質(zhì)控流程(醫(yī)療部分)

1、太原市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制流程（醫(yī)療部分）太原市中醫(yī)醫(yī)院806 / 812文檔可編輯前 言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，抓好醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員、管理人員義不容辭的責(zé)任，需要百倍的認(rèn)真與勤奮，而醫(yī)療質(zhì)量控制就是實(shí)現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程，醫(yī)療質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡。中醫(yī)是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，是一門博大精深的科學(xué)，中醫(yī)醫(yī)院及其人員更需要運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量控制使中醫(yī)診療活動(dòng)走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我院在醫(yī)療質(zhì)量控制上訂立并實(shí)施了一系列制度措施，但是隨著醫(yī)院的發(fā)展、規(guī)模的不斷擴(kuò)大、新技術(shù)新項(xiàng)目的不斷增多，我院醫(yī)療質(zhì)量控制的軟肋日益凸顯出來(lái)。我院在多年工作的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)、繼承創(chuàng)新，參考其他先進(jìn)醫(yī)

2、院的標(biāo)準(zhǔn)、博采眾長(zhǎng)，編寫出了這本醫(yī)療質(zhì)量控制流程。該流程較為全面地反映了門診和病房工作中容易出現(xiàn)的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，相信該流程能為全院的醫(yī)療質(zhì)量控制提供一個(gè)“與時(shí)俱進(jìn)”的“新標(biāo)準(zhǔn)”。該書要做到人手一冊(cè)，使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中主動(dòng)避免觸及“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，使全院醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)成為遵守規(guī)章制度的模范，由此促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。祝中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)管理事業(yè)走向世界、走向輝煌！ 二一一年七月本流程編寫人員主 編：焦國(guó)梅副主編：劉克勤編 委：劉 偉 宮樹(shù)珍 王映萍主 審：楊慧莉目 錄臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）1門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖2門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖5抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診

3、）6中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）8侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）10醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）13臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）15醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖16主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖18主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖20住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖22疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖25死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖27危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖28會(huì)診流程質(zhì)量控制圖30轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖32術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖34手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖35臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖37抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）39中成藥臨床合理應(yīng)用流程

4、質(zhì)量控制圖（住院）41侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）43住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖46醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）48醫(yī)保患者流程質(zhì)量控制圖50 各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程52附：太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）55太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）63臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖接 診門診收費(fèi)醫(yī)療糾紛侵入操作門診患者藥 品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診）中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）門診醫(yī)師接診患者

5、流程質(zhì)量控制圖患 者接診并登記詢問(wèn)病史體格檢查書寫病歷初步診斷完善輔助檢查醫(yī) 囑診斷不明確辨證施治診斷明確復(fù) 診需住院患者住院（無(wú)病房科室可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）開(kāi)具處方請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診34121、要求：門診醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)病史采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問(wèn)診”之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之

6、標(biāo)準(zhǔn)；書寫門診病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）“第一章 基本要求”、“第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；開(kāi)具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號(hào)）正文及中醫(yī)飲片處方舉例、中成藥處方舉例的標(biāo)準(zhǔn)； 完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）跳過(guò)必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實(shí)施門診治療（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C04d。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要程序，造成入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療（圖例2所示）；處罰

7、：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C04d。（常見(jiàn)）不認(rèn)真書寫門診登記本，應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名（初步診斷、包括證型）、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項(xiàng)。（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)B01。（常見(jiàn)）門診病歷書寫質(zhì)量：對(duì)初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷（包括證型）、診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名等12項(xiàng)。復(fù)診記錄：包括復(fù)診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷（包括證型，含補(bǔ)充診斷）

8、，診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽全名等；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)B02。（常見(jiàn)）應(yīng)檢查項(xiàng)目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“放射科檢查會(huì)診報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請(qǐng)日期、第X次X線檢查、門診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見(jiàn)、臨床診斷、檢查部位，申請(qǐng)醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“CT申請(qǐng)單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填

9、寫（圖例4所示）；“彩超檢查申請(qǐng)單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)生、申請(qǐng)日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例4所示）；“心電圖申請(qǐng)單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)B03a、B03b。其他注意事項(xiàng)。門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖患者自行到收費(fèi)處劃價(jià)、繳費(fèi)由醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)患者保存發(fā)票、診療科室保存小票醫(yī)師實(shí)施診療、開(kāi)具交費(fèi)

10、單門診患者、病情病情醫(yī)師、護(hù)士未將發(fā)票交至患者手中11離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票1、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須指導(dǎo)患者依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：如果醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)，相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士必須將發(fā)票交至患者手中才算合格，否則視同收取現(xiàn)金；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C04b；必要時(shí)由紀(jì)檢、行風(fēng)辦、監(jiān)察室將會(huì)同醫(yī)務(wù)科、門診部、質(zhì)控科、核算辦共同進(jìn)行專項(xiàng)整治，對(duì)已發(fā)現(xiàn)并查實(shí)存在此問(wèn)題

11、的科室、個(gè)人嚴(yán)懲、決不姑息遷就。 交費(fèi)單上的項(xiàng)目必須符合山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)，以免引發(fā)不必要的糾紛；處罰：由審計(jì)科會(huì)同門診部等相關(guān)科室查處。 其他注意事項(xiàng)。抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診）抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使 用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對(duì)抗菌素分級(jí)制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整

12、治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號(hào)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)、山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法（試行）(晉衛(wèi)醫(yī)200719號(hào))之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：住院醫(yī)師對(duì)限制使用的抗菌素未經(jīng)過(guò)中級(jí)職稱以上醫(yī)師簽字（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C14。副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時(shí)未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C1

13、4。其他注意事項(xiàng)。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診） 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度加強(qiáng)中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度BC開(kāi)展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對(duì)中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號(hào)）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒

14、性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過(guò)度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C11a。有無(wú)中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案，是否認(rèn)真執(zhí)行，是對(duì)付中藥材不良反應(yīng)的重點(diǎn)（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C11b。嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C11d。其他注意事項(xiàng)。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢醫(yī)師

15、或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后各項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容門診患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位清點(diǎn)器械、數(shù)量必須相符、問(wèn)題器械（損毀、殘舊）報(bào)廢27683門診患者必須簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情醫(yī)師妥善消毒醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位醫(yī)師實(shí)施治療55414門診患者無(wú)需簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強(qiáng)制性簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情順利治療治療并發(fā)癥1、要求：實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：總體

16、上采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范GB/T21709.1202008；穴位選取采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實(shí)施的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱與定位GB/T123462006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位GB/T137342008；操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用外科學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德 吳肇漢，

17、2008）“第二章 無(wú)菌術(shù)”進(jìn)行操作；選取治療部位、實(shí)施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用中醫(yī)針灸學(xué)（21世紀(jì)課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布之標(biāo)準(zhǔn)格式。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的程序?qū)τ谖以阂?guī)定必須簽署太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法項(xiàng)目，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書，或者未完整填寫該同意書上的各項(xiàng)內(nèi)容即實(shí)施治療（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12a。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的程序醫(yī)師或助手未在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容（圖例2所

18、示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12c。（常見(jiàn)）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況，尤其是器械的完好情況（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12b。（常見(jiàn)）醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12b。（常見(jiàn)）醫(yī)師或助手未對(duì)患者進(jìn)行妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位（圖例5所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12b。（常見(jiàn)）醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施后清點(diǎn)器械數(shù)量出現(xiàn)不相符

19、、問(wèn)題器械不舍得報(bào)廢，此類器械必須報(bào)廢（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12d。（常見(jiàn)）中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后，醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上未如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后的各項(xiàng)內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫不全的情況（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12c。（常見(jiàn)）將中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上傳統(tǒng)療法實(shí)施前、實(shí)施后的各項(xiàng)內(nèi)容在同一時(shí)間填寫的違規(guī)情況（圖例5所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C12c、C12d。其他注意事項(xiàng)。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事

20、人(醫(yī)護(hù)人員)負(fù)責(zé)寫出事實(shí)經(jīng)過(guò)，同時(shí)向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類似糾紛的制度科主任書寫討論意見(jiàn)科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報(bào)醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無(wú)效及早上報(bào)醫(yī)務(wù)科附書面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無(wú)效醫(yī)務(wù)科上報(bào)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解無(wú)效、患者申請(qǐng)事故鑒定法律辦聘請(qǐng)律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無(wú)效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無(wú)效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)院、當(dāng)事人有過(guò)錯(cuò)處罰科室及當(dāng)事人完善類似

21、糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對(duì)于顯著存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)）衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度等相關(guān)規(guī)定。3、注意事項(xiàng)：容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C17c。容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)的情況（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號(hào)C17d。其他注意事項(xiàng)。臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）核心制度住院患者醫(yī)師接

22、診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖外科專用會(huì)診流程質(zhì)量控制圖接 診疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖中醫(yī)治療侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）危重處置醫(yī)療糾紛費(fèi) 用醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī) 保藥 品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）輸 血臨床輸血管理制度制度流程質(zhì)量控制圖中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖查 房醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）醫(yī)師接診新入院

23、患者診治流程質(zhì)量控制圖患者入院、病情病情科主任例會(huì)主管醫(yī)師接診、病情病情科主任例會(huì)采集病史、病情病情科主任例會(huì)體格檢查、病情病情科主任例會(huì)12下 達(dá) 醫(yī) 囑開(kāi) 具 處 方完 善 檢 查健 康 教 育3書寫病歷、病情病情科主任例會(huì)1、要求：主管醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)病史采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問(wèn)診”之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，

24、季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；書寫住院病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）“第一章 基本要求”、“第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；開(kāi)具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號(hào)）全文之標(biāo)準(zhǔn)；下達(dá)醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）跳過(guò)必要程序，直接開(kāi)具醫(yī)囑、書寫病歷（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A05。（常見(jiàn)

25、）跳過(guò)必要的下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)具處方、完善檢查、健康教育等程序直接書寫病歷（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A05。（常見(jiàn)）應(yīng)檢查項(xiàng)目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“放射科檢查會(huì)診報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請(qǐng)日期、第X次X線檢查、門診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見(jiàn)、臨床診斷、檢查部位，申請(qǐng)醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“CT申請(qǐng)單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及

26、科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填寫（圖例3所示）；“彩超檢查申請(qǐng)單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)生、申請(qǐng)日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例3所示）；“心電圖申請(qǐng)單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A07a。其他注意事項(xiàng)。主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時(shí)查

27、房每周查房?jī)纱我陨?2小時(shí)內(nèi)查房擬定診療計(jì)劃記錄病程查看檢查報(bào)告詢 問(wèn) 病 情詢 問(wèn) 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報(bào)告審核診治方案審核診療方案與家屬溝通修正醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書記錄病程111333221、要求：主任（副主任）醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主任（副主任）醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”的程序進(jìn)行；詢問(wèn)病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主任（副主任）醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診

28、斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報(bào)告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）未及時(shí)完成所要求的按時(shí)查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行查房，存在敷衍

29、了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06a、A06c。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接審核診療（診治）方案（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06b。（常見(jiàn)）未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06d。其他注意事項(xiàng)。主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時(shí)查房每周查房?jī)纱我陨?8小時(shí)內(nèi)查房擬定診療計(jì)劃下達(dá)醫(yī)囑查看檢查報(bào)告

30、詢 問(wèn) 病 情詢 問(wèn) 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報(bào)告審核診治方案審核診療方案與家屬溝通下達(dá)醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書記錄病程11144422記錄病程向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)351、要求：主治醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照主治醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”的程序進(jìn)行；詢問(wèn)病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主治醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“

31、第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；下達(dá)醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報(bào)告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）未及時(shí)完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科

32、室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06a、A06c。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接制定或者審核診療（診治）方案、下達(dá)醫(yī)囑、記錄病程（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06b。（常見(jiàn)）容易忽略向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)環(huán)節(jié)（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06。（常見(jiàn)）未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06d。應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例5所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

33、（病房部分）編號(hào)A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事項(xiàng)。住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時(shí)查房每日上下午查房病房各一次擬定診療計(jì)劃下達(dá)醫(yī)囑查看檢查報(bào)告詢 問(wèn) 病 情詢 問(wèn) 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報(bào)告向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)擬定診療計(jì)劃調(diào)整治療方案下達(dá)或修改醫(yī)囑記錄醫(yī)療過(guò)程記錄病程11534記錄首次病程與家屬溝通體 格 檢 查采 集 病 史5初步診斷561、要求：住院醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)病史采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問(wèn)診”

34、之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；下達(dá)或修改醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；住院醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照住院醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”的程序進(jìn)行；詢問(wèn)病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“住院醫(yī)師查房”里“察、問(wèn)、聽(tīng)”的標(biāo)準(zhǔn)；首次

35、病程記錄、病程記錄、醫(yī)療過(guò)程記錄采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報(bào)告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：（常見(jiàn)）未及時(shí)完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06a、A06c。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的采集病史、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接作出初步診斷、擬定診療計(jì)劃、甚至下達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程記錄（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院

36、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A05、A06b。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接擬定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑、甚至記錄病程（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A05、A06b。（常見(jiàn)）跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序、在未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的情況下擅自調(diào)整治療方案、并記錄相關(guān)文書（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06b、A17a、A17b、A17c、A17d。（常見(jiàn)）未及時(shí)書寫首次病程記錄、記錄病程、記錄相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例5所示）；處罰

37、：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A06d。對(duì)于疑難、危重患者尤其應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例6所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事項(xiàng)。疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定討論時(shí)間準(zhǔn)備病歷 召開(kāi)討論會(huì)主管醫(yī)師申請(qǐng)組織實(shí)施討論確定討論病例、病情病情查閱資料明確診斷制定診療方案1完善記錄21、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“疑難病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：組織實(shí)施討論時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1

38、所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A09b。記錄不完善（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A09a。其他注意事項(xiàng)。死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案結(jié) 論準(zhǔn)備死亡病例相關(guān)資料確定討論會(huì)時(shí)間與參會(huì)人員召開(kāi)討論會(huì)明確死亡原因分析救治方案總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)完善記錄121、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“死亡病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)時(shí)容易出現(xiàn)不認(rèn)真的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）

39、編號(hào)A10b。記錄不完善的情況（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A10b、A10a。其他注意事項(xiàng)。危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖危重患者正常上班時(shí)間重大搶救非正常上班時(shí)間或特殊情況主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)參加搶救主管醫(yī)師適時(shí)與家屬溝通，書面或口頭（搶救時(shí)）告知病危家屬簽字同意嚴(yán)格遵守?fù)尵纫?guī)程和預(yù)案醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)囑口頭醫(yī)囑護(hù)士口頭復(fù)述搶救記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)記錄具體到分鐘及時(shí)補(bǔ)充記錄醫(yī) 囑正 式 醫(yī) 囑確保搶救設(shè)施的完好性、藥品的完整性1234651、要求：醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采

40、用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“危重患者搶救制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：搶救科室容易出現(xiàn)藥品、設(shè)施不到位的情況，應(yīng)在日常加以檢查核對(duì)（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11e。判定為重大搶救時(shí)未及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11d。未及時(shí)與患者家屬溝通、告知病危，甚至造成不必要的糾紛（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11f。醫(yī)師在護(hù)士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量

41、考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11g。執(zhí)行口頭醫(yī)囑前護(hù)士未口頭復(fù)述（圖例5所示）； 處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11g。醫(yī)師的記錄未具體到分鐘（圖例6所示）； 處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A11c。其他注意事項(xiàng)。會(huì)診流程質(zhì)量控制圖確定會(huì)診時(shí)間主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料會(huì) 診科主任提出申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診院外會(huì)診科主任提出申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意并組織確定會(huì)診時(shí)間科間會(huì)診記 錄確定是否執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)主管醫(yī)師提出申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診申請(qǐng)受邀科室醫(yī)師到位準(zhǔn)備相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施會(huì)診明確診斷制定實(shí)施方案2131、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程

42、才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“會(huì)診制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：邀請(qǐng)會(huì)診科室容易出現(xiàn)過(guò)于自信、延誤請(qǐng)求會(huì)診時(shí)機(jī)的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A08e。受邀科室醫(yī)師容易出現(xiàn)到位時(shí)間延誤情況（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A08c。未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，應(yīng)詳細(xì)記錄未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的原因（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A08b。其他注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖患者情況尚可與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系、征得同意請(qǐng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意轉(zhuǎn)入科內(nèi)討論

43、或科主任提出；充分告知患者或家屬限于技術(shù)、設(shè)備條件對(duì)患者無(wú)法進(jìn)行診治、病情病情業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或總值班或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院并記錄于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本1432患者情況差，可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡留院處置已度過(guò)危險(xiǎn)病情穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員陪送+攜帶病歷摘要轉(zhuǎn)出科室派人陪送到轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師下醫(yī)囑、書寫記錄，住院處登記向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師交代情況轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄、通知住院處AB56轉(zhuǎn)出科室記錄于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本5離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票1、要求：發(fā)生轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情況時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：容易

44、出現(xiàn)與家屬未進(jìn)行充分溝通、甚至造成醫(yī)療糾紛的情況（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A12b。容易出現(xiàn)患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過(guò)危險(xiǎn)，造成了一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A12c。容易出現(xiàn)病情較重患者在轉(zhuǎn)院途中無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪送的情況（圖例3所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A12d。容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系不充分的情況（圖例4所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編

45、號(hào)A12。容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)無(wú)人陪送的情況（圖例5所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A12d、A12e。容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出科室未通知住院處已將患者轉(zhuǎn)出的情況（圖例6所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A12f。其他注意事項(xiàng)。術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定時(shí)間準(zhǔn)備病歷 召開(kāi)討論會(huì)確定手術(shù)方案及時(shí)間主管醫(yī)師申請(qǐng)中大型手術(shù)、病情病情完善記錄查閱資料討論手術(shù)、麻醉可行性及方案11、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“術(shù)前病例討論制度

46、”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：討論手術(shù)、麻醉可行性及方案時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A14b。其他注意事項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖手術(shù)醫(yī)師分級(jí)資格準(zhǔn)入類手術(shù)醫(yī)院臨床技術(shù)管理委員會(huì)最終裁定手術(shù)醫(yī)師是否可進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)院科兩級(jí)管理并實(shí)施手術(shù)分級(jí)制度進(jìn)行年度動(dòng)態(tài)管理醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)自身分級(jí)的意見(jiàn)醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的特殊手術(shù)同意不同意根據(jù)病情提升手術(shù)級(jí)別科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)督科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)督醫(yī)師報(bào)請(qǐng)科主任增派相應(yīng)手術(shù)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)醫(yī)師越級(jí)繼續(xù)手術(shù)手術(shù)終止科主任干預(yù)麻醉科停

47、手術(shù)繼續(xù)手術(shù)ABC1完成手術(shù)丙級(jí)病歷甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛是否降低手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別1、要求：實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師必須遵守上述管理制度。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“手術(shù)分級(jí)管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：越級(jí)手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)違規(guī)完成手術(shù)、判定為丙級(jí)病歷、甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A15b。其他注意事項(xiàng)。臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者簽署知情同意書醫(yī)師開(kāi)具配血檢驗(yàn)單護(hù)士取血、查對(duì)患者姓名、年齡、性別、診斷、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同審核供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)

48、果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)為患者輸血觀察患者在輸血過(guò)程中的表現(xiàn)、是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室取血配血型121、要求：醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)臨床輸血管理制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，為患者安全輸血，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號(hào)）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000 184號(hào)、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009151號(hào)、太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的“臨床用血管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)，避免發(fā)生人為失誤（圖例1所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A13c。注意觀察患者在輸血期間的表現(xiàn)，特別注意輸血反應(yīng)的發(fā)生（圖例2所示）；處罰：參見(jiàn)太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號(hào)A13d。其他注意事項(xiàng)?？咕胤旨?jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使 用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)