有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,主講人 ：馬小芳,有機(jī)磷中毒,主 要 內(nèi) 容,一,臨 床 表 現(xiàn),二,診斷及治療,三,護(hù) 理 措 施,概 述,四,有機(jī)磷中毒,一 概述：有機(jī)磷農(nóng)藥,一 屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物 二 多呈油性或結(jié)晶狀 三 色澤由淡黃色至棕色 四 稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味,化學(xué)結(jié)構(gòu)如下,RR為烷基、芳基、羥胺基，X為烷氧基、丙基，Y為氧或硫。由于取代基不同，各種有機(jī)磷農(nóng)藥毒性相差很大。,有機(jī)磷中毒,概述：毒物種類,按用途分為： 有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。 按毒性程度分為：,有機(jī)磷中毒,概述：體內(nèi)過程,體內(nèi)過程,體內(nèi)過程,毒物的吸收和代謝,有 機(jī) 磷 農(nóng) 藥,皮 膚,

2、胃腸道,呼吸道,血 液, 與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解、氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）血液 循環(huán)或滲透各靶組織中毒酶 ACh蓄積中毒癥狀 殘留血中胃粘膜、脂肪組織再釋放血液,有機(jī)磷中毒,概述：中毒機(jī)制,有機(jī)磷農(nóng)藥是一種神經(jīng)毒物，與乙酰膽堿酯酶（AchE）結(jié)合后，生成較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿（Ach）的活力，結(jié)果使膽堿能神經(jīng)末梢所釋放的Ach大量積蓄。過量的Ach對(duì)膽堿能神經(jīng)突觸的沖動(dòng)傳遞先興奮后抑制，繼而麻痹的效應(yīng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）功能紊亂,有機(jī)磷中毒,概述：中毒機(jī)制,生理狀態(tài) 水解反應(yīng),乙酸,膽堿,病理狀態(tài) 不能水解,活化,抑制,有機(jī)磷中毒,二 臨床

3、表現(xiàn),節(jié)后纖維,節(jié)前纖維,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn)：M樣癥狀,毒蕈堿（M)樣癥狀： 腺體分泌增加 平滑肌收 括約肌松弛 表現(xiàn)： 1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音 2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力模糊， 大、小便失禁。,有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn)：N樣癥狀,煙堿（N)樣癥狀： 交感神經(jīng)興奮 腎上腺髓質(zhì)分泌 表現(xiàn)： 1.皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 2.骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷：肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭,有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,輕者：頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn) 重者：抽搐昏迷 嚴(yán)重者：呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。,有機(jī)磷中

4、毒,臨床表現(xiàn)：中間綜合征,中間綜合征： 發(fā)生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 臨床表現(xiàn)： 抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。,有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn)：遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,感覺神經(jīng),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后開始發(fā)病。,趾端 發(fā)麻、疼痛,腳不能著地 手不能觸物,延緩性麻痹 足、腕下垂,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng),有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn)：中毒后反跳,中

5、毒后反跳： 某些有機(jī)磷農(nóng)藥（如：樂果和馬拉硫磷）口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 原因： 1.殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收 2.解毒停藥過早,臨床表現(xiàn),有機(jī)磷中毒,三 診 斷,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)診斷,肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。,有機(jī)磷中毒,治療：原則,一 處理危及生命的情況 二 保證呼吸道通暢，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 三 維持血壓,有機(jī)磷中毒,治療：阻斷有機(jī)磷的吸收,一 阻斷經(jīng)皮、呼吸道途徑： 脫離污染環(huán)境，脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。 二 阻斷消

6、化道途徑： 經(jīng)口服中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，直至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。對(duì)重癥病人可保留胃管1224h，必要時(shí)再次沖洗。對(duì)插管失敗或反復(fù)塞管者，果斷采取切開洗胃。 三 洗胃液： 選用清水或3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。,有機(jī)磷中毒,治療：解毒治療,有機(jī)磷中毒,治療：抗膽堿藥,一 藥理： 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對(duì)抗呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭。 二 阿托品

7、： 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。 三 鹽酸戊乙奎醚（長托寧）： 新型的抗膽堿藥宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、 N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱（不易引起心率快）。,有機(jī)磷中毒,治療：阿托品與長托寧的區(qū)別,長托寧： 心率不增快 瞳孔不擴(kuò)大 CHE活力恢復(fù)較快 CHE可達(dá)正常值的50%以上,有機(jī)磷中毒,治療：磷酰化酶重活化,老化 反應(yīng),自動(dòng) 活化,磷?；该摿柞；磻?yīng),用藥物置換作用

8、，使整個(gè)磷?；撀?，恢復(fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施,脫落部分磷酰基團(tuán)，仍無酶的活性,自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí),有機(jī)磷中毒,膽堿酯酶復(fù)能劑：對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。,治療：膽堿酯酶復(fù)能劑,原則,有機(jī)磷中毒,治療：中間型綜合征,一 以機(jī)械通氣為主 二 重新給予沖擊量復(fù)能劑，直至停用呼吸機(jī) 三 復(fù)能劑禁止與堿性藥物配伍 四 及時(shí)準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握阿托品化的指標(biāo)： 注意觀察分析晝夜觀象，避免因夜間交感神經(jīng)興奮性降低、迷走神經(jīng)興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加，瞳孔縮小，加重或混淆了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的毒蕈堿樣作用，因個(gè)

9、體差異和日間阿托品蓄積量不同 五 護(hù)理人員要加強(qiáng)夜間巡視，及時(shí)觀察病情，準(zhǔn)確判斷，減少反跳發(fā)生，降低病死率。,有機(jī)磷中毒,治療：遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：,營養(yǎng)神經(jīng)為主,有機(jī)磷中毒,治療：支持治療,一 保持呼吸道通暢 二 防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭 三 預(yù)防感染 四 有呼吸麻痹征象時(shí)及時(shí)給予氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：病情觀察,生命體征 每515min測一次、體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄 肌力： 易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意病人的肌力 最早出現(xiàn)的是面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無力、表情淡

10、漠、無笑容，甚至咀嚼肌無力、平臥時(shí)頭不能抬起、坐位時(shí)病人頭偏向一側(cè)， 繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無力。 如有上述任何一組的肌無力，應(yīng)密切注意病人的呼吸情況、口唇等變化，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無力，備好氣管插管的用品及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管、間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護(hù)，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞氣管。,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：神志及瞳孔,觀察神志及瞳孔的變化： 瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：阿托品化與阿托品中毒,使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。,37.3-37.5 ,體 溫,由

11、小 大,瞳 孔,顏面潮紅，干燥,皮 膚,神經(jīng)系統(tǒng),區(qū)別,阿托品化,高熱 40 ,極度散大,紫紅，干燥,阿托品中毒,意識(shí)清楚或模糊,澹妄，躁動(dòng)，幻覺，抽搐，昏迷,心 率,120次/分，脈搏快而有力,心動(dòng)過速,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：反跳與猝死,密切觀察防止“反跳” 與猝死發(fā)生： 反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：會(huì)陰護(hù)理,加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理： 有機(jī)磷中毒多有大小便失禁 應(yīng)用阿托品時(shí)易引起膀胱括約肌松弛、排尿困難 給予留置導(dǎo)尿，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：預(yù)防感染,預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作 保持室內(nèi)適宜濕度、用1500 84消毒液濕拖地面，并且每日定時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。 協(xié)助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 做好病人二便的處理及口腔護(hù)理。,有機(jī)磷中毒,護(hù)理措施：心理護(hù)理,做好心理護(hù)理： 了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因