為主）,26,IgA腎病,病變特點： 免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉淀 發(fā)生于不同年齡的個體，兒童、青年多發(fā) 臨床表現(xiàn)： 大量的肉眼血尿或鏡下血尿為首發(fā)癥狀 30-40%僅出現(xiàn)鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿 5-10%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征 預(yù)后差異大,27,膜性腎小球病,病變特征：

10、腎小球毛細(xì)血管彌漫性增厚，腎小球基膜上皮細(xì)胞側(cè)出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉淀物 80-95%患者發(fā)病年齡超過30歲 臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重蛋白尿，腎病綜合征 高血壓、肉眼血尿及全功能不全不常見 慢性進(jìn)行性，病程較長,28,系膜增生性腎小球腎炎,病變特點：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多 多見于較大兒童及年輕成人，男性多于女性。 臨床表現(xiàn)： 呈多樣性，主要為無癥狀蛋白尿和（或）血尿及腎病綜合征 多數(shù)患者表現(xiàn)為中等量的選擇性蛋白尿，30%出現(xiàn)輕度高血壓，發(fā)病初期絕大多數(shù)腎功能正常,29,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,感染后性腎小球腎炎，急性彌漫性增生性 臨床表現(xiàn)： 常在感染后發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征 血

11、尿為急性腎炎最常見的癥狀，有時甚至是唯一的臨床表現(xiàn) 主要癥狀還有水腫、高血壓等 預(yù)后良好,30,膜增生性腎小球腎炎,組織學(xué)特點：腎小球基膜增厚、腎小球細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多 很少見，發(fā)病常見于兒童及青年 臨床表現(xiàn)： 腎病綜合征（50%）無癥狀蛋白尿（30%） 常伴有鏡下血尿，也可表現(xiàn)為急性腎小球腎炎綜合征（20-30%） 慢性進(jìn)展性，預(yù)后較差,31,急進(jìn)性腎小球腎炎,又稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)：急進(jìn)性腎炎綜合征，由蛋白尿、血尿等癥狀迅速發(fā)展為少尿和無尿 預(yù)后較差：如不能及時治療，常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死于急性腎衰,32,慢性腎小球腎炎,不同類型腎小球腎炎發(fā)展的終末階段 病變特點：大量腎小球發(fā)

12、生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎 部分病人有其他類型的腎炎病史 臨床表現(xiàn)：食欲差、貧血、嘔吐、乏力蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥、水腫慢性腎炎綜合征 進(jìn)程差異大，預(yù)后均差,33,尿路感染,病原菌侵入尿路引起的炎癥性病變 發(fā)病率高，多見于女性，尤其妊娠期婦女。 尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 主要臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；部分患者有惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,34,慢性腎盂腎炎,細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，病變主要侵犯腎間質(zhì)和腎盂、腎盞組織 炎癥持續(xù)發(fā)生、反復(fù)進(jìn)行腎功能障礙 主要臨床表現(xiàn)： 有急性腎盂腎炎病史，易反

13、復(fù)發(fā)作 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀 可伴低熱或中等熱度及腰部酸痛,35,腎 結(jié) 核,由結(jié)核分枝桿菌引起的腎感染，是全身結(jié)核的一部分。原發(fā)病灶主要是肺，經(jīng)血播散至腎臟，屬繼發(fā)性結(jié)核病。 可累及輸尿管、膀胱、尿道，為一破壞與修復(fù)同時發(fā)生的一種慢性疾病。 主要臨床表現(xiàn)：血尿為主，有腰痛、低熱、消瘦、疲乏及尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。,36,腎小管間質(zhì)性腎炎,一組累及腎小管和腎間質(zhì)的炎癥無原發(fā)性腎小球和腎血管損害，以腎間質(zhì)損害為主。 主要病理改變：腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、水腫或纖維化 主要有藥物、感染、放射因素、環(huán)境因素、尿路梗阻、腫瘤等引起 可分為急性和慢性兩類,37,急性間質(zhì)性腎炎,腎小管間質(zhì)

14、的急性炎癥病變 常見病因：藥物、全身感染、系統(tǒng)性疾病、惡性細(xì)胞的浸潤、特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎（無明確病因） 臨床表現(xiàn)： 急性感染癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力 過敏反應(yīng)癥狀：皮疹、關(guān)節(jié)酸痛 腎臟損害：血尿、少尿；腰痛及腎區(qū)叩擊痛,38,慢性間質(zhì)性腎炎,一組以腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化、炎癥病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的疾病。 后期表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性腎功能衰竭 主要臨床表現(xiàn)：早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)腎衰前癥狀及體征較少。后期出現(xiàn)腎衰后，伴厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血等。,39,尿酸性腎病,由于嘌呤代謝紊亂，血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎臟所致的腎損害。 有尿酸結(jié)石形成和腎實質(zhì)損害兩種表現(xiàn)形式。

15、 臨床表現(xiàn)：腰酸腰痛，多尿，夜尿，尿血，尿結(jié)石；或腎絞痛，少尿、無尿；并常伴有關(guān)節(jié)紅腫、熱痛及發(fā)熱等腎外表現(xiàn)。,40,反流性腎病,由于膀胱輸尿管反流和腎內(nèi)反流，導(dǎo)致腎實質(zhì)發(fā)生瘢痕病變和腎功能損害的腎病。 發(fā)病機(jī)制不清，可能與尿路感染、尿動力學(xué)改變、免疫損害、血管病變等因素相關(guān)。 臨床表現(xiàn)： 尿路感染，最常見癥狀，尿路刺激癥狀等 蛋白尿，可為首發(fā)癥狀,41,遺傳性腎臟疾病,遺傳性腎炎 血尿、神經(jīng)性耳聾、慢性腎功能不全 薄基底膜腎病 臨床表現(xiàn)為良性家族性血尿 病理特征為腎小球基底膜彌漫性變薄 多囊腎 雙側(cè)腎皮質(zhì)和髓質(zhì)發(fā)生無數(shù)個大小不等的圓形囊腫，致使腎體積增大，壓迫和破壞腎實質(zhì)，產(chǎn)生腎功能不全。 嬰兒：巨大腎臟、血尿、無尿；成人一般在30-40歲出現(xiàn)臨床癥狀：腰酸腰痛、血尿、腹脹等,42,腎 結(jié) 石,一些晶體物質(zhì)和有機(jī)質(zhì)在腎臟的異常聚集而形成的石狀物 大多位于腎盞或腎盂，可下移至輸尿管和膀胱。 癥狀與體征 無癥狀結(jié)石：能自動排出 疼痛 血尿：肉眼或鏡下 尿路梗阻 尿路感染 急性腎功能衰竭,43,腎臟腫瘤、腎癌,發(fā)病率占全身腫瘤的2-3%，其中80-85%為惡性。 良性腫瘤發(fā)病率低、生長緩慢、癥狀不典型、難以發(fā)現(xiàn)。 惡性腫瘤最常見的有腎癌、腎移行細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞癌