甲狀腺功能亢進(jìn)

1、甲狀腺功能亢進(jìn)、Graves病、甲狀腺毒癥是指組織在過(guò)度甲狀腺激素條件下發(fā)生的臨床綜合征。 根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分為甲狀腺功能亢進(jìn)型和非甲狀腺功能亢進(jìn)型。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本身過(guò)多而引起甲狀腺毒的癥狀，其原因?yàn)閺浡远拘约谞钕倭?Graves disease )、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺瘤、甲狀腺自主高功能腺瘤。 Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占全甲狀腺功能亢進(jìn)癥的80%； 高發(fā)年齡為2050歲女性顯著高發(fā)(46:1 )。 其臨床表現(xiàn)主要為甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征前脛骨黏液性浮腫，【病因和發(fā)病機(jī)制】目前認(rèn)為本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。 本病是器官特異性自

2、身免疫性疾病。 GD患者血清中存在對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體(即TRAb )。 除TRAb外，GD患者也存在對(duì)甲狀腺的自身抗體。 Graves眼病患者的血循環(huán)內(nèi)存在對(duì)眶后成纖維細(xì)胞的自我抗體和對(duì)眼外肌的自我抗體，【病理】甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增殖、濾泡之間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的浸潤(rùn)性突眼者眶后組織有脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，透明質(zhì)酸增多的脛前黏液性水腫者局部發(fā)現(xiàn)粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，【臨床表現(xiàn)】一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精神-神經(jīng)系統(tǒng)心血管消化系統(tǒng)； 肌肉骨骼造血生殖系統(tǒng)二，甲狀腺腫脹性、對(duì)稱性、質(zhì)量不同，無(wú)壓痛，甲狀腺上下可觸及顫動(dòng)，可聞血管雜音

3、。 三、眼征(分單純性和浸潤(rùn)性突眼)單純性眼征Stellwag特征包括瞬目減少、炯炯發(fā)光的Von Graefe特征-兩眼下看，出現(xiàn)白色鞏膜的Joffroy特征-眼睛向上看，額皮膚不皺紋的Mobius特征-兩眼接近物浸潤(rùn)性突眼：眼球顯著突出，突眼度18mm； 眼中異物感、膨脹痛怕光，眼淚復(fù)視體檢：結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)限制或眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露(重癥病例可引起潰瘍、失明)；【特殊臨床表現(xiàn)和類型】甲狀腺危象發(fā)病原因：循環(huán)內(nèi)FT3水平升高，與心臟和神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺激素受體數(shù)增加，敏感性增強(qiáng)有關(guān)。 誘因：感染、手術(shù)、I131治療、創(chuàng)傷等表現(xiàn)：原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀加重的高燒(390C以上

4、)、心動(dòng)過(guò)速(140240次/分)、伴心房顫動(dòng)的煩躁、大汗淋漓、惡心嘔吐、厭食等。 重癥病例有譫妄、困倦、虛脫、休克、昏睡等甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病主要發(fā)生于以心房顫動(dòng)和心力衰竭出現(xiàn)的老年患者。 然而，長(zhǎng)期患有重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的青年患者也可能發(fā)生。 在一些老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，心房顫動(dòng)可作為本病的最初臨床表現(xiàn)，而其他甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀并不典型。 甲狀腺功能性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。 淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥是老年患者常見(jiàn)的發(fā)病隱匿、高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫大不明顯的主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心慌無(wú)力、頭暈、意識(shí)淡漠、拉肚子、厭食。 容易誤診為心房顫動(dòng)、肌病或伴有震顫的惡性腫瘤

5、、冠心病等。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】主要包括甲狀腺激素測(cè)定、甲狀腺自抗體測(cè)定和甲狀腺影像學(xué)檢查3種。 反映甲狀腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3和反t 3。 血清TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)，其變化發(fā)生在T4、T3水平改變前，特別是超敏感TSH的測(cè)定方法發(fā)生后，其在診斷甲亢中的作用尤為顯著。血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標(biāo)，其異常說(shuō)明已存在顯性甲狀腺功能病變。 血清TT4、TT3受血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG )濃度的影響，因此其診斷價(jià)值低于血清FT4、FT3。 血清TT4、FT4與TT3、FT3相比，評(píng)價(jià)甲狀腺功能時(shí)前兩者

6、的意義大于后兩者。 血清rt-3對(duì)低T3綜合癥的診斷有意義。 甲狀腺的影像學(xué)檢查主要包括I131攝取率和甲狀腺放射性核素掃描。 隨著TSH和甲狀腺激素測(cè)定方法的改進(jìn)，I131攝入量已不再是診斷甲亢和甲減的必要條件。 甲狀腺放射性核素掃描主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的鑒別診斷。 甲狀腺刺激激素(TSH )受體抗體(TRAb ) :是鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。 檢測(cè)到的TRAb只能反映對(duì)TSH受體自身的抗體存在，而不能反映這種抗體的功能。 甲狀腺刺激抗體(TSAb ) :是診斷GD的重要指標(biāo)之一。 TSAb與TRAb相比，不僅該抗體與TSH受體結(jié)合，而且反映該抗體對(duì)甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)

7、生刺激功能。 【診斷】診斷程序確定甲狀腺毒癥的有無(wú)(即測(cè)定血清TSH和甲狀腺激素的水平)。 確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺功能亢進(jìn)的原因(例如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷高代謝癥狀和生命體征甲狀腺腫只要具備是否伴有血管雜音或血清FT4升高、TSH降低以上3個(gè)診斷即可成立。 注意：淡漠型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的高代謝癥狀不明顯，只是明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其是老年患者。 少數(shù)患者無(wú)甲狀腺生命體征。 GD的診斷甲亢診斷成立的甲狀腺腫大呈彌漫性浸潤(rùn)性突眼伴TRAb和TSAb的陽(yáng)性等甲狀腺自抗體陽(yáng)性； 脛前黏液性浮腫項(xiàng)目具備者的診斷成立的其他4個(gè)進(jìn)

8、一步支援診斷確立。 【治療】抗甲狀腺藥(ATD) ATD治療作為甲亢的基礎(chǔ)治療的手術(shù)和放射性碘治療前的準(zhǔn)備階段也被使用。 一般的ATD成分硫脲類(包括丙硫嘧啶和甲硫嘧啶)和咪唑類(包括甲硫咪唑和卡比咪唑)。 比較常用的是丙硫嘧啶(PTU )和甲硫咪唑(塔巴唑，MMI )。 PTU血漿半衰期為60min，在外周組織具有抑制T4-T3轉(zhuǎn)換的獨(dú)特作用，發(fā)揮作用比MMI快，抑制甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀。 適應(yīng)證輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡不滿20歲孕婦、老年人或其他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者術(shù)前或放射碘治療前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)，不適合放射碘治療者，劑量和療程(以MMI為例)初治期： 3045mg/d，分23次

9、臨床癥狀緩解后，開(kāi)始減壓藥。 減量期：每24周減量，每次減量510mg/d由34個(gè)月縮短為維持期： 510mg/d，維持治療11.5年。 副作用粒細(xì)胞減少：主要在治療開(kāi)始后23個(gè)月內(nèi)發(fā)生外周血中WBC3.0109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L需停藥。 皮疹：發(fā)生率約2%3%； 膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性浮腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不多見(jiàn)。 放射碘(RAD )治療； 手術(shù)治療其他碘治療劑：減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療。 受體阻滯劑：可阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。 普內(nèi)羅爾1040毫克/次，34天。 甲狀腺功能亢進(jìn)的治療對(duì)誘因而言抑制甲狀腺激素的合成：口服或胃管注入所選的PTU600mg，然后給藥250mg、1/6h。 從癥狀緩和下來(lái)減少到一般的治療量。 抑制甲狀腺激素釋放：服用ptu小時(shí)后，加入5滴復(fù)方碘口服溶液，1/8h。 或在碘化鈉1.0g中加入10%葡萄糖鹽水溶液靜滴24小時(shí)后根據(jù)病情逐漸減量，通常使用37天。普萘洛爾2040mg、1/68h、口服給藥； 或在稀釋1mg后緩慢靜注氫化可的松50100mg中加入5%葡萄糖溶液靜滴，1/68h； 降低、清除血漿中甲狀腺激素：若上述常規(guī)治療效果不滿意，可選擇腹膜透析、血液透析或血漿置