最新膜性腎病

1、膜性腎病一、定義：膜性腎病是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)可見(jiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積。多見(jiàn)于40歲以上患者，大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。二、發(fā)病原因及機(jī)制特發(fā)性：大多與抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）相關(guān)，PLA2R抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，產(chǎn)生蛋白尿。特發(fā)性膜性腎病沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)胞增殖和局部炎癥反應(yīng)，如有，則需排除繼發(fā)性膜性腎病可能。繼發(fā)性： 自身免疫性疾病系

2、統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染乙肝病毒感染藥物和中毒金制劑，汞，青霉胺，解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬，雙氯芬酸等腫瘤消化、呼吸系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺腫瘤三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過(guò)15 g/d，如超過(guò)，要注意微小病變性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化的可能。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動(dòng)很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動(dòng)量有關(guān)。約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。17%50%成年患者起病時(shí)伴高血壓。若起病時(shí)就有高血壓和腎功能損害，預(yù)后通常較差。膜性腎病起病往往較隱匿，有些患

3、者是在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在(感染、藥物和毒物)。膜性腎病患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況下，靜脈血栓的發(fā)生率可以高達(dá)40%，明顯高于其他腎小球疾病患者。蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切。此外，男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差。1.癥狀(1)年齡以40歲以上多見(jiàn)，起病往往較隱匿； (2)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥)，或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿； (3)可伴少量鏡下血尿； (4)部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。 2.體征雙下肢或顏面浮

4、腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分患者可無(wú)臨床癥狀，在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。 四、腎活檢病理改變(1)光鏡：腎小球毛細(xì)血管襻基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無(wú)增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。早期光鏡下腎小球體積正?；蛏栽龃螅?xì)血管襻開(kāi)放好、輕度擴(kuò)張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側(cè)可見(jiàn)顆粒狀的嗜復(fù)紅物沉積，沉積物間可見(jiàn)基底膜反應(yīng)性增殖，向外延伸形成“釘突”。隨疾病進(jìn)展，腎小球毛細(xì)血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復(fù)紅物包繞，致GB

5、M增厚不規(guī)則。晚期GBM內(nèi)嗜復(fù)紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。上述不同時(shí)期病變可同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病例中。原發(fā)性膜性腎病腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下一般無(wú)免疫復(fù)合物沉積，如存在則應(yīng)與繼發(fā)性膜性病變鑒別，如狼瘡性腎炎等。隨疾病進(jìn)展，可發(fā)生腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，間質(zhì)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞。由于膜性腎病起病年齡多為中老年，因此常見(jiàn)動(dòng)脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質(zhì)病變，應(yīng)注意除外繼發(fā)性膜性腎病。 (2)免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見(jiàn)IgM和IgA沉積。若發(fā)現(xiàn)C4、Clq沉積要注意除外繼發(fā)性因素的存在。 (3)電鏡：腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮

6、側(cè)見(jiàn)電子致密物沉積。I期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。III期：基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開(kāi)始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲(chóng)蝕樣改變。如果在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見(jiàn)電子致密物，應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。 足細(xì)胞病變包括足細(xì)胞胞質(zhì)腫脹，足突融合、厚度增加。可見(jiàn)足細(xì)胞活化的一些表現(xiàn)細(xì)胞器增加，脂質(zhì)和蛋白吸收滴，以及微絨毛化。五、病理分期膜性腎病期光鏡：HE、PAS染色時(shí)腎小球毛細(xì)血管壁基本正常，PASM染色時(shí)可見(jiàn)節(jié)段分布的細(xì)小的上皮下嗜復(fù)紅物，

7、未見(jiàn)“釘突”，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及袢腔多不受累。免疫熒光：病變明顯，可見(jiàn)免疫球蛋白及補(bǔ)體沿基膜分布，有時(shí)呈假線性改變。電鏡：上皮下電子致密物小，形態(tài)不規(guī)則，稀疏分布，基膜致密層正常，釘突不明顯，壁層上皮細(xì)胞改變明顯，胞漿富細(xì)胞器，鄰近致密層的臟層上皮足突增寬，內(nèi)見(jiàn)較多聚集的微絲。在膜性腎病出現(xiàn)癥狀之后就要及時(shí)的進(jìn)行治療，以免病情惡化。膜性腎病期光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基膜 彌漫均勻一致增厚，上皮側(cè)梳齒狀“釘突”形成，彌漫分布。免疫熒光：同1期病變一樣，免疫復(fù)合物呈顆粒狀彌漫分布于基膜上皮側(cè)，高倍鏡觀察有時(shí)呈纖細(xì)的顆粒，因此可呈假線性樣分布。 電鏡：上皮側(cè)電子致密物及釘突顯而易見(jiàn)，它們的大小、形態(tài)

8、多較規(guī)則，均勻一致性分布，因此，臟層上皮細(xì)胞胞漿豐富，含較多細(xì)胞器，足突融合，系膜區(qū)尚屬正常。膜性腎病的治療需要及時(shí)，控制病情是患者必須要做到的。膜性腎病期光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基膜明顯增厚，“釘突”較大，多數(shù)區(qū)域融合，連接成片，好象一層新形成的基膜將沉積物包繞。 免疫熒光：腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)沉積物體積增大，散在分布，逐漸融合于基膜之中，廢棄的腎小球中也可見(jiàn)陽(yáng)性的免疫球蛋白和補(bǔ)體。 電鏡：腎小球基膜致密層明顯增厚，外側(cè)緣（上皮側(cè)）不規(guī)則，增厚的致密層中及上皮側(cè)仍可見(jiàn)電子致密物。臟層上皮細(xì)胞足突融合，微絨毛化均較2期病變明顯。膜性腎病雖然在治療的時(shí)候會(huì)遇到麻煩，但是患者只要堅(jiān)持下來(lái)就能治愈。

9、膜性腎病期光鏡：HE、PAS染色時(shí)腎小球毛細(xì)血管壁基本正常，PASM染色時(shí)可見(jiàn)節(jié)段分布的細(xì)小的上皮下嗜復(fù)紅物，未見(jiàn)“釘突”，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及袢腔多不受累。免疫熒光：病變明顯，可見(jiàn)免疫球蛋白及補(bǔ)體沿基膜分布，有時(shí)呈假線性改變。 電鏡：上皮下電子致密物小，形態(tài)不規(guī)則，稀疏分布，基膜致密層正常，釘突不明顯，壁層上皮細(xì)胞改變明顯，胞漿富細(xì)胞器，鄰近致密層的臟層上皮足突增寬，內(nèi)見(jiàn)較多聚集的微絲。六、治療 膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現(xiàn)出三種轉(zhuǎn)歸形式：即自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定、持續(xù)蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退，因此對(duì)膜性腎病的治療一直存在很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率

10、(30%)，故不主張確診后馬上開(kāi)始免疫抑制劑治療；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為有部分膜性腎病患者逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭，應(yīng)積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識(shí)的觀點(diǎn)是：對(duì)于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療，在進(jìn)行非特異性治療的同時(shí)，密切觀察病情進(jìn)展；對(duì)于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿者，早期進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達(dá)到降低蛋白尿，減少并發(fā)癥，延緩腎功能惡化的目的。（一）非免疫治療：尿蛋白定量8g/d，血漿自蛋白3.5g/d伴腎功能減退，或蛋白尿8g/d的高?；颊?。 激素+環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A(CsA)治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。對(duì)于療效的判斷不一定追

11、求達(dá)到完全緩解(尿蛋白量0.3g/d)，部分緩解(尿蛋白3.5g/d或尿蛋白下降50%，血清白蛋白30g/L)同樣也能有效地改善患者的預(yù)后。 (1)激素+細(xì)胞毒藥物： (2)環(huán)孢素A：小劑量CsA，可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為34 mg/(kgd)，聯(lián)合小劑量潑尼松(每天0.15 mg/kg)治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。CsA造成腎毒性常見(jiàn)于劑量5 mg/(kgd)和/或存在廣泛腎間質(zhì)纖維化的患者。血藥濃度監(jiān)測(cè)有利于避免CsA的毒副作用。一般起始治療的谷濃度希望維持在100200ng/ml。CsA停藥后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。 (3)雷公藤多苷：國(guó)內(nèi)報(bào)道采用雷公藤多苷片加小劑

12、量激素治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，副作用較小。誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷120mg/d，分次口服，療程3至6個(gè)月。如3個(gè)月內(nèi)完全緩解，漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時(shí)部分緩解或無(wú)緩解，誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷最多可延長(zhǎng)至6月，再改為60mg/d維持。同時(shí)服用潑尼龍30mg/d，8周后逐漸減量至l0mg/d。維持治療時(shí)間為一年。 (4)他克莫司：他克莫司（FK506）和環(huán)孢素同屬神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，其較后者免疫抑制作用更強(qiáng)，腎毒性明顯降低，能有效治療膜性腎病。FK506治療膜性腎病的血藥濃度受肝臟代謝酶CYP3A5基因型影響較大，其中1*/1*型患者因血藥濃度過(guò)低，一般不宜使用FK

13、506治療。FK506治療膜性腎病一般要求血藥谷濃度在48ng/ml，加用小劑量潑尼松治療有助于加快蛋白尿緩解。與CsA相同，F(xiàn)K停藥后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。 （5）其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯和利妥昔單抗等，部分難治性患者有效。親愛(ài)的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。20.8.118.11.202020:1620:16:208月-2020:162、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二年八月十一日2020年8月11日星期二3、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人。20:168.11.202020:168.11.202020:1620:16:208.11.202020:168.11.20204、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書。8.11.20208.11.202020:1620:1620:16:2020:16:205、三軍可奪