耳鼻咽喉科教學(xué)課件：咽科學(xué)1

1、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué) Otolaryngology- Head & Neck Surgery 咽 科 學(xué) (1) Pharyngology 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科 高金建,Stanford Campus,主 要 內(nèi) 容,15,概述： 上顱底， 下C6， 前通口、鼻、喉 后鄰椎前筋膜 側(cè)大血管神經(jīng),咽的應(yīng)用解剖學(xué) Relevant Anatomy,鼻咽： 蝶骨體、枕骨底軟腭平面 口咽： 軟腭 會厭上緣平面 喉咽： 會厭上緣環(huán)狀軟骨下緣,nasopharynx,oropharynx,laryngopharynx,咽 的 分 部,鼻腔鼻咽側(cè)壁,蝶竇,額竇,鼻咽頂壁,圓枕,咽鼓管咽口,蝶

2、鞍及鞍內(nèi)腦垂體,腺樣體,鼻 咽 (nasopharynx),腺樣體,下鼻甲后端,咽鼓管咽口,中鼻甲后端,鼻中隔后緣,后鼻孔,咽腭弓,舌腭弓,懸壅垂,軟腭,舌,咽后壁,口 咽(oropharynx),咽 峽,硬腭,Larynx and Laryngopharynx,喉 咽 腔,喉 腔,環(huán)后隙（下方為食道入口）,梨狀窩,舌根,會厭谷,杓會厭襞,舌會厭襞,會厭,舌會厭外側(cè)襞,梨狀窩,食道入口,環(huán)狀軟骨,杓狀軟骨,杓會厭襞,舌根,干喉 咽 Laryngopharynx (hypopharynx) （ 后 面 觀 ）,筋膜間隙：是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙，分咽后隙和咽旁隙。,咽后隙,咽旁隙后

3、部,咽旁隙前部,頸椎前筋膜,頰咽筋膜,翼內(nèi)肌,咽旁隙 上顱底 內(nèi)頰咽筋膜， 下舌骨 后頸椎前筋膜 外下頜骨升支與腮腺的深面及翼內(nèi)肌,咽后隙,咽旁隙后部,咽旁隙前部,頸椎前筋膜,頰咽筋膜,翼內(nèi)肌,咽旁前隙：小，頸外A、V，鄰扁桃體； 咽旁后隙：大，頸內(nèi)A、頸內(nèi)V、IX、X、XI、XII交感干和 頸深上淋巴結(jié)。,咽后隙,咽旁隙后部,咽旁隙前部,頸椎前筋膜,頰咽筋膜,翼內(nèi)肌,咽 淋 巴 環(huán) Waldeyers Ring 咽淋巴環(huán)分內(nèi)環(huán)和外環(huán) 內(nèi)環(huán)咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃 體、腭扁桃體、咽的淋巴組織、咽淋 巴環(huán)側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及 舌扁 桃體。 外環(huán)咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋 巴結(jié)和頦下

4、淋巴結(jié)等組成。,咽 淋 巴 環(huán),咽鼓管扁桃體,頜下淋巴結(jié),下頜角淋巴結(jié),腺樣體,后鼻孔,懸壅垂,腺樣體（咽扁桃體） 鼻咽頂與后壁交界處，形似剝皮桔子、表面不平，有 56條縱溝，中央隱窩下有咽囊。10歲以后退化.,腭 扁 桃 體,腭舌弓,腭咽弓,三角形扁桃體窩內(nèi),咽淋巴組織中最大 半月襞-扁桃體上端；三角襞-扁桃體下端-前弓。,上極,下極,內(nèi)側(cè)面(游離面),外側(cè)面(深面),腭扁桃體 扁桃體 。 扁桃體隱窩-上皮內(nèi)陷形成的盲管，易留B、V，成感染灶 扁桃體動脈有五支, 均來自頸外動脈.,咽 的 生 理 功 能,呼吸：氣道，清潔、調(diào)節(jié)溫度和濕度 言語：共鳴腔，構(gòu)音，清晰度 吞咽 防御：咽反射（封閉鼻

5、咽、喉咽，防返流或誤吸；吐出氣道分泌物 調(diào)節(jié)中耳氣壓：通過吞咽，保持中耳與外界氣壓平衡 免疫功能：扁桃體屬末梢免疫器官，產(chǎn)生吞噬細(xì)胞、T、B細(xì)胞及免疫球蛋白等,腺 樣 體 肥 大 Adenoid Vegetation,【定義】腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀。3-5歲兒童多見. 【病因】 鼻咽及鄰近部位或腺樣體自身炎癥反復(fù)刺激，使腺樣體病理性增生。,臨 床 表 現(xiàn) 局部癥狀（1）耳部癥狀 （2）鼻部癥狀 （3）咽喉及下呼吸道癥狀 （4）腺樣體面容 全身癥狀 營養(yǎng)發(fā)育不良，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，夜驚遺尿。,腺 樣 體 面 容,檢 查 間接鼻咽鏡 電子鼻咽鏡 鼻咽CT或X線（CR） 觸診,

6、間接鼻咽鏡檢查,電子鼻咽鏡檢查,腺樣體肥大 （電子鼻咽鏡）,腺 樣 體 肥 大 （電子鼻咽鏡下）,咽鼓管咽口,圓 枕,腺樣體,(左側(cè)),(右側(cè)),治療：（1）一般治療 （2）手術(shù)治療,治療 （1）一般治療 （2）手術(shù)治療,鼻內(nèi)鏡下腺樣體摘除術(shù),2.小兒腺樣體一般何時退化？,咽部有哪些生理功能？,急性扁桃體炎 Acute Tonsillitis 定義：腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多發(fā)于兒童及青 年，在春秋兩季易發(fā)病。 病因： 乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌, 各種誘因. 病理： （1） 急性卡他性扁桃體炎 （2） 急性濾泡性扁桃體炎 急性化膿性 （3）急性隱窩性扁桃體炎,臨 床 表 現(xiàn)Acu

7、te Tonsillitis,局部癥狀： 咽痛，常放射到耳，吞咽加劇。 全身癥狀： 急起、寒熱、頭痛、納退、周身不適、便秘等,檢 查Acute Tonsillitis,咽部粘膜呈彌漫性充血，腭扁桃體腫大，表 面黃白色膿點，隱窩口處黃白色或灰白色滲出物，可形成假膜，下頜角淋巴結(jié)常腫大。,腫大的 扁桃體 扁桃體 上的膿栓,診斷及鑒別診斷 Acute Tonsillitis,注意與咽白喉、樊尚咽峽炎及 某些血液病引起的咽頰炎等疾病相鑒別（表2-5-1）。,并 發(fā) 癥Acute Tonsillitis,局部： 扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性喉炎、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫。 全身：急性風(fēng)

8、濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎、急性骨髓炎及心肌炎，與III型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。,【治療】 一般治療：隔離、休息、營養(yǎng)、潤腸、對癥 抗生素治療：首選青霉素，頭孢類 局部治療：漱口液 中醫(yī)治療：清熱解毒中藥 手術(shù)治療：急性炎癥消退后,慢性扁桃體炎 Chronic Tonsillitis 多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染演變而成。 【病因】鏈球菌、葡萄球菌為主要致病菌。也可繼發(fā)于急性傳染病或鼻腔鼻竇感染。 【病理】 （1）增生型：扁桃體肥大 （2）纖維型：扁桃體疤痕粘連，作為病灶性。 （3）隱窩型：扁桃體膿栓、膿囊腫，成感染灶,咽痛或反復(fù)急性發(fā)作 咽不適：干、癢、異物

9、感、刺激性咳嗽、口臭 過大-呼吸、吞咽、語言共鳴障礙，打鼾 全身影響-消化不良、頭昏頭痛、低熱,臨 床 表 現(xiàn),檢 查,扁桃體和腭舌弓暗紅色， 擠壓腭舌弓時干酪樣分泌物溢出 扁桃體疤痕、凹凸不平，與周圍粘連 下頜角淋巴結(jié)腫大。,【診斷及鑒別診斷 】 （1）扁桃體生理性肥大 （2）扁桃體角化癥 （3）扁桃體腫瘤,并 發(fā) 癥,病灶性扁桃體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可致風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。,保守治療 1) 抗生素治療 2) 免疫療法 3) 抗變應(yīng)性治療 4) 局部治療：涂藥、灌洗、激光 5) 加強(qiáng)體育鍛煉 手術(shù)治療：tonsillectomy,治 療,扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證,1.慢性扁桃體炎反復(fù)急

10、性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周 膿腫。 2.扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。 3.慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與 鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。 4.白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。 5.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡 性腫瘤應(yīng)慎重。,扁桃體切除術(shù)的禁忌癥,1.急性扁桃體炎發(fā)作時 2.造血或凝血機(jī)制障礙者 3.全身性疾病活動期，如肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎等，未經(jīng)控制的高血壓病人 4.脊髓灰質(zhì)炎、流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)以及其他傳染病流行時 5.婦女月經(jīng)期間或月經(jīng)前期、妊娠期 6.病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病發(fā)病率高者，白細(xì)胞計數(shù)特別低者。,

11、扁桃體摘除術(shù)（一）,扁桃體摘除術(shù)（二）,扁桃體摘除術(shù)（三）,扁 桃 體 擠 切 術(shù),思考題: 對一位扁桃體炎的患者，何時該手術(shù)，何時該藥物治療，哪些情況不能手術(shù)？,扁桃體周圍膿腫 Peritonsillar Abscess 【定義】發(fā)生在扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥,病 因 及 病 理 病因：繼發(fā)于急性扁桃體炎，致病菌同扁桃體炎。 病機(jī)：窩口阻塞細(xì)菌向深部侵犯 穿扁桃體被膜入周圍隙 分型：前上型扁桃體上極與舌腭弓之間 后上型與咽腭弓之間,臨 床 表 現(xiàn) 局部癥狀：（1）一側(cè)咽劇痛，常向耳和牙齒放射。 （根據(jù)輕重） （2）吞咽困難。 （3）言語含糊不清、流涎。 （4）頸項假性強(qiáng)直，張口困難。 全身

12、癥狀： 高熱畏寒，乏力納差，肌酸、便秘。,前上型：舌腭弓軟腭隆起，扁桃體被遮、下推 后上型：咽腭弓紅腫隆起，扁桃體向前下推。,檢 查,診 斷 與 鑒 別 診 斷,【診斷】病史、典型的癥狀 檢查、超聲、穿刺抽膿。 【鑒別診斷 】 （1）咽旁膿腫 （2）智齒冠周炎,【并發(fā)癥】咽旁膿腫、喉炎、喉水腫 【治療】1、膿腫形成前：抗生素+激素 2、膿腫形成后： （1）穿刺抽膿 （2）切開排膿 （3）行扁桃體切除術(shù),扁桃體周周圍膿腫 穿刺抽膿,扁桃體周圍膿腫 切開排膿,咽 后 膿 腫 Retropharyngeal Abcess 【定義】 為咽后隙的化膿性炎癥。 【病因及病理】 急性型 咽后隙的化膿性淋巴結(jié)

13、炎，咽部異物及外 傷 后感染。（咽后壁一側(cè)） 慢性型 咽后隙性淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核 （咽后壁正中）,臨 床 表 現(xiàn) 急性型 咽痛，吞咽困難，說話含糊不清； 畏寒發(fā)熱，拒食，嚴(yán)重時呼 吸困難。 慢性型 無咽痛，隨膿腫增大逐漸出現(xiàn)咽部阻塞感，多伴有結(jié)核病的全身表現(xiàn)。,【檢查】 常須借助直接或間接喉鏡才能看到： 急性：咽后壁一側(cè)隆起， 慢性：頸椎結(jié)核引起，咽后壁的中央 頸部淋巴結(jié)腫大 頸側(cè) X線和CT。 【診斷】除病史、癥狀、檢查外，頸側(cè)位X片、CT,咽后膿腫,【并發(fā)癥】 窒息和肺部感染：喉水腫、膿液誤吸 咽旁膿腫： 出血：侵蝕頸部、大血管。 【治療】 急性型咽后膿腫：及早切排，足量廣譜抗生素 結(jié)核

14、性咽后膿腫：不能咽部切排,穿刺抽膿，結(jié)合抗結(jié)核.,咽后膿腫 切排引流,咽 旁 膿 腫 Parapharyngeal Abscess 【定義】咽旁膿腫為咽旁隙化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，繼而形成膿腫。,病 因,1、 鄰近組織或器官的化膿性炎癥 2、咽部的外傷或異物 3、經(jīng)血流和淋巴系感染 4、醫(yī)源性感染,臨 床 表 現(xiàn) 比扁周膿腫更重： 1、局部癥狀：咽及頸側(cè)痛，重者張口困難 2、全身癥狀：高熱、畏寒、納退、衰竭,檢 查,急重病容，頸僵直不愿轉(zhuǎn)頸。 局部腫脹壓痛；頜下及下頜角后 病側(cè)咽側(cè)壁內(nèi)移,【診斷 】典型表現(xiàn) + 檢查 + 頸部B超 或 CT 【并發(fā)癥】1、向周圍擴(kuò)散：咽后、喉、縱隔 2、頸動脈鞘感染：頸內(nèi)、 【治療】1、膿腫形成前：抗生素激素 2、膿腫形成后：膿腫切排,咽 異 感 癥 Abnormal Sensation of Throat 【定義】 除疼痛以外的各種咽部感覺異常。 屬咽部感覺障礙中最常見的一種,病 因,非器質(zhì)性病因（精神因素和功能性疾病）：大腦功能失調(diào)引起的咽部功能障礙及植物神經(jīng)功能失調(diào) 器質(zhì)性病因： （1）上呼吸道慢性炎癥（咽部） （2）咽鄰近器官病變：莖突、喉、咽旁 （3）遠(yuǎn)處器官：消化、心血管、肺等 （4）全身因素：貧血、慢性刺激、更年期 （5）咽、喉、食道、賁門癌腫早