妊娠合并子宮肌瘤

1、1,.,妊娠合并子宮肌瘤,2016年9月,.,2,病因,妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加，肌瘤短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大，并且在妊娠期或產(chǎn)褥期會(huì)發(fā)生紅色變性。,.,3,對(duì)妊娠的影響,部分肌瘤會(huì)對(duì)妊娠造成不良影響： 妊娠早期容易發(fā)生流產(chǎn)； 妊娠晚期可造成胎位異常，增加手術(shù)產(chǎn)率，也會(huì)造成前置胎盤； 晚期阻塞產(chǎn)道使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)； 產(chǎn)后影響子宮收縮，發(fā)生產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血等。,.,4,癥狀-主要癥狀,1.妊娠癥狀包括停經(jīng)、早孕反應(yīng)、乳房脹痛、下腹部隨停經(jīng)月份逐漸增大，孕16周后患者自感下腹部隆起，18周左右感胎動(dòng)等。 2.陰道分泌物增多：宮頸肌瘤可引起蛋清樣分泌物增多。 3.壓迫癥狀：肌瘤增大，可

2、壓迫鄰近器官產(chǎn)生各種癥狀，尤多見于子宮體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則產(chǎn)生尿頻、排尿困難或尿潴留等；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難；少數(shù)情況下闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管引起腎盂積水，壓迫髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)可引起下肢水腫或神經(jīng)性疼痛。,.,5,癥狀-次要癥狀,1.異常腹型、行走不便、下腹墜脹：如肌瘤使胎先露入盆困難，可呈現(xiàn)懸垂腹，孕婦行走不便、下腹墜脹，必須上身后仰，雙手向上托起子宮以維持身體平衡。 2.下腹痛：可有兩種情況：漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，多在妊娠中期，急性扭轉(zhuǎn)的癥狀為子宮一側(cè)突發(fā)性劇痛，腹壁敏感，伴胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），疼痛處可觸及腫物；妊娠期由于高水平雌、孕激素的影響，引起子宮平滑肌瘤細(xì)胞肥大

3、水腫，尤其妊娠4個(gè)月前更為明顯，可出現(xiàn)相對(duì)供血不足，引起最常見而又最具有臨床重要意義的肌瘤紅色變性。據(jù)報(bào)道，妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)病率為5%8%。多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥期，孕婦訴子宮的某一處疼痛、拒按，伴發(fā)熱。 3.陰道流血：子宮肌瘤患者發(fā)生流產(chǎn)者是無肌瘤孕婦的23倍。黏膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)，較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也致流產(chǎn)。流產(chǎn)時(shí)，由于肌瘤的存在，子宮肌肉收縮力不足和宮腔變形，流產(chǎn)常不完全而致失血過多。,.,6,體征,1.產(chǎn)科檢查：子宮增大超過孕齡，形態(tài)可呈角形突出或呈葫蘆形，部分變軟，部分質(zhì)硬，宮頸著色。隨著停經(jīng)月份的增加，子宮逐漸長(zhǎng)大，肌瘤也隨之上

4、升至盆腔外，腹部可及較軟的妊娠子宮，子宮上可觸及較硬的結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[物。孕4個(gè)月以后，聽診可有胎心。2.胎位不正：大的肌瘤或多發(fā)性肌瘤，由于宮腔變形，妨礙胎兒在宮內(nèi)的正常位置而發(fā)生各種胎位不正。3.產(chǎn)程廷長(zhǎng)：肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸，或帶蒂的漿膜下肌瘤突入子宮直腸陷凹阻塞產(chǎn)道可致難產(chǎn)。壁間肌瘤常影響正常的子宮收縮，而使產(chǎn)程遲滯。,.,7,診斷-超聲檢查,超聲檢查既可見肌瘤聲像，又可見胎兒聲像。子宮外形可不規(guī)則增大，子宮宮體內(nèi)可見低回聲區(qū)域，與宮壁之間有界限。彩色多普勒超聲于瘤體周圍可見豐富環(huán)狀或半環(huán)狀血流環(huán)繞，瘤體內(nèi)可見較為豐富或點(diǎn)狀血流信號(hào)，平均阻力指數(shù)（Rl）降低（正常育齡婦女的子宮動(dòng)脈RI值

5、為0.880.04）。,.,8,診斷-次要檢查,當(dāng)B超或其他檢查無法判定子宮旁實(shí)性包塊的來源，需與卵巢腫瘤或其他盆腔包塊進(jìn)行鑒別時(shí)，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小、形態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位及性質(zhì)。,.,9,診斷和檢查注意事項(xiàng),1.妊娠期出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)，應(yīng)首先排除產(chǎn)科疾病引起的腹痛。產(chǎn)科超聲應(yīng)首先檢查胎兒的胎心搏動(dòng)情況，有無胎兒宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫情況。其次要檢查胎盤的位置及成熟度，尤其要注意胎盤與子宮肌壁間是否出現(xiàn)形狀不規(guī)則的強(qiáng)回聲，由此可判斷是否存在胎盤早剝。還要測(cè)量胎兒的孕周及羊水量，檢測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況。2.子宮肌瘤患者通常無臨床癥狀，除了在孕前體檢中可以發(fā)現(xiàn)外，多在妊娠期超聲檢查時(shí)及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)

6、。3.超聲檢查簡(jiǎn)便易行，診斷子宮肌瘤有較高的準(zhǔn)確性，還可動(dòng)態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化。在超聲檢查時(shí)應(yīng)注意肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系。4.如果胎盤種植在子宮肌瘤部位，有可能影響胎盤的血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，故妊娠期間的胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)不應(yīng)忽視，如存在胎兒生長(zhǎng)受限，注意查找原因，改善胎盤功能。5.鑒于子宮肌瘤的再生性，對(duì)即使經(jīng)歷了剔除術(shù)的患者仍要注意檢查妊娠伴發(fā)肌瘤的可能。,.,10,鑒別診斷,根據(jù)子宮肌瘤患者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)陽性，結(jié)合婦科檢查和超聲檢查一般診斷并不困難。應(yīng)注意肌瘤變性易與其他妊娠中晚期急腹癥混淆，需加以鑒別。 1.妊娠合并急性闌尾炎：典型患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性

7、右下腹疼痛，B超可見闌尾腫脹增大，管壁水腫增厚、充血，滲出使闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，僵硬而壓之不變。彩色多普勒可顯示闌尾旁血流信號(hào)增多。 2.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常有卵巢囊腫病史，且發(fā)病突然，多為陣發(fā)性絞痛或劇烈的持續(xù)性右下腹痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，超聲證實(shí)右下腹有囊性包塊存在可明確診斷。 3.妊娠合并輸尿管結(jié)石：發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，可沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿道有陽性結(jié)石（需要注意X線對(duì)胎兒的影響），而且尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞，腹部超聲檢查在泌尿道內(nèi)或腎臟內(nèi)可見到濃密的強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，協(xié)助鑒別診斷：。 4.急性盆腔炎：多有

8、白帶過多史，疼痛廣泛遍及下腹部。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯。 5.胎盤早剝：常有妊娠期高血壓疾病等誘因，且腹痛位于腹部居中位置，有陰道流血和貧血癥狀，板狀腹，多伴有胎心的改變等。B超見胎盤后血腫可確診。,.,11,治療-概述,子宮肌瘤合并妊娠采用臥床休息，給予抗生素，幾乎都能緩解。 妊娠早期對(duì)肌瘤的干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn)，可等待至妊娠中期。可考慮于妊娠中期行子宮肌瘤剔除術(shù)。 對(duì)于小型子宮肌瘤不予處理。 臨床處理首選保守治療，包括心理安慰、臥床休息，適當(dāng)抗生素應(yīng)用。 剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除時(shí)要注意各個(gè)事項(xiàng)。,.,12,治療-原則,根據(jù)孕周、肌瘤大小及臨床表現(xiàn)等因素而定。對(duì)妊娠期的子宮肌

9、瘤常采取保守或“和平共處”的策略。若肌瘤出現(xiàn)紅色變性，無論在妊娠期或產(chǎn)褥期，采用臥床休息，給予抗生素，幾乎都能緩解。對(duì)于漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)、大型子宮肌瘤（直徑10cm）、有腹膜刺激癥狀者，應(yīng)考慮肌瘤剔除。,2020/8/14,.,13,.,14,治療-妊娠早期合并子宮肌瘤,妊娠早期對(duì)肌瘤的干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn)，可等待至妊娠中期； 若肌瘤很大，估計(jì)繼續(xù)妊娠出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多，且患者放棄此次妊娠則可先行人工流產(chǎn)，短期內(nèi)再行肌瘤剔除術(shù)；或人工流產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。,.,15,治療-妊娠中期合并肌瘤,肌瘤直徑6cm，隨著子宮的增長(zhǎng)肌瘤可能繼續(xù)增大，而大型肌瘤易發(fā)生紅色變性而刺激子宮收縮或有腹膜刺激癥狀者，處理

10、意見不一致。若經(jīng)過檢查估計(jì)肌瘤剔除的手術(shù)技術(shù)操作困難不大，同時(shí)有下列手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，可考慮于妊娠中期行子宮肌瘤剔除術(shù)：大型子宮肌瘤（10cm）直徑，易于紅色變性；癥狀多，經(jīng)常腹痛，有子宮收縮或陰道出血；肌瘤退行性變較重而刺激腹膜，有急腹痛、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等局限性腹膜炎癥狀；肌瘤與胎盤位置接近，可致產(chǎn)后子宮收縮乏力。,.,16,治療-妊娠晚期合并子宮肌瘤,對(duì)于小型子宮肌瘤不予處理。 如肌瘤直徑8cm，但無任何癥狀，可等至足月時(shí)作剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù)存在爭(zhēng)議。 目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除是安全的，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，個(gè)體化對(duì)待。一般認(rèn)為適用于以下情況：黏膜下肌瘤；帶蒂或

11、大部分突向漿膜下的子宮肌瘤；肌壁間肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)術(shù)。,.,17,治療-子宮肌瘤紅色變性處理,臨床處理首選保守治療，包括心理安慰、臥床休息，適當(dāng)抗生素應(yīng)用，如有規(guī)律的宮縮可以給予宮縮抑制劑。 若保守治療無效或疼痛劇烈無法緩解，可行肌瘤剔除術(shù)。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，對(duì)保守治療無效者慎重選擇病例，必要的妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的，而且并不增加流產(chǎn)率。手術(shù)最好是在妊娠5個(gè)月之前施行。,.,18,治療-分娩方式,關(guān)于分娩方式，需根據(jù)肌瘤大小、位置和是否阻礙胎兒下降等因素而定，多數(shù)不影響陰道分娩。若肌瘤較大、位于盆腔內(nèi)，或影響子宮收縮致產(chǎn)力異常而滯產(chǎn)，則應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)，可

12、減少胎盤滯留、出血及感染等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)時(shí)肌瘤剔除是安全可行的，一般不增加出血量，但若合并嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在保證產(chǎn)婦安全的前提下進(jìn)行。,.,19,治療-分娩期及產(chǎn)后處理,子宮肌瘤可影響子宮收縮力而發(fā)生滯產(chǎn)和產(chǎn)后出血。 在產(chǎn)程中的處理包括注意先露高低和胎方位及監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)和糾正難產(chǎn)。 產(chǎn)后的處理包括加強(qiáng)子宮收縮藥物的應(yīng)用，以及子宮收縮和陰道出血的觀察，治療妊娠合并子宮肌瘤的產(chǎn)后出血重在阻斷和預(yù)防。肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤影響子宮復(fù)舊，在產(chǎn)褥期有導(dǎo)致感染及晚期產(chǎn)后出血的可能，治療措施除加強(qiáng)宮縮外還包括抗生素的應(yīng)用。,.,20,治療-剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除-時(shí)機(jī)選擇,一般先

13、做剖宮取胎，縫合子宮切口然后再剔除肌瘤。 黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔者先剖宮取胎后，剔除肌瘤再縫合子宮切口； 若較大的肌瘤位于子宮下段切口處并影響胎兒娩出時(shí)，可先行剔除，但應(yīng)注意操作迅速和避免出血，以免造成對(duì)胎兒的危害。,.,21,治療-剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除-切口選擇,剖宮產(chǎn)切口仍應(yīng)選擇子宮下段橫切口，而子宮肌瘤剔除切口應(yīng)靈活選擇。 漿膜下肌瘤，或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎； 黏膜下肌瘤取宮腔內(nèi)切口切除； 若肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔，也可考慮取宮腔內(nèi)切口，以最大限度減少對(duì)子宮的損傷和出血。,.,22,治療-剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除-手術(shù)技術(shù)要點(diǎn),開始肌瘤剔

14、除前，常規(guī)使用宮縮藥物，確保子宮收縮狀況良好。 對(duì)肌瘤部位周圍的怒張大血管，可在肌瘤核出前予以切斷縫扎，以減少操作過程中的失血。 在切開肌瘤包膜時(shí)，注意留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后的漿膜化用。剝離瘤體時(shí)，要注意找對(duì)瘤體與包膜間的層次，減少剝離過程中的出血。剝離過程中對(duì)包膜部位和肌瘤的營(yíng)養(yǎng)血管及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血。當(dāng)整個(gè)肌瘤被核出后，在進(jìn)行肌層縫合之前，最好是先采用可吸收細(xì)線（一般2-0號(hào)較好）對(duì)出血的血管進(jìn)行單獨(dú)縫扎止血。 切忌盲目追求手術(shù)速度，在無止血操作下硬性剝離瘤體，以致剔除后的創(chuàng)面出血較多或難以縫合止血，甚至導(dǎo)致子宮切除。 應(yīng)注意仔細(xì)縫合剔除后的瘤窩，避免留下死腔，切忌勉強(qiáng)縫合遺留囊腔積血，導(dǎo)致感染。 對(duì)于肌層的縫合要有足夠的寬度，以免術(shù)后瘢痕愈合不良，再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕破裂。 縫合漿膜層防止術(shù)后粘連。,.,23,治療-剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除-術(shù)后處理,密切注意產(chǎn)婦陰道出血、腹痛、體溫變化等。