結(jié)直腸癌葉建明本科教材講

1、結(jié) 直 腸 癌（colorectal carcinoma）,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科 葉 建 明,講授主要內(nèi)容,一、解剖及生理 二、流行病學(xué) 三、病因和發(fā)病機(jī)制 四、病理 五、臨床表現(xiàn),六、診斷與鑒別診斷 七、分期 八、治療 九、預(yù)后 十、預(yù)防,3,一、解剖及生理,結(jié) 腸 的 組 織 結(jié) 構(gòu),5,（一）結(jié)腸,右半結(jié)腸 左半結(jié)腸 直徑 寬，最大處7.5cm 窄，最小處2.5cm 血供 腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 血液回流 腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 淋巴回流 粘膜下層開始，經(jīng)結(jié)腸壁、結(jié)腸旁、中 間淋巴結(jié)納入中央淋巴結(jié) 腸內(nèi)容物 液體、細(xì)菌少 固體、細(xì)菌多 神經(jīng)支配 迷走神經(jīng) 盆腔神經(jīng) 功能

2、分泌堿性粘液潤滑粘膜，分泌胃腸系激素,吸收水分、葡萄糖、無機(jī)鹽和部分膽汁,儲(chǔ)存和排泄糞便,6,結(jié)直腸血管,腸系膜 上動(dòng)脈,回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈,盲腸 右結(jié)腸 橫結(jié)腸,腸系膜下動(dòng)脈,左結(jié)腸動(dòng)脈 乙結(jié)腸動(dòng)脈 痔上動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈,降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸近端 直腸 直腸下端后壁 肛管和括約肌,腸系膜 上靜脈,腸系膜下靜脈,門靜脈,直腸下動(dòng)脈 骶中動(dòng)脈 肛門動(dòng)脈,痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢,下腔靜脈,腹主動(dòng)脈 陰部內(nèi)動(dòng)脈,7,結(jié)腸的淋巴引流,結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部),結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié),右半結(jié)腸 左半結(jié)腸,腸系膜上血管

3、腸系膜下血管 根部淋巴結(jié) 根部淋巴結(jié),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),8,結(jié)腸的淋巴引流,9,（二）、直腸肛管,直腸:長12-15cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位）和下段直腸（腹膜外） 直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜 直腸肛管交界處的解剖：肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線 肛管:長3cm，齒狀線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊,10,直腸肛管解剖,齒狀線（dentate line） 直腸與肛管的交界線， 由肛瓣及肛乳頭組成， 外觀呈鋸齒狀 直腸瓣 (rectal valves) 隱窩(anal crypts),11,齒狀線的臨床意義,齒狀線以上 粘膜 直腸上動(dòng)脈 直腸上靜脈叢 內(nèi)痔

4、淋巴引流向上 至腹主動(dòng)脈周圍 或髂內(nèi)淋巴結(jié) 植物神經(jīng)支配,齒狀線以下 皮膚 直腸下動(dòng)脈 直腸下靜脈叢 外痔 淋巴引流向下 至腹股溝及 髂外淋巴結(jié) 陰部內(nèi)神經(jīng)支配,12,結(jié)直腸血管,腸系膜 上動(dòng)脈,回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈,盲腸 右結(jié)腸 橫結(jié)腸,腸系膜下動(dòng)脈,左結(jié)腸動(dòng)脈 乙結(jié)腸動(dòng)脈 痔上動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈,降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸近端 直腸 直腸下端后壁 肛管和括約肌,腸系膜 上靜脈,腸系膜下靜脈,門靜脈,直腸下動(dòng)脈 骶中動(dòng)脈 肛門動(dòng)脈,痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢,下腔靜脈,腹主動(dòng)脈 陰部內(nèi)動(dòng)脈,13,直腸肛管動(dòng)脈,直腸上動(dòng)脈 分支位于直腸左側(cè)、右前、右后，是內(nèi)痔的好發(fā)部位 直腸中動(dòng)脈 直腸下

5、動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈 骶中動(dòng)脈,14,14,肛管直腸靜脈,直腸上靜脈叢 經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上 直腸下靜脈叢 經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下,15,肛管直腸淋巴引流,上組,下組,向上 腸系膜下血管根部淋巴結(jié) 兩側(cè) 直腸下血管淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下 髂內(nèi)淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié) 髂外淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié),以齒狀線為界，分為上下兩組,齒狀線,16,17,17,肛管直腸淋巴引流,18,肛管功能,控制排便; 直腸下端（肛管以上3cm以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位,二、結(jié)直腸癌流行病學(xué),全球發(fā)病率持續(xù)飆升,20,2002年世界范圍內(nèi) 男性大腸癌發(fā)病率20.1/10萬 死亡率10.2/10萬 匈牙利最高,21,、,

6、2002年世界范圍內(nèi) 女性大腸癌發(fā)病率14.6/10萬 死亡率7.6/10萬 新西蘭最高,22,發(fā)病率和死亡率,我國男性發(fā)病率15/10萬，死亡率8.6/10萬，均占第五位 我國女性發(fā)病率9.7/10萬，死亡率5.4/10萬，分別占第五位和第六位,23,地區(qū)分布,高發(fā)區(qū)：北美、西歐、澳大利亞、新西蘭 中發(fā)區(qū)：東歐、南歐、拉丁美洲 低發(fā)區(qū)：非洲、亞洲、南美洲 與高發(fā)區(qū)相差25倍最低區(qū),沿海東部地區(qū)比內(nèi)陸地區(qū)高發(fā)，長江中下游地區(qū)最高，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高發(fā)，城市高于農(nóng)村，大城市高于小城市,25,人群分布,發(fā)病年齡老年化 英國發(fā)病高峰年齡為70歲 美國發(fā)病高峰年齡為75歲 我國上海為61歲，天津?yàn)?4歲，

7、廣州為66歲 中山大學(xué)資料：中位年齡55歲 我國比歐美提前12-18年,26,人群分布,性別：國外差別不大，國內(nèi)男女比例1.5:1 種族：相關(guān) 宗教：關(guān)系不大,27,我國的特點(diǎn),男性高于女性 中位年齡50-55歲，比歐美提前12-18年 直腸癌比結(jié)腸癌多見，前者占50%以上，80%以上位于直腸中下段 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)好發(fā)部位由直腸上段移到結(jié)腸趨勢(shì)，且右半結(jié)腸比例明顯上升,三、病因及發(fā)病機(jī)制,癌的發(fā)生是一個(gè)基于基因水平上的多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過程。,29,30,結(jié)腸癌發(fā)生演進(jìn)分子模型 突變 突變 突變 ras p 轉(zhuǎn)移 甲基化 突變 相關(guān)基因 （5q） （12p） （18q） （17p） 結(jié)腸

8、腺 早期腺瘤中期腺瘤 晚期腺瘤 結(jié)腸癌 轉(zhuǎn)移 上皮增生 1cm無灶 1cm有灶,惡性腫瘤的發(fā)生過程中，環(huán)境因素的作用也不可忽視。一些環(huán)境因素將促進(jìn)或抑制某些基因的表達(dá)。,外因 生活方式 環(huán)境：缺鉬地區(qū)、石棉工人 飲食：高蛋白脂肪、低纖維 膽囊切除術(shù)、超重肥胖,癌基因 Ras，bcl-2,抑癌基因 野生型P53，APC， DCC，MCC,內(nèi)因 遺傳 癌前狀態(tài)？,增殖,凋亡,生長因子,三、病因及發(fā)病機(jī)制,癌前疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸多發(fā)性息肉、腺瘤、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、結(jié)腸血吸蟲肉芽腫。,33,34,四、病 理,結(jié)腸癌：好發(fā)部位 乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸肝曲降結(jié)腸橫結(jié)腸脾曲 直腸

9、癌：發(fā)生在腹膜返折以下多于返折以上,36,四、病 理,直腸癌 45% 乙狀結(jié)腸 25% 左半結(jié)腸 5%左右 橫結(jié)腸 9% 右半結(jié)腸 18%左右,37,（一）大體分型： 1.腫塊型： 腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死， 出血，繼發(fā)感染，右半結(jié)腸和直腸壺腹多見，分化成熟，侵襲性低，預(yù)后較好。 2.潰瘍型：約占50，潰瘍呈碟形，邊緣隆起， 病變向腸壁，深層浸潤性生長，多見于直腸，分化低，惡性度高，轉(zhuǎn)移較早。 3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌， 腫瘤沿腸壁浸潤性生長，造成腸腔狹窄， 乙狀結(jié)腸和直腸上部常見，分化極低，惡性度高，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。,四、病 理,38,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,39,40,潰瘍型

10、,腫塊型,41,腫瘤合并出血,腫瘤合并潰瘍,42,43,44,肛管癌,45,四、病 理,（二） 組織學(xué)分類,大腸上皮性惡性腫瘤：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、腺鱗癌、髓樣癌、鱗癌、類癌 根據(jù)癌細(xì)胞分化程度（WHO分類）：高分化、中分化、低分化,四、病 理,（二） 組織學(xué)分類,肛管惡性腫瘤：鱗癌、類基底細(xì)胞癌（穴肛原癌）、粘液表皮樣癌、腺癌、未分化癌、惡性黑色素瘤,管狀腺癌,粘液腺癌,髓樣癌,高分化,中分化,低分化,四、病 理,侵襲與轉(zhuǎn)移方式,直接蔓延-腸周組織與器官 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-60%，直腸癌最主要的擴(kuò)散途徑 血行播散- 34%，肝、肺、骨、腦、卵巢 種植轉(zhuǎn)移-Blum

11、ers shelf （直腸周圍結(jié)節(jié)性架板樣腫塊） 、 Krukenberg瘤,沿腸壁上下縱行方向擴(kuò)散，多局限于58cm內(nèi)，腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有13，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系。 沿腸壁周徑水平方向環(huán)狀浸潤，1/4周徑需6個(gè)月，2/4周徑1年，一圈2年 向腸壁深層逐步浸潤，最后穿透腸壁侵入鄰近器官組織,五、臨 床 表 現(xiàn),多無明顯或者特異性的癥狀和體征 或僅有一些非特異性消化道癥狀 癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。,早期結(jié)直腸癌,五、臨 床 表 現(xiàn),1.直腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變：便意頻繁，腹瀉、便秘、里急后重、肛門墜脹、腹部隱痛 2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。 3

12、.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便、果醬樣大便（位置高）。 4. 腹部包塊：右半結(jié)腸多見。 5.全身中毒表現(xiàn)：貧血、消瘦 、發(fā)熱、乏力。,五、臨 床 表 現(xiàn),盆腔廣泛浸潤腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)痛和閉孔神經(jīng)痛 侵犯陰道或者膀胱 陰道流血、血尿，直腸陰道瘺，直腸膀胱瘺 輸尿管梗阻尿閉，尿毒癥 壓迫尿道-尿潴留 腹水、淋巴結(jié)阻塞或者髂靜脈受壓下肢、陰囊、陰唇水腫 腸穿孔急性腹膜炎、腹部膿腫,晚 期 癥 狀,54,五、臨 床 表 現(xiàn),肝轉(zhuǎn)移肝大、腹水、黃疸、發(fā)熱 肺轉(zhuǎn)移咳嗽、咳痰、痰中帶血、血痰 胸膜轉(zhuǎn)移胸水胸悶、氣促、呼吸困難 腦轉(zhuǎn)移昏迷 骨轉(zhuǎn)移骨痛、跛行,晚 期 癥 狀,55,腹 膜 腸 壁 種

13、植,56,肺 轉(zhuǎn) 移,57,58,五、臨 床 表 現(xiàn),腸梗阻 左側(cè)結(jié)腸癌多見 潰瘍型或者增生型結(jié)腸癌常為慢性不完全性 機(jī)械性腸梗阻 浸潤性結(jié)腸癌多引起急性腸梗阻，腸套疊,晚 期 癥 狀,五、臨 床 表 現(xiàn),右下腹部腫塊、壓痛 肝臟腫大、黃疸、 腹水、移動(dòng)性濁音（+） 脾臟增大 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 直腸膀胱凹陷捫及腫塊 直腸指檢：直腸腫塊，指套帶血,體 征,60,左右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)差異的原因,右半結(jié)腸 左半結(jié)腸 胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸 直徑 大，最大處7.5cm 小，最小處2.5cm 血供 腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 靜脈回流 腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 腸內(nèi)容物 稀，糜粥樣 成形、干、塊狀

14、病理變化 潰瘍型/腫塊型 浸潤型（縮窄型） 常廣泛潰爛、出血、感染 易引起梗阻 臨床表現(xiàn) 腹塊、全身癥狀 腸梗阻、出血 腹脹腹痛等非特異性癥狀 腸刺激癥狀,五、臨 床 表 現(xiàn),表淺性血栓靜脈炎（Trousseau征）和過度色素沉著 黑棘皮征 皮肌炎 膜性腎病 神經(jīng)肌肉病變,副癌綜合癥,淺表性靜脈炎,黑棘皮征,皮肌炎-斑疹,微血管病性溶血性貧血,68,有步驟的全面檢查 直腸指檢：直腸癌中75%為直腸指檢可及范圍; 結(jié)腸鏡檢查：最主要、最有力的工具 氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影X線檢查：常用而有效 B超：判斷腫塊性質(zhì)及有無肝轉(zhuǎn)移 CT及仿真內(nèi)鏡: 精確判斷肝轉(zhuǎn)移、癌腫浸潤情況 PET/CT: 全面了解累及

15、范圍、準(zhǔn)確分期 血清標(biāo)志物：CEA應(yīng)用最廣泛，CA199等,六、診斷與鑒別診斷,六、診斷與鑒別診斷,缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血 肝功能異常 大便潛血持續(xù)陽性 CEA、CA199升高,常規(guī)與生化,六、診斷與鑒別診斷,內(nèi)鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是目前最可靠的診斷手段； 70-75%結(jié)直腸癌位于距肛門25cm之內(nèi)；,內(nèi)鏡檢查,“3P”檢查： 直腸指檢 （Palpation） 直腸鏡檢 (Proctoscopy) 咬取活檢 (Punch biopsy),72,73,74,75,腸癌,76,X線鋇劑灌腸,77,鋇灌腸X線造影檢查,粘膜中斷、變形、融合、消失 充盈缺損 龕影 腸壁僵硬狹窄,影像特征

16、：,78,降結(jié)腸局限性狹窄，粘膜破壞，腸管內(nèi)充盈缺損。,79,升結(jié)腸局限性狹窄，其內(nèi)側(cè)見類圓形充盈缺損，粘膜破壞。,80,回盲部潰瘍型癌,81,結(jié)腸肝曲癌（浸潤型）,82,橫結(jié)腸浸潤型,83,盲腸和末段回腸狹窄，外側(cè)見不規(guī)則性龕影，粘膜破壞，末段回腸梗阻性擴(kuò)張。,84,CT和MRI檢查,可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長的范圍 了解腫瘤與附近的解剖關(guān)系 明確有無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,85,CT,86,橫結(jié)腸癌,增強(qiáng)掃描,增厚的腸壁強(qiáng)化均勻,腸腔狹窄,環(huán)堤與周圍腸壁呈斜坡狀過渡。,87,升結(jié)腸癌,引起腸梗阻,升結(jié)腸原發(fā)腫塊強(qiáng)化較均勻。,88,升結(jié)腸癌,腸腔明顯狹窄,腸壁增厚,漿膜面毛糙并見索條影,腫塊

17、已穿透漿膜。,89,升結(jié)腸癌,腫塊突入腸腔內(nèi),與周圍腸壁分界清楚,漿膜面光滑。,90,升結(jié)腸癌,累及右腎前筋膜，腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,超聲內(nèi)鏡檢查,明確腫瘤侵犯深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 對(duì)局部淋巴結(jié)活檢明確其性質(zhì) 對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷尚不如CT和MRI,普通超聲,超聲內(nèi)鏡,93,超聲內(nèi)鏡,六、診 斷,主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查加活檢以及影像學(xué)檢查 早期診斷是根治胃癌的前提,95,六、診斷與鑒別診斷,1、闌尾炎 2、消化道潰瘍、膽囊炎 3、結(jié)腸結(jié)核、痢疾 4、痔瘡 5、肛瘺,七、分 期,目的：了解結(jié)直腸癌的擴(kuò)散程度， 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 常用：國際TNM分期和Dukes分期 國內(nèi)于1978年提出改良的 Dukes

18、分期，廣泛應(yīng)用至今,97,Dukes 分 期,A期 ：限于腸壁內(nèi) A1 ：粘膜及粘膜下層 A2 ：腸壁淺肌層 A3：腸壁深肌層 B 期：穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期：穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，限于癌腫近 C2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為系膜和根部者 D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，廣泛侵及,結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)腫瘤（T） TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià) T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤 Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)或僅侵犯粘膜固有層 T1：腫瘤侵犯粘膜下層 T2：腫瘤侵犯固有肌層 T3：腫瘤穿透肌層，達(dá)到漿膜下層或侵犯腹膜外結(jié)腸或者直腸周圍組織結(jié)構(gòu) T4：腫瘤直接浸潤其他器官或結(jié)構(gòu)，和（或）穿透臟層腹膜,結(jié)直

19、腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià) N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1：1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N2：4個(gè)及以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),分期： 0期：TisN0M0 I期：T1-2N0M0 II期：T3-4N0M0 IIIA期：T3-4N1M0 IIIB期：任何TN2M0 IV期：任何T任何NM1,八、治 療,（一）、手術(shù)治療 （二）、化學(xué)治療 （三）、放射治療 （四）、熱療及其聯(lián)合治療 （五）、生物治療 （六）、中醫(yī)中藥治療 （六）、綜合治療,治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放

20、療等綜合治療。,（一）手術(shù)治療,手術(shù)是最主要和有效的治療方法；早期手術(shù)是治療大腸癌最有效的方法；對(duì)腫瘤浸潤至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療；對(duì)于癌腫已有廣泛轉(zhuǎn)移者，若病變腸段不能切除，則可進(jìn)行造瘺、捷徑等姑息手術(shù)。,104,（一）手術(shù)治療,1、根治性手術(shù) 2、姑息性切除 3、減狀手術(shù)：短路、造瘺、結(jié)扎動(dòng)脈,105,（一）手術(shù)治療,根治性手術(shù)基本原則 1、距離腫瘤至少5-10cm連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除； 2、防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植：不直接接觸腫瘤，銳性分離，有順序的切除； 3、盡可能保存正常功能。,106,結(jié)腸癌手術(shù)方式,右半結(jié)腸切除術(shù) right

21、hemi -colon resection 橫結(jié)腸切除術(shù) transverse colon resection 左半結(jié)腸切除術(shù) left hemi -colon resection 乙狀結(jié)腸切除術(shù) sigmoid colon resection 全結(jié)腸切除術(shù) total colon resection,107,107,右半結(jié)腸切除術(shù),適用于盲腸、升結(jié)腸 和結(jié)腸肝曲癌腫 切除范圍 大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、 盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右 側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的 系膜血管和淋巴結(jié),108,108,橫結(jié)腸切除術(shù),適用于橫結(jié)腸中部的癌腫 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸 包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴結(jié),1

22、09,109,左半結(jié)腸切除術(shù),適用于結(jié)腸脾曲 和降結(jié)腸 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸、相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）,110,乙狀結(jié)腸切除術(shù),適用于乙狀結(jié)腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時(shí)包括直腸上端,111,梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則,右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻 盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù) 無法切除者，行捷徑手術(shù) 盲腸造口減壓效果不佳 左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻 盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括： 結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合 左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉 左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉， 二期吻合 無

23、法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù),112,結(jié)腸癌穿孔的處理原則,明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強(qiáng)全身支持 和抗生素治療；爭取一期切除腫瘤 右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合 左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口 癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端,113,直腸癌手術(shù),切除范圍：根治性切除包括足夠腸段、周圍可能被浸潤組織及有關(guān)腸系膜和淋巴結(jié)，以上限于癌腫局限于直腸壁，只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除,114,直腸癌手術(shù)分類,腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR） Hartmann手術(shù) 直腸前切除術(shù)（Dixon, AR） 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù) 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)） 經(jīng)腹肛

24、切除吻合術(shù)（Parks） 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)： 有Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Maunsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù),115,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles, APR 手術(shù)）,適用：下緣距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約肌；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門 特點(diǎn)：治愈率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門,116,Miles 手術(shù)范圍示意圖,117,Hartmann手術(shù),適用： 直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因

25、不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者，可經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，近端做永久性結(jié)腸造口 特點(diǎn)： 操作簡易迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；根治性差,118,Hartmann手術(shù)示意圖,119,直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手術(shù)）,適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌 方法：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸 或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留 肛門和肛管括約肌 特點(diǎn)：術(shù)后控制排糞功能最好；根治不徹底， 盆腔內(nèi)操作較困難,120,吻合器協(xié)助Dixon手術(shù),優(yōu)點(diǎn) 擴(kuò)大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門 簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時(shí)間 正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別,121,經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù),適用： 腫瘤下緣距離肛緣7cm以上、10cm以下的直腸癌，難以經(jīng)腹切除而又想保留肛門者 方法： 經(jīng)