血液凈化在ICU中應(yīng)用.ppt

1、血液凈化在ICU中應(yīng)用,上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科 林兆奮,血液凈化,腹膜透析：PD 血液透析：HD 連續(xù)腎臟替代治療：CRRT 血漿置換：TPE 血液灌流：HP 血漿濾過(guò)吸附：CPFA 免疫吸附：Immuno- adsorption,臨床應(yīng)用CBP的基本理念,通過(guò)體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，同時(shí)又有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水鈉電解質(zhì)乃致代謝平衡、免疫功能，從而為后續(xù)的病因療法創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間。,對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí),強(qiáng)大的凈化作用 （傳統(tǒng)） Blood Purification 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （現(xiàn)代） Regulate Hom

2、eostasis 組織間隙置換作用 （最新） Intercellular replacement,CBP治療,清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 Purification and Modulation,改善免疫動(dòng)力學(xué)異常， 重建內(nèi)穩(wěn)平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì),穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 不斷清除循環(huán)的毒素和中分子物質(zhì) 提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 CBP由治療腎衰 救治MODS,近年國(guó)際上重點(diǎn)探索CBP技

3、術(shù)在救治敗血癥，SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效 清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用,已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)容量平衡 調(diào)節(jié)離子平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)溫度平衡 調(diào)節(jié)循環(huán)功能,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用,正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能 調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能 調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能,連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT),又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。,CRRT USE,Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration

4、) North America : 155000 Pts = 29450 Pts (19 % penetration) Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration) Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration) Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration) Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration) Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetrat

5、ion) Latin America : 40000 Pts = 2800 Pts ( 7% penetration),2003 ( 195000 pts ) : 33 %,Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which 165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%),目前CRRT常用的治療模式,SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration

6、 CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域,擴(kuò)散/彌散作用,溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”,對(duì)流作用清除溶質(zhì),低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）,急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS 伴MODS的ARS 擠壓綜合癥 溶血性尿毒癥綜合征 腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng),CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）,腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫 充血

7、性心衰伴嚴(yán)重水腫 肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫 急性肺水腫 ARDS 心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷,CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）,中毒、毒蛇咬傷 急性溶血 羊水栓塞 嚴(yán)重乳酸中毒 各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）,SIRS、膿毒癥、膿毒性休克 重癥胰腺炎 嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷 重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期） CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARS MODS/MOF,SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用 CVVH通過(guò)吸附和對(duì)流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng) 大多數(shù)動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量CVVH不能顯著改善重癥感染患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后

8、HVHF有利于改善重癥感染患者的血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對(duì)比研究進(jìn)一步明確,急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS),ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。 為臨床上較常見(jiàn)的病死率極高的危重病。 清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。,CBP on ARDS,改善氧合降低ADO2,增加通氣,改善順應(yīng)性,減少分流和死腔通氣,降低通氣條件(PEEP/FiO2),改善氧代謝減慢RR,減輕肺水腫,降低氣道壓,Effects of CBP on ARDS(summary),降低肺動(dòng)脈壓,重癥胰腺

9、炎,治療目標(biāo)： 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定； 2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡； 3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)； 4、清除機(jī)體代謝廢物。,不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過(guò)程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證AP營(yíng)養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，為危重病人的救治創(chuàng)造條件 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間 不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對(duì)AP本身、AP并發(fā)ARDS、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用,HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響,Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131,

10、Survival %,MODS的治療,及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。 1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODS發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。 2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過(guò)多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。,CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,1. 內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低 2. 血清中粘附分子(E-selectin)水平降低 3. 血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低 4. 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常,清除炎癥介質(zhì) 2. 解除單核細(xì)胞功能抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能 抗原提呈能

11、力 分泌功能 3.逆轉(zhuǎn)抗炎反應(yīng)（Th2）過(guò)度活化狀態(tài)， 恢復(fù)Th2/Th1平衡 IL-10/TNF-,CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常, 內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損 組織水腫 炎細(xì)胞浸潤(rùn) 啟動(dòng)血管內(nèi)凝血 DIC 外周血管阻力下降，動(dòng)靜脈分流， 組織灌注不足 休克、MODS 組織缺氧（cytopathic hypoxia） 細(xì)胞功能受損（線粒體功能障礙）,多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué) 免疫動(dòng)力學(xué)(I),免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過(guò),HVHF的多方位治療,早期免疫調(diào)節(jié),早期清除血管活性物質(zhì),早期清除凝血因子,晚期免疫調(diào)節(jié),大量炎癥介質(zhì)的交互作用,休克,休克,DIC,CARS-免疫

12、麻痹,凋亡,血流動(dòng)力學(xué),MODS,免疫動(dòng)力學(xué),Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76,ASP與CBP,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,Pro-inflammatory,Anti-in

13、flammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF, antioxidants,IFN/,59歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。,實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)?,的確存在太過(guò)遲才開(kāi)始治療而影響最后療效. 一般的指標(biāo): BUN、Cr濃度升高, 高鉀, 酸中毒, 液體過(guò)載。 目前對(duì)何時(shí)才進(jìn)行CRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo), 但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開(kāi)

14、始治療, 提早開(kāi)始CRRT治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段,可能對(duì)整體病人的存活率有提高作用.,臨床對(duì)CRRT認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種危重病例。 名詞上的誤導(dǎo)CRRT-CBP CRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。 （清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液） CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續(xù)性”是十分重要的。,治療中的典型壓力,動(dòng)脈壓Access Pressure -測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力 -動(dòng)脈壓的測(cè)量時(shí)為了防止血液泵過(guò)度用力抽吸 -動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,典型壓力是-50-1

15、50mmHg,治療中的典型壓力,濾器壓Filter Pressure -測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 -壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是+ 100+250mmHg,治療中的典型壓力,靜脈壓Return Pressure -測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力 -靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力 -因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50+150mmHg,治療中的典型壓力,廢液壓Effluent Pressure -測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器是的壓力 -根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是mmHg,治療中的典型壓力,跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況,治療中的典型壓力,濾器下降壓=濾器壓-靜脈壓 機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞情況,連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 可加快急性腎衰的恢復(fù) 有較好的生物相容性 可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝 可提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 利