2014病歷書寫、核心制度-崗前培訓

1、2014年新進人員崗前培訓-病歷書寫基本規(guī)范、核心制度,病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。,還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。,司法實踐中書證的證明力一般大于其他物證 病歷屬于書證 規(guī)定第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證 病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件 病歷真?zhèn)闻袛?最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干

2、規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：（2）書證原件及核對無誤的復制件,病歷的證據(jù)價值,病歷質量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關，是醫(yī)療質量實時動態(tài)監(jiān)控的主要 對象和目標，也是終末醫(yī)療質量檢查評 價的依據(jù)和承載體。,因此，不斷提高病歷書寫的內涵質量,是持續(xù)改進醫(yī)療質量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施病歷書寫基本規(guī)范的目的和意義所在。,病歷書寫基本規(guī)范介紹,在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎上修改而成 2010年3月1日實施 5章38條,新的病歷書寫基本規(guī)范更加完善，書

3、寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強，較02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點： 豐富門急診病歷記錄的書寫，強調急診留觀記錄，重點記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應書寫搶救記錄。 護理記錄極大簡化, 刪除大量一般護理記錄， 把護士的時間還給病人。,病歷修改有嚴格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀錄清楚可辨。 注重書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強；,實習醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；

4、 強調履行告知義務，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書、病危通知書等內容必須體現(xiàn)在病歷中。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”并簽名。,條文解讀,基本要求 門（急）診病歷書寫內容及要求 住院病歷書寫內容及要求 打印病歷內容及要求 其他,基本概念,兩個概念基本不變。 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷 病歷書寫的概念，反映了： 強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 歸納、分析、整理 適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 在本規(guī)范中最為重要的條

5、款 增加“規(guī)范”,病歷書寫制作的工具,病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 有時會使用紅筆（體溫單）,病歷書寫文種、術語,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定 少數(shù)民族地區(qū)應當例外 憲法第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由,病歷內容表達要求,病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 應當注意：不能太潦草 簽名可以使用個性化簽名,常見問題舉例： 錯字、別字、漏字、 標點一

6、“.”到底。 字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。 不規(guī)范縮寫： 慢扁、化扁、 雙老白、風心二狹、 前肥。,病歷書寫文字要求,護士將患者姓名陳巍寫成 病歷中的錯別字,陳,閻 閆（閆的簡寫） 淤血誤寫“瘀血” 其他誤寫“其它” 足拇趾誤寫“足母趾” 縱隔誤寫“縱膈”,病歷修改（住院醫(yī)師、護士）,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例： .注意有無 潰瘍 出血. 錯誤修改例： .注意有無 出血.,病歷修改（上級醫(yī)務人員）,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 與過去相比

7、，沒有簽字和注明修改日期的要求 為了避免日后糾紛和爭議，我們建議 保持原記錄清晰可辨 應當簽名、注明修改日期,簽名要求,病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫 2010.01.27 2010-03-05 急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30 21：30 午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次

8、日的0：30 09：30,患者、家屬、醫(yī)院負責人簽字（第10條）,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,侵權責任法第55條、第56條,第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患

9、者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,四個概念,家屬 近親屬 監(jiān)護人 代理人 法定 委托 指定,近 親 屬,監(jiān) 護 人,代 理 人,家 屬,門（急）診病歷書寫內容及要求,門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加

10、了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄） 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,門（急）診病歷組成，首頁內容,門（急）診病歷內容包括 門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內容應當包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,住院病歷書寫內容及要

11、求,住院病歷內容包括13種 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,入院記錄的要求及內容 （1）,對現(xiàn)病史記錄提出5項內容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史,入院記錄的要求及內容 （2）,對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該

12、機構名稱及檢查號。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,病程記錄的內容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 包含23種文件,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及

13、鑒別診斷)、診療計劃等,日常病程記錄,經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。 三級醫(yī)師查房 主任（副主任）醫(yī)師每周至少3次，主治醫(yī)師每天至少1次，住院醫(yī)師每天至少2次,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關

14、醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 科內討論和全院討論。 記錄（日期，主持人，參加人員及職稱，討論意見，小結）,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明 。記錄搶救時間應當具體到分鐘 。,會診記錄,會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 。 科內會診（科主任組織 經(jīng)治醫(yī)生提出會診目的，做好討論記錄） 科間會診（填寫會診申請單交被邀請科室 應邀科室24小時內完成會診并書寫會診記錄。） 急診會診，被邀科

15、室醫(yī)師5分鐘內到位。,會診記錄,邀請院外會診（科主任申請 醫(yī)教科發(fā)出書面邀請至相關單位。會診時由科主任主持，業(yè)務副院長，醫(yī)教科主任參加。經(jīng)治醫(yī)生做好會診記錄）,手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名,手術安全核查記錄,手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字

16、 手術安全核查記錄單.doc,出院記錄,患者出院后24小時完成 包括出入院日期，入院情況，入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑,死亡病例討論記錄,病人死亡后1周內討論 涉及糾紛和刑事案件的6小時內完成。須尸檢的，待病理報告后進行，不得遲于2周,病重（危）患者護理記錄,時間具體到分鐘 內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名,其他病程記錄,術前小結、術前討論、麻醉術前訪視、麻醉記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄,知情同意文件（1）,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻

17、醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。 內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,知情同意文件（2）,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,其他,手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書,其他,特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機構管理條例實施細則。 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師