一例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論P(yáng)PT課件

1、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指院外發(fā)生的傳染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括入院后有一定潛伏期的病原體感染所致的肺炎。CAP的發(fā)生率為4.7.6%，其中22Q%需要住院治療。住院急性胰腺炎死亡率為7%，重癥急性胰腺炎死亡率為29%。綜述，CAP 1的臨床診斷基礎(chǔ)。近期咳嗽、咳痰或原發(fā)性呼吸道疾病加重，伴有或不伴有胸痛的膿痰。2.發(fā)燒。3.肺部實(shí)性變異體征和/或濕羅音氣味。4.WBC10109/L或4109/L有或無核向左移位。5.胸部x光檢查顯示有或無胸腔積液的斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。在第5項(xiàng)中增加上述14項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺腫瘤、非傳染性間質(zhì)性肺病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞增

2、多和肺血管炎后，即可確定臨床診斷。綜述：肺炎鏈球菌是肺炎鏈球菌的病因，仍是肺炎鏈球菌最常見的病原體，但其比例已明顯下降，而其他細(xì)菌和一些新的病原體則明顯上升，如流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和病毒。此外，近40%病例的病原體仍然未知。有一些罕見但已報(bào)道的CAP病原體，如結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺孢子蟲、卡他莫拉菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和深部真菌。5，綜述，CAP的病原體分布。6、對(duì)不同人群中CAP患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議。7、CAP的治療原則，抗感染治療是肺炎治療中最重要的環(huán)節(jié)。在評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，以抗感染治療為主，同時(shí)進(jìn)行咳嗽、

3、痰、哮喘等對(duì)癥治療，積極預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)，結(jié)合局部細(xì)菌耐藥性，我們可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的抗生素。同時(shí)，應(yīng)盡早建立微生物學(xué)診斷，然后根據(jù)病原體和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療反應(yīng)和局部細(xì)菌耐藥性選擇最佳治療藥物。8，患者病歷，患者基本信息：陳* *，女，60歲。主訴：目前5天發(fā)熱畏寒病史：患者5天前感冒后發(fā)熱畏寒，最高體溫39.0，伴有咳嗽，少量白色粘痰，無胸痛，胸悶氣短。我自己服用了板藍(lán)根顆粒和感冒靈顆粒(具體劑量未知)，但癥狀沒有明顯改善。為了進(jìn)一步的診斷和治療，我住進(jìn)了我的醫(yī)院，而門診部卻因?yàn)椤凹毙陨虾粑栏腥尽弊∵M(jìn)了我的部門。自病程以來，他一直神志清醒，精神不振，食欲不振，睡眠不佳

4、，大小便正常，體重?zé)o明顯增減?；颊卟v及既往病史：有腦梗死病史10年以上，無高血壓、糖尿病等慢性病病史，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，20年前因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，無外傷及輸血史，有未知疫苗接種史。個(gè)人歷史和家族歷史：沒什么特別的。體檢：體溫：39.0，脈搏：85次/分，呼吸：21次/分，血壓：158/90mmHg。咽部略充血，無異常分泌物，扁桃體不腫大，舌苔薄而白，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，叩診清晰，兩肺呼吸音稍粗，聽不到干、濕羅音。入院診斷：1 .社區(qū)獲得性肺炎2。多發(fā)性腦梗塞。10，患者病歷，5.14(第一天)初始治療用藥：抗感染頭孢米諾鈉注射液2g 0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，q1

5、2h。(5.14-5.16)十味龍膽花顆粒，清熱化痰，止咳平喘。3g，po，tid(5.14-5.30)痰熱清注射液20毫升5%葡萄糖注射液250毫升，ivgtt，q12h。(5.14-5.24)解熱鎮(zhèn)痛復(fù)方氨基比林注射液2ml，im，ns (5.14-5.20)柴胡注射液4ml，im，ns (5.14-5.20) b(5.14-5.30)雙氯芬酸栓25毫克直腸給藥(5.14-5.17 5.20)其他對(duì)癥治療甲氧氯普胺注射液20毫克，im，ns止吐藥(5.14)硝苯地平緩釋片20毫克，PO，St .抗高血壓藥(5.14)胞磷膽堿鈉膠囊0.2克，PO，0.2克，每次2粒)改善腦供血(5.14-5

6、.30)。11?？梢允褂脭?shù)據(jù)源網(wǎng)絡(luò)編輯和修改數(shù)據(jù)。如有侵權(quán)聯(lián)系被刪除，將不承擔(dān)法律責(zé)任。感謝您觀看和下載數(shù)據(jù)，僅供參考。實(shí)際情況是經(jīng)過實(shí)際分析的。12。病人的病歷，5.16(第三天)。經(jīng)過三天的初步治療，患者仍有高燒和最高體溫。體格檢查：的血壓為130/80毫微克，意識(shí)清楚，精神不佳，唇甲無紫紺，咽部充血，兩肺呼吸音粗，右肺有少量濕羅音。的白細(xì)胞為7.29 * 109/升；中性粒細(xì)胞百分比為74.5%，痰培養(yǎng)無異常。胸部正面和側(cè)面x光照片顯示1。右肺大葉性肺炎。2.左心室增大伴胸主動(dòng)脈粥樣硬化。抗感染方案的調(diào)整：頭孢米諾抗感染3天無明顯效果后，停用頭孢米諾，用頭孢他啶進(jìn)行抗感染治療，并再次進(jìn)行

7、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)。頭孢他啶注射液1.5g 0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，q12h(5.16-5.20)比舒平注射液8mg 0.9%氯化鈉注射液10ml，bid (5.16-5.24)，13，患者病歷，5.19(第6天)，患者治療后仍有高熱，體檢：血壓130/80mmHg，唇甲微紫紺，咽部充血，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，右肺有少量濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)正常?？垢腥局委煼桨傅恼{(diào)整：頭孢他啶抗感染治療3天后，患者體溫沒有下降。今天，添加了乳酸左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療。停用痰熱清，用炎琥寧加強(qiáng)清熱解毒的療效，繼續(xù)積極給予物理降溫，觀察體溫變化。頭孢他啶注射液1.5g 0.9%氯

8、化鈉注射液100ml，ivgtt，q12h(5.16-5.20)乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g3360200ml，ivgtt，qd。(5.19-5.25)炎琥寧注射液180毫克0.9%氯化鈉注射液100毫升(軟袋)根據(jù)患者病歷，5月21日(第8天)，患者最近2天仍有發(fā)熱，最高體溫38.6，伴有畏寒、咳嗽、無胸悶、氣短、乏力、食欲不振。體格檢查：血壓120/80mmHg，咽喉輕度充血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞：(6.78 * 109/升)；中性粒細(xì)胞百分比為81.4%。繼續(xù)復(fù)查痰培養(yǎng)和胸片?？垢腥痉桨刚{(diào)整：昨天停用頭孢他啶，加用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星進(jìn)行抗感染治療。0.4g3360

9、200ml乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt，qd。(5.19-5.25)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉注射液3g 0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜脈滴注，q12h。(5.21-5.30)。15，患者病歷，5.24(第11天)，患者停止發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，食欲改善，咳嗽，痰少白，無胸悶，氣短，服用抗生素后無惡心嘔吐。體檢：血壓120/70mmHg，雙肺呼吸聲音清晰，無干或濕羅音。心率為74次/分鐘，心率平穩(wěn)，未聽到病理性雜音?？垢腥局委煂?duì)患者有效，目前的治療方案保持不變。5.26(第13天)，患者體溫正常，無寒戰(zhàn)、咳嗽和咳痰，他已康復(fù)出院。出院用藥：胞磷膽堿鈉膠囊0.20克，一日三次；白阿司匹林腸溶片1

10、00毫克，每天一次；單硝酸異山梨酯緩釋片，每日一次，每次40毫克。16，討論問題，1。治療過程中抗感染藥物的選擇是否合理？2.住院期間多次進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果正常。有取樣或培養(yǎng)的問題嗎？3.首次治療后對(duì)CAP的評(píng)估和治療，以及住院患者的出院時(shí)間。17，討論問題，1。治療期間抗感染藥物的選擇是否合理它被認(rèn)為是(1)金黃色葡萄球菌或支原體、衣原體和厭氧菌感染。(2)病原菌對(duì)頭孢米諾和頭孢他啶耐藥。他應(yīng)該在這個(gè)時(shí)候停下來。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診療指南，(1)老年人或基礎(chǔ)疾病患者社區(qū)獲得性肺炎的病原體主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬锿扑]如下：1 .第

11、二代頭孢菌素單獨(dú)使用或與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用；2.喹諾酮類；3.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單獨(dú)使用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用。(2)無需入住ICU的住院患者社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、混合菌感染(厭氧菌)、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等?？咕幬锿扑]如下：1 .第二代頭孢菌素單獨(dú)使用或與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用；2.喹諾酮類；3.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單獨(dú)使用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用；4.頭孢噻肟和頭孢曲松單獨(dú)使用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用。治療過程中抗感染藥物的選擇不合理。(1)頭孢米諾是一種頭孢霉素類抗菌藥物，對(duì)肺炎鏈球菌、葡萄球菌、奈瑟

12、氏球菌、流感嗜血桿菌、某些腸道細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌)、多數(shù)革蘭氏厭氧菌和脆弱擬桿菌有很強(qiáng)的作用。它對(duì)大多數(shù)內(nèi)酰胺酶是穩(wěn)定的。但對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、腸球菌和銅綠假單胞菌無影響。(2)頭孢他啶的抗菌譜主要針對(duì)非產(chǎn)酶的ESBL大腸桿菌、克雷伯氏腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和沙雷氏菌。(3)左氧氟沙星對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有廣譜抗菌活性，如大腸桿菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌和淋病奈瑟菌。它對(duì)革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體也有抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌效果不佳。(4)

13、頭孢哌酮和舒巴坦對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌有較好的效果。19，討論問題，2。住院期間多次進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果正常。有取樣或培養(yǎng)的問題嗎？住院期間多次痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果無異常，可能存在采樣或培養(yǎng)問題。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、檢查和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便、最無創(chuàng)的病原體診斷標(biāo)本，但易被口咽部細(xì)菌污染。因此，痰標(biāo)本的質(zhì)量，是否及時(shí)送檢，以及實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果的解釋必須規(guī)范化：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。指導(dǎo)患者先漱口，指導(dǎo)或協(xié)助其深咳，并留膿痰檢查。無痰患者可使用高滲鹽水霧化并吸人痰液進(jìn)行分枝桿菌和肺孢子菌檢查。應(yīng)采集三份清

14、晨痰樣本進(jìn)行真菌和分枝桿菌檢查；對(duì)于常見細(xì)菌，應(yīng)首先對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。對(duì)于厭氧菌和肺孢子菌，支氣管肺泡灌洗液(BALF)樣本的陽性率可能較高。(2)送檢：盡快送檢，不超過2小時(shí)。延遲檢驗(yàn)或待處理的標(biāo)本應(yīng)保存在4點(diǎn)(疑似肺炎鏈球菌感染不包括在此列表中)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。20，討論問題，3。3 .評(píng)估和處理。初步治療后的CAP，掌握住院患者的出院時(shí)間(1)初步治療后4872小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)估。有效的治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸癥狀改善、白細(xì)胞恢復(fù)較晚以及胸部x光片上的病灶被吸收。如果癥狀明顯改善，原治療仍可維持，不考慮結(jié)果(2)初始治療72小時(shí)后，癥狀沒有改善或改善，并且惡化一次，這被認(rèn)為是無效的。常見原因及處理方法如下：(1)藥物未能覆蓋病原菌或細(xì)菌耐藥性，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，謹(jǐn)慎調(diào)整抗感染藥物，反復(fù)病原體檢查。(2)特殊病原體的感染，如分枝桿菌、真菌、肺炎球菌、包括非典和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性傳染病。應(yīng)重新分析和檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，包括進(jìn)一步檢測(cè)常見細(xì)菌，必要時(shí)應(yīng)采用侵入性檢查技術(shù)，以明確病因診斷并調(diào)整治療方案。(3)并發(fā)癥(膿胸、移行性病變等)。)或影響療效的宿主因素(如免疫損傷)應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。(4)當(dāng)慢性胰腺炎診斷不正確時(shí)，應(yīng)重新驗(yàn)證慢性胰腺炎的診斷，以確定其是否為非傳