多器官功能障礙綜合征新PPT課件

1、.,1,多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS),廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科 王堅博士,.,2,【 General Situation 】,MODS是目前重危病人死亡的主要原因 嚴重外傷、感染或大手術后容易發(fā)生MODS 一般說來，肺、腎和肝，尤其是肺受累最多。 急癥手術后發(fā)病率約為7，而一般擇期手術只有1.2。 嚴重感染病例中，其發(fā)病率高達34。,.,3,【 Conception 】,指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。又稱之為序貫性或多系統(tǒng)多器官衰竭。,.,4,【Etiology】,任何引起SI

2、RS的疾病均可能發(fā)生MODS 1. 各種感染引起的膿毒癥； 2.嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術致失血、缺水 3. 各種原因的休克,.,5,4.各種原因導致肢體、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷。 5.合并臟器壞死或感染的急腹癥。 6.輸血、輸液、藥物或機械通氣。 7.患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS,.,6,【Attack Mechanism】,1.它的確切發(fā)病機制尚未完全闡明。 各種炎癥介質、細胞因子的參與加劇了SIRS并導致MODS 2. 全身炎癥反應綜合征（SIRS）是MODS的發(fā)病基礎。在發(fā)病過程中，機體的防御性反應一方面可穩(wěn)定自身，另一方面又損害自身。,.,7,腸道缺血-再灌注損傷,細菌

3、入血,全身感染,細胞因子釋放,SIRS,抗炎癥介質過度釋放,CAIS,免疫癱瘓,MODS,.,8,【Clinic Exhibition and Diagnosis】,速發(fā)型,遲發(fā)型,.,9,原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。 如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF 發(fā)病24小時以內因器官衰竭死亡者，一般歸因于復蘇失敗，而不作為MODS,.,10,先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。 此型多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。,.,11,MODS的初步診斷,.,12,MODS

4、的臨床特點 （1）MODS患者發(fā)病前器官功能良好， 發(fā)病中伴應激、SIRS （2）功能障礙的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 （3）從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔,.,13,（4）MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性 （5）MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高 （6）除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段,.,14,診斷時應注意以下幾點： 1. 熟悉引起MODS的常見疾病 2.及時作更詳細的檢查 3.任何危重病人應動態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功能 4.當某一器官出現(xiàn)功能障礙時，要及時觀察其他器官的

5、變化 5.熟悉MODS的診斷標準,.,15,【Prevention and Cure Principle】,嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術病人容易發(fā)生多器官功能障礙，在臨床上剛出現(xiàn)一個器官功能障礙的癥狀時，如不及時處理，就有可能序貫地引起其它臟器的功能障礙。,.,16,1. 積極治療原發(fā)病 2. 重點監(jiān)測患者的生命體征 3. 防治感染 (1)膿毒病灶，特別是腹腔膿腫應早期引流，預防多器官衰竭 (2)腹腔手術病人，術后T380C、PaO2，必須高度懷疑腹腔內膿腫的存在，即應早期引流。此時，病情雖屬危重，腹腔內膿腫如不引流，器官衰竭就不可能扭轉,.,17,4.為了預防代謝和免疫功能衰竭，對危重病人必須進行

6、營養(yǎng)支持改善全身情況 (1) 不能充分進食者行全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）； (2)對難于控制的SIRS，可用免疫增強劑。 5. 保護腸粘膜的屏障作用 (1)有效糾正休克、改善腸粘膜的灌注 (2)盡可能采用腸內營養(yǎng)，防止腸道細菌的移位 6. 及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官,.,18,總之，關于多器官功能障礙的發(fā)病機制，目前的知識尚較膚淺，尚待從多方面進行研究，涉及基礎和臨床醫(yī)學的很多領域，我們的最終目標是預防多器官衰竭的發(fā)生，使這一綜合征的發(fā)生率和死亡率不斷降低。,.,19,急性腎衰竭(Acute Renal Failure),.,20,【Conception】,急性腎衰竭(ARF)是各種原因引起

7、腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。,.,21,【Etiology and Attack Mechanism 】,根據(jù)發(fā)病原因可ARF分為:,腎前性,腎性,腎后性,.,22,腎前性ARF,早期常無腎實質性損壞。如不及時處理可轉為腎性ARF。,.,23,腎缺血、腎毒物,腎血液灌流量,入球小動脈收縮,腎小球有效濾過壓,腎小球濾過率,少尿,腎小管上皮 細胞受損,重吸收鈉,刺激致密斑,腎素血管緊張素,腎小管上皮 細胞壞死,尿外滲,間質水腫,管型 形成,梗阻,再灌注損傷,腎性ARF,.,24,在臨床上分為少尿

8、型和非少尿型兩大類。 少尿型較為常見，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿。 非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質血癥逐日加重，此型約占20%。,.,25,腎后性ARF,從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎衰竭。（詳見第五十五章，第一節(jié)）,.,26,【Clinic Exhibition 】,急性腎衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復期三個階段 。,.,27,一、少尿期,屬病情危急階段，持續(xù)時間3天到數(shù)周不等。 三大臨床表現(xiàn)： 尿量明顯減少 血肌酐,尿素氮急劇升高 出現(xiàn)水電解質,酸堿平衡失調,.,28,24h尿量少于400ml者稱為少尿， 少于100ml者稱為無尿。,.

9、,29,尿液性質亦有改變，除有蛋白質、紅白細胞、壞死的上皮細胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右。,.,30,氮質血癥 并有發(fā)熱，感染，損傷時-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。 尿毒癥-由于其他毒性物資，如酚、胍等。 臨床表現(xiàn)-嘔吐、頭疼、煩躁、無力、意思模 糊、甚至昏迷等。,.,31,三高三低,高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥 低鈣血癥 低氯血癥 低鈉血癥,.,32,水中毒 酸中毒,.,33,出血傾向,由于血小板的質量下降 凝血因子減少 毛細血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃腸出血.,2020/8/14,.,34,.,35,十個字,三高 三低 三中毒 一傾向,.,36,二、多尿期,在少尿后期，

10、尿量漸增，排尿超過600800ml/天即可認為是多尿期開始，當每日尿量超過1500ml/天正式進入多尿期。,.,37,可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應及時補充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復正常。,.,38,三、恢復期,多尿期后即進入恢復期 此時水、電解質均已恢復正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。,.,39,【Diagnosis and Distinguish Diagnosis】,一、病史 通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。,.,40,1了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術等的嚴重程度和當時的具體情況。 2有無嚴重感染史。 3有

11、無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。,.,41,4有無嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂及嚴重低血壓等病史。 5發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物及毒物史。 6有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。,.,42,二、體格檢查 要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。,.,43,三、輔助檢查 1. 尿液檢查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細胞。,.,44,2. 氮質血癥 血尿素氮和肌酐升高

12、。血肌酐增高，血尿素氮血肌酐10是重要診斷指標。,.,45,3. 血液檢查 紅細胞及血紅蛋白均下降，白細胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結合力亦降低。,.,46,4. 影像學檢查： 主要用于診斷腎后性ARF,.,47,5.腎穿刺活檢 通常用于沒有明確病因的腎實質性急性腎衰竭。,.,48,尿少，血肌酐,中心靜脈壓,低,輸液,有反應,繼續(xù)補液,正常,甘露醇,有反應,繼續(xù)5%甘露醇,無反應,高,速尿,有反應,繼續(xù)利尿,無反應,無反應,按ARF處理,補液試驗,.,49,7. 腎性與腎后性ARF的鑒別 腎后性ARF常為突然性無尿，影像學檢查有助鑒別,.,50,

13、【Therapy】,一、少尿期的治療： 1. 限制水分和電解質：采用“量出為入”的原則 顯性失水+非顯性失水-內生水-細胞釋放水,.,51,2.預防和治療高血鉀 (1)要嚴格限制食物及藥品中鉀的攝入 (2)徹底清創(chuàng)，防止感染。 (3)血鉀5.5mmol/L時可用10葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用,.,52,(4)10葡萄糖液250ml加普通胰島素6U，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉入細胞內。 (5) 口服鈉型離子交換樹脂2060g/日，或2030g加入25山梨醇100200ml作高位保留灌腸,.,53,3. 糾正酸中毒 當血漿HCO3-15mmol/L時

14、應給予碳酸氫鈉,.,54,4. 飲食與營養(yǎng)： 每日熱量應6277焦耳，其中蛋白質為2040g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖約100200g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。,.,55,5.積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應選用針對性強，效力高而腎臟無毒性的抗菌素。,.,56,6. 血液凈化療法： 是救治ARF的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。,.,57,血液凈化法指征： （1）氮質血癥（血尿素氮36mmol/L） （2）高鉀血癥，血鉀 6.5mmol/L； （3）急性肺水腫、心力衰竭、腦病、心包炎、代謝性酸中毒 （4）血肌酐442mol/L,.,58,血液透析,.,59,腹膜透析,.,60,.,61,.,62,二、多尿期的治療 治療重點為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，增進營養(yǎng)，補充蛋白質，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥,.,63,Prevention,1