妊娠合并糖尿病診治指南.2016

1、糖尿病與妊娠,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組/圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組,目錄,目錄,妊娠合并糖尿病包括,1) 孕前糖尿?。≒GDM） 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM 2) 妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,PGDM診斷標(biāo)準(zhǔn),1、妊娠前已確診為糖尿病患者。 2、妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查,尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。,診斷界值如下：,GDM高危因素包括,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM

2、的孕婦，在妊娠2428周及以后，首次就診時(shí)進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。,診斷界值如下：,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),2）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暫不行OGTT。 3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),4）妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤其妊娠早期下降明顯

3、，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 5）未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早進(jìn)行75g OGTT或FPG檢查。,目錄,一、孕婦血糖監(jiān)測(cè),1、血糖監(jiān)測(cè)方法： 1)自我血糖監(jiān)測(cè) 新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖 2)連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦,一、孕婦血糖監(jiān)測(cè),B,A,2） 妊娠期 血糖 控制 目標(biāo),PGDM 血糖控制,GDM 血糖控制,GDM血糖控制目標(biāo),PGDM血糖控制,一、

4、孕婦血糖監(jiān)測(cè),3.HbA1c水平的測(cè)定：多用于GDM初次評(píng)估，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。 4.尿酮體的監(jiān)測(cè)：孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。 5.尿糖的監(jiān)測(cè)：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。,二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),1妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)：每次妊娠期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 2羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意孕婦的宮高曲線(xiàn)及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過(guò)快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。 3DKA癥狀的監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血

5、糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。,二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),4感染的監(jiān)測(cè)：注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。 5甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。 6其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。,三、胎兒監(jiān)測(cè),1胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。 2胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每46周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育

6、，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。,三、胎兒監(jiān)測(cè),3胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non stress testNST)?？梢商荷L(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 4促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化。,目錄,一、妊娠前,1、一般建議 建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(impaired glucose

7、tolerance，IGT)或空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期)的婦女，進(jìn)行妊娠前咨詢(xún)。 有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的可能性為3050，因此，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠2428周再行OGTT。,一、妊娠前,1、一般建議 糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對(duì)病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 糖尿病患者需在計(jì)劃妊娠前評(píng)價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopa

8、thy， DR)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時(shí)重新評(píng)價(jià)。,一、妊娠前,2、糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估 1）DR：糖尿病患者計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查，并評(píng)價(jià)可能加重或促使DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。有適應(yīng)證時(shí)，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)密切隨訪(fǎng)眼底變化，直至產(chǎn)后1年。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。 2）DN：妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功能減退。腎功能不全對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重的腎功能不全患者(血清肌酐265umol/L

9、)，或肌酐清除率50 ml(min173 m2)時(shí)，妊娠可對(duì)部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功能影響較小。,一、妊娠前,2、糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估 3）糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

10、(angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢(xún)時(shí)應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)明顯加重。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 1）糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI類(lèi)藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠中及晚期禁忌使用ACE

11、I及血管緊張素受體拮抗劑。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素。 3）應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。,一、妊娠前,4、妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)確切降低上述風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。,妊娠前 血糖控制,HbA1c6.5%,使用胰島素者HbA1c7.0%,一、妊娠前,二、妊娠期,1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 目的：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母

12、兒并發(fā)癥的發(fā)生。 一旦確診GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。,二、妊娠期,2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦 1）每日攝人總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度而定。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應(yīng)避免能量限制過(guò)度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcald，妊娠晚期不低于1800kcald。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。,2020/8/14,35,.,二、妊娠期,2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦 2）碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量

13、的5060為宜，每日碳水化合物不低于150g對(duì)維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無(wú)論采用碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝人量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制。,二、妊娠期,2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦 3）蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的1520為宜，以滿(mǎn)足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之需。 4）脂肪：推薦飲食脂肪攝入量占總能量的2530為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪

14、酸攝入量不應(yīng)超過(guò)總攝入能量的7；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的13以上。減少反式脂肪酸攝入量可降低LDL-C、增加HDL-C的水平，故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量。,二、妊娠期,2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦 5)膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類(lèi)中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量2530g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類(lèi)食物等。 6)維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33

15、50，鋅、核黃素的需要量增加了2025，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18左右。因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B12、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。,二、妊娠期,2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦 7)非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and DrugAdministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。,二、妊娠期,3、餐次的合理安排 少量

16、多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的1015、30、30，每次加餐的能量可以占510，有助于防止餐前過(guò)度饑餓。 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育。,二、妊娠期,4、GDM的運(yùn)動(dòng)療法 作用：運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。,二、妊娠期,4、GDM的運(yùn)動(dòng)療法 方法：選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(又稱(chēng)耐力運(yùn)動(dòng))，主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性

17、運(yùn)動(dòng)。步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。 時(shí)間：可自10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)。 頻率：適宜的頻率為34次周。,二、妊娠期,4、GDM的運(yùn)動(dòng)療法 注意事項(xiàng)： 運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。 運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。 避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,二、妊娠期,4、GDM的運(yùn)動(dòng)療法 禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。 防止低血糖反應(yīng)和延遲性

18、低血糖：進(jìn)食30min后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3040 min，運(yùn)動(dòng)后休息30 min。血糖水平139 mmolL者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。,二、妊娠期,5、胰島素治療,二、妊娠期,5、胰島素治療 胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)： 糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療35 d后，測(cè)定24h的末梢血糖，包括夜間血糖、三 餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖53 mmolL(95 mgd1)， 或餐后2h血糖67 mmolL(120 mgd1)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑 餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,二、妊娠期,5、胰島素治療,

19、二、妊娠期,5、胰島素治療 最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù)1224 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時(shí)間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。 由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。,二、妊娠期,5、胰島素治療 (1) 胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，0.3-0.8 U/(kg.d)。每天計(jì)劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U 或不超過(guò)胰島素每天用量的20% 為宜，直至達(dá)到血糖控

20、制目標(biāo)。,二、妊娠期,5、胰島素治療 (2) 胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。 (3) 妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36 周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。,二、妊娠期,6、口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 大多數(shù)GDM 孕婦通過(guò)生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的 GDM 孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，

21、口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在 GDM 孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí)，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這 2 種口服降糖藥均未納入我國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。 但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM 孕婦可慎用。,二、妊娠期,6、口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 1格列本脲：是臨床應(yīng)用最廣泛的治療GDM 的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過(guò)胎盤(pán)屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM 孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使

22、用方便，且價(jià)格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險(xiǎn)升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。 2. 二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對(duì)胎兒無(wú)致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過(guò)程中對(duì)早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實(shí)。,三、分娩時(shí)機(jī)及方式,1、分娩時(shí)機(jī) 1）無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。 2）PGDM及胰島素治療的GDM 孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意

23、或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。 3）糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。,三、分娩時(shí)機(jī)及方式,2、分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。 擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則 1)使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島

24、素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。 2)產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則 3)胰島素使用方法： 每 1-2 小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前1d 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予 0.9% 氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴

25、注。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則,四、特殊情況下的處理,2、妊娠合并DKA的處理 1）臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮體陽(yáng)性、血 pH5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。 2）發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。,四、特殊情況下的處理,2、妊娠合并 DKA 的處理 3）治療原則：給予胰島素降低血糖、糾

26、正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。 4) 注意事項(xiàng)：補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開(kāi)始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng) pH7.2或二氧化碳結(jié)合力 15mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。,2、妊娠合并 DKA 的處理,監(jiān)測(cè)血糖：每小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次血糖，要求平均每小時(shí)血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過(guò)靜脈滴注前血糖水平的 30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。,血糖過(guò)高者 (16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射,胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入,當(dāng)血糖降至 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4 克葡萄糖加入1U 胰島素,血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過(guò)渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補(bǔ)液,四、特殊情況下的處理,四、特殊情況下的處理,3、產(chǎn)后處理 1）產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。 a、 妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲