慢性腎衰竭病人的護理97391PPT課件.ppt

1、二 慢性腎衰竭病 人的護理,陳凌燕,1,一、概述,慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。,2,正常腎功能,排泄 調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌,3,正常腎功能的實現(xiàn),腎小球濾過,腎小管重吸收與分泌,內(nèi)分泌,共同基礎(chǔ)： 腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常,4,腎功能不全概念,5,尿毒癥分期,6,K/DOQI分期,7,二、病因與發(fā)病機制,病因 原發(fā)性腎臟疾?。?慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等， 繼發(fā)性腎臟疾病：

2、 糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。 梗阻性腎臟疾?。?尿路結(jié)石、前列腺肥大等。,8,二、病因與發(fā)病機制,特別提示,我國常見病因順序： 腎小球腎炎、糖尿病腎病、 高血壓腎病、多囊腎、梗 阻性腎病。,國外常見病因順序： 糖尿病腎病、高血壓腎病、 腎小球腎炎、多囊腎。,9,二、病因與發(fā)病機制-了解,發(fā)病機制 健存腎單位學(xué)說-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”； 矯枉失衡學(xué)說； 腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說； 腎小管高代謝學(xué)說； 血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。,10,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng) 系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。 首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期 口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指 腸炎、

3、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,11,三、臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng) EPO減少、鐵攝入不足、 1.貧血（必有癥狀） 失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。 2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。 3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱-易感染。,12,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 高血壓： 鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增 加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減 少；外周阻力增高。 可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并 加重腎損害。,13,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 心力衰竭： 鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧 血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一

4、。,14,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 尿毒癥性心包炎： 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì) 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,15,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 動脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為 糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,16,三、臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 早、中、晚期表現(xiàn)。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常） 下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活 動下肢。,尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常） 淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,17,三、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 酸中毒大呼吸。 尿毒癥性支氣管炎、

5、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺： 胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。 與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力 衰竭等有關(guān)。,18,三、臨床表現(xiàn),皮膚 頑固性皮膚瘙癢： 與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末 梢炎有關(guān)。 尿素霜： 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,19,腎病面容,20,三、臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥 纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。 活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,21,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低 K與高K血癥；低Ca和高Ca血 癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。,

6、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂,22,三、臨床表現(xiàn),感染 肺部和尿路感染常見。 體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功 能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,23,三、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn) 體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。 尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質(zhì)應(yīng)答受損。 高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。 質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。,24,四、實驗室及其他檢查,尿液 少尿1000mld或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性； 顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,血液 Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能 障礙；血沉加快。,25,四、實驗室及其他檢查,腎功

7、能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超 雙腎縮小,26,五、治療要點,原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。 一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素 二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進行 1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生 （1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 量：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3 高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%） 必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,27,五、治療要點,(2）高

8、熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等 （3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸 （4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量1L/d而無水腫則不限水,28,五、治療要點,2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力： 首選ACE- 3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥,29,五、治療要點,并發(fā)癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 1.維持鈣磷平衡： 口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。 2.維持水鈉平衡： 水腫

9、：限鹽、限水。 脫水：補液（前一日尿量加500ml）。,30,五、治療要點,對癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 3.維持鉀平衡： 低鉀：口服K鹽或含K食物。 高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或 NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。 4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,31,五、治療要點,對癥治療 心血管系統(tǒng)： 1.高脂血癥低脂飲食，藥物治療。 2.高血壓 限鹽限水、利尿劑、 ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。,32,五、治療要點,對癥治療 心血管系統(tǒng)：,透析 心包穿刺 切開引流,限鹽限水利尿劑、 血管擴張劑洋地黃 透析,4.尿毒癥性心包炎,3.心力衰竭,33,五、治

10、療要點,對癥治療 血液系統(tǒng)： 貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。 對癥治療 腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。 對癥治療 消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。,34,五、治療要點,感染 應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植 嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,35,六、常用護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。 體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當(dāng)有關(guān)。 活動無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。 有感染的危險 與WBC功能降低和透析有關(guān)。 絕望 與病情危重及預(yù)后差有關(guān),3

11、6,七、護理措施,1、 一般護理 （1）休息和活動：提供舒適的環(huán)境以促進休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無法入睡時，鼓勵他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進行評估，針對腎臟疾病各個階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒臃绞剑I功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進的活動方式。,37,（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。 1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140k

12、J/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。,38,2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。,39,3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不

13、僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。,40,4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。 5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用磷結(jié)合劑。,41,6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素

14、的大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。,42,（3）排尿的護理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化。,43,3皮膚及口腔護理 指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時遵醫(yī)囑

15、應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。,44,七、護理措施,（二）病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。,45,七、護理措施,用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。,46,七、護理措施,（四）心理護理 護理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理。,47,八、健康指導(dǎo),1疾病知識指導(dǎo) 注意個人