出凝血檢測PPT課件

1、.,1,出凝血監(jiān)測,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU 邢金燕,.,2,正常止血、凝血和抗凝機制,維持循環(huán)血液的流動狀態(tài)是凝血和纖溶之間平衡的結(jié)果。維持這種平衡依賴幾個相關(guān)系統(tǒng)的功能保持正常。 1、血管內(nèi)皮細胞 2、血小板 3、凝血系統(tǒng) 4、抗凝系統(tǒng) 5、纖溶系統(tǒng),.,3,血管內(nèi)皮細胞,內(nèi)皮細胞依賴表面的血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織凝血活酶和組織纖溶酶原激活物的表達，參與調(diào)節(jié)血栓形成或血栓溶解。內(nèi)皮細胞光滑面上的糖萼層可排斥凝血因子和血小板的接觸，防止內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活。血栓調(diào)節(jié)蛋白可滅活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。,.,4,血小板,血小板止血的兩個階段 初期止血功能：受損部位的血管發(fā)生收縮，局部血流變慢。血

2、小板在von willebrand因子（vWF）的存在下粘附在暴露的內(nèi)皮下組織，為凝血酶或膠原激活分泌釋放ADP和花生四烯酸代謝產(chǎn)物TXA2引起血小板的聚集，纖維蛋白原也參與其中形成白色血栓。 二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有“內(nèi)源性凝血因子”功能；表面磷脂的促凝活性等。,.,5,凝血系統(tǒng),內(nèi)凝血系統(tǒng) 各種啟動凝血所需因子均存在血液中。 因子接觸異常表面后被激活。再依次激活因子、。 在因子、磷脂和鈣的參予下，因子激活因子。在因子、磷脂和鈣的參與下，因子將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。 凝血酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子，后者使纖維蛋白變穩(wěn)定。,.,6,凝血系統(tǒng),外凝

3、血系統(tǒng) 受損組織釋放組織凝血活酶進入血中，激活因子。因子又激活因子。 進入上述共同途徑：因子將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子,.,7,凝血過程,.,8,抗凝系統(tǒng),循環(huán)中有三大主要的抗凝系統(tǒng)。抗凝血酶（AT-）-硫酸肝素系統(tǒng)和蛋白C系統(tǒng)以及組織因子途徑抑制劑（TFPI）途徑。,.,9,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原被內(nèi)皮細胞釋放的組織型纖溶酶原激活物(tPA)激活產(chǎn)生纖溶酶，裂解纖維蛋白而溶解血栓。 抑制tPA的是PAI，抑制纖溶酶的是-抗纖溶酶等。,.,10,凝血和纖溶,.,11,出凝血監(jiān)測,一、臨 床 監(jiān) 測 二、實驗室檢測,.,12,臨床檢測,（一）出血的原因 1

4、、局部原因：如手術(shù)止血不全、外傷、皮膚粘膜- 2、出凝血機制異常：不能單純用局部因素來解釋的出血；自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引起的出血不止；同時有多個部位出血；有家族遺傳史或常有出血史；伴有易引起出血的全身性疾病，如尿毒癥、嚴重肝炎病。,.,13,臨床檢測,（二）出凝血機制異常的環(huán)節(jié)分析 1、血管因素 2、血小板計數(shù)異常或功能缺陷 原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥：原發(fā)性血小板增多癥：常表現(xiàn)為內(nèi)臟出血和血栓形成； 血小板功能缺陷： 3、凝血因子缺乏 遺傳性凝血因子缺乏，獲得性凝血因子缺乏， 4、纖維蛋白溶解亢進,.,14,臨床檢測,（三）病情動態(tài)監(jiān)測 1、出血部位的監(jiān)測：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻

5、咽部等； 2、凝血功能實驗指標監(jiān)測； 3、生命體征的監(jiān)測； 4、警惕并發(fā)癥的發(fā)生。,.,15,實驗室監(jiān)測,（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實驗 1、出血時間（bleeding time, BT)指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時間。 2、毛細血管脆性試驗（capillary fragility, CFT)又稱束臂試驗，根據(jù)新出現(xiàn)出血點的數(shù)量及其大小來估計毛細血管的脆性。正常值：男性05個，女性010個。,.,16,實驗室監(jiān)測,（二）檢查血小板的實驗 1、血小板計數(shù)(blood platelet count, BPC) 正常值（100300）X109/L。 2、血漿血小板第4因子（pla

6、telet factor 4, PF4） PF4為反映血小板激活的指標，正常值：2.893.2ug/L。如PF4大于天常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。,.,17,實驗室監(jiān)測,（三）檢查血液凝固機制的實驗 1、全血凝固時間（clotting time, CT）正常值：5min10min。 2、激活全血凝固時間(activated coagulation time, ACT) 又稱硅藻土激活凝血時間(celite activated clotting time)，正常值：90130s。 3、白陶土部分凝血活酶時間(kaolin partial thromboplastin, KPTT) KP

7、TT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值：3242s。 4、簡易凝血活酶生成試驗（simple thromboplastin generation test, STGT)內(nèi)源性凝血過程第一階段，較KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實驗，正常值：12s1s。 6、血漿纖維蛋白原定量(fibrinogen, Fg) 正常值：24gL.Fg。,.,18,實驗室監(jiān)測,（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗 1、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time，TCT） 又稱凝血酶時間（thrombin tim

8、e, TT），正常人為1618s，延長3s以上有診斷意義。TT延長見于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)含量增、纖維蛋白原濃度降低、DIC等。 2、血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamine paracoagulation test, 3P test）陽性見于DIC早期，假陽性率較高。 2、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products, FDP）和D-二聚體檢測（D-dimer,D-D） FDP正常值06mg/L。FDP20mg/L有診斷意義。,.,19,實驗室監(jiān)測,（五）抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT- ：C及AT

9、- :Ag）測定AT- ：C的正常值：96.6% 19.4%；AT- ：Ag的正常值：364.1mg/L 83.0mg/L。 （六）血栓彈性圖（thromboelastogram,TEG）與聲凝分析儀（sonoclot analyzer, SCT） 通過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板與凝血功能，后者較前者操作簡單。,.,20,出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)期的應用 一、出凝血功能的術(shù)前評估 （一）血小板數(shù)量與質(zhì)量的評估 （二）凝血因子評估 二、術(shù)中與術(shù)后出血分析 （一）麻醉因素 （二）手術(shù)因素 （三）大量輸血輸液 （四）體外循環(huán),.,21,彌散性血管內(nèi)凝血 disseminated intravas

10、cular coagulatin, DIC,.,22,一、缺血 二、出血,.,23,（一）病因 1、感染 約占30%。以革蘭陰性細菌感染更常見。 2、病理產(chǎn)科 羊水栓塞、先兆性子癇、子癇、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)等，約占DIC發(fā)生率的8.6%20%，其中以羊水栓塞最為常見。 3、外科手術(shù)和創(chuàng)傷 大面積燒傷、顱腦外傷、擠壓綜合征、骨折及各臟器手術(shù)，約占DIC患者的12.7%15%。 4、惡性腫留 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各種白血病等，表現(xiàn)以慢性型為主。 5、基他 溶血反應、急性壞死型胰腺炎、急性出血壞死型腸炎、低氧血癥、急性肝功能衰竭等；此外，巨大海綿狀血管瘤也可引起DIC。,.,24

11、,（二）診斷標準 原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標。第五屆全國血栓與止血會議制定的診斷標準如下： 1、臨床表現(xiàn) （1）存在易引起DIC的原發(fā)疾病 （2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：1.多發(fā)性出血傾向；2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等器官功能障礙。,.,25,（二）診斷標準 2、實驗室檢查 同時有下列主要診斷指標三項以上異常： （1）血小板計數(shù)低于100*109L或進行性下降（肝病、白血病患者血小板計數(shù)可低于50X109/L）；或有上述兩項以上血漿血小板活化產(chǎn)物增高：血小板球蛋白；PF4；TXB2；顆粒膜蛋白（G

12、MP）140。 （2）血漿Fg20mg/L（肝病FDP60mg/L),或D-D水平升高，(陽性）。 （4）PT縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)變化（肝病為必備項目）。 （5）纖溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-III含量及活性降低。 （7）血漿F ：C活性低于50%（肝病為必備項目）,2020/8/14,.,26,.,27,（二）診斷標準 3、疑難病例應有下列一項異常1因子：C降低vWF:Ag升高，因子：C/vWF：Ag比值降低；2血漿凝血酶-抗凝血酶復合物濃度（TAT）升高或F1+2水平升高；3血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復合物（PIC）濃度升高；4血（尿）纖維蛋白肽A水平增高。3血漿纖溶酶和纖溶

13、酶抑制物復合物（PIC）濃度升高；4血（尿）纖維蛋白肽A水平增高。,.,28,（三）DIC監(jiān)測,1、監(jiān)測病人引起DIC基礎疾病的變化。 2、觀察出血進展情況及全身各處有無出血。 3、結(jié)合監(jiān)床表現(xiàn)及實驗結(jié)果作出DIC的分期判斷 a.高凝期：b.消耗性低凝期：c.繼發(fā)性纖溶亢進期： 4、定期復查DIC實驗指標 5、如用肝素治療需作CT監(jiān)測,.,29,（四）DIC的防治 1、治療必須個體化 如果患者并無出血或血栓癥狀，且誘發(fā)因素已去除，則不需特殊處理。 2、原發(fā)病治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項根本措施。 3、支持療法 DIC同時存在缺氧、血容量不足、低血壓和休克等情況可影響DIC治療，必須予以

14、糾正?；颊呷缬忻黠@出血，應酌情補允凝血因子、濃縮血小板懸液或新鮮全血。 4、肝素 關(guān)于肝素的使用尚有不同的意見。 5、抗纖溶藥物 一般禁用抗纖溶藥物，繼發(fā)性纖溶為主促凝因素已消失時或在已使用肝素的基礎上，則可考慮使用。常用藥物有6-氨基己酸、止血芳酸和止血環(huán)酸。 6、其他藥物,.,30,術(shù)后腎功能損害,術(shù)后急性腎衰竭 術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failure,ARF）是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴重損傷或全身性疾病引起急性腎臟實質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球濾過率急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)理酸堿平衡紊亂為特征的臨床并發(fā)癥。,.,31,一、高危因素 1、

15、腎血流灌注不足 2、腎毒性物質(zhì) 外源性：藥物中毒、重金屬中毒、有機溶劑中毒、生物毒素中毒以及微生物感染（如嚴重的細菌感染、真菌感染、病毒感染等）： 內(nèi)源性；肌紅蛋白、血紅蛋白、膽色素、尿酸及自身免疫性溶血 術(shù)后ARF常見高危因素主要是腎血流灌注不足所致的缺血缺氧、藥物中毒、微生物感染和內(nèi)源性毒性物質(zhì)的損害。,.,32,二、分類 1.腎前性，腎前性氮質(zhì)血癥 2.腎性，是指急性小管壞死，它是導致急性腎衰竭的最主要的直接原因，約占急性腎衰竭的2/3。 3.腎后性，由于急性尿路梗阻而造成腎功能損害,.,33,三、發(fā)病機制 急性腎衰竭的發(fā)病機制是多因素的，腎血流動力學的改變和急性腎小管損害等為主要因素。

16、 1、腎血管血流動力學改變 2、腎小管阻塞 腎小管壞死細胞在小管內(nèi)沉積，腎小管阻塞致使腎小球濾過率減少。早期病便中可見許多腎小管內(nèi)有管型阻塞。 3、腎小管液回漏 腎小管上皮受損，屏障作用消失和管周血漿膠體滲透壓回吸收作用，腎小管腔內(nèi)原尿向管周血管系統(tǒng)回漏。 4、腎小球通透性改變 由于缺血或腎毒性物持損傷，腎小球濾過膜表面積減少或濾過系數(shù)降低。,.,34,四、病理生理 正常GFR為100ml/min。原尿經(jīng)腎小管和集合管后，99%的水被回吸收，僅有1%水排出。 腎小球與腎小管恢復不同步，形成不同期,.,35,五、臨床表現(xiàn) 一、少尿（或無尿）期 714天，最長1個月。越長越重。 1.水、電解質(zhì)和酸

17、堿平衡失調(diào) 水中毒：高鉀血癥：90%腎排。高鎂血癥：60%糞排，40%尿排。高磷低鈣：ARF時60%80%轉(zhuǎn)向腸道排泄，低鈉血癥：水過多致稀釋性低鈉血癥。 低氯血癥：與鈉同比例丟失。酸中毒： 2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：含氮物質(zhì)積聚-氮質(zhì)血癥；+其他毒性物質(zhì)（酚、胍）尿毒癥 3.全身并發(fā)癥：水（BP、心、肺、腦）、電酸堿（心率紊亂、心肌?。?、血小板（出血傾向、DIC） 二、多尿期并發(fā)癥 應注意水、鈉和鉀的缺失，感染并發(fā)癥。 三、恢復期并發(fā)癥 不同程度的營養(yǎng)不良，感染病灶，如腹透或血透導致腹腔或皮膚瘺管感染及褥瘡、尿路感染等，,.,36,六、ARF的診斷與鑒別診斷 （一）病史和臨床表現(xiàn) （二）試驗室

18、檢查 1、尿液檢查 （1）尿沉淀檢查：腎前性氮質(zhì)大量透明管型和細顆粒管型，急性腎小管壞死有大量的小管上皮細胞及棕色細胞管型。 （2）尿生化檢查： （1）尿比重（2）尿鈉濃度：腎前性尿鈉濃度低于20mmol/L；腎性或腎后性尿鈉濃度高于40mmol/L；（3）尿滲透壓：腎前性尿滲透壓高450550；腎性或腎后性腎衰竭，尿滲透壓不低于350mOs/L。 其他檢查：尿PH呈酸性，提示腎前性腎衰竭；尿糖陽性而血糖不高，提示近端腎小管受損。,.,37,六、ARF的診斷與鑒別診斷 2 、血生化檢查 （1）尿素氮和肌酐： （2） 尿素氮和肌酐比值：腎前性尿素氮與肌酐比值升高 20:1；而腎衰竭時，比值為10

19、:1。 3、尿鈉排泄分數(shù) 4、由水清除率 自由水清除率=尿量（1h)X（1-尿滲透壓/血滲透壓）。其正常值為-30。自由水清除率在（-30）（-25），說明腎功能已有變化；（-25）（-15）提示腎功能輕至中度損害； （-15）（0）提示腎功能嚴重損害。,.,38,六、ARF的診斷與鑒別診斷 （三）診斷試驗 1、液體補充試驗 2、尿激發(fā)試驗 20%甘露醇100200ml，或速尿40mg觀察尿（四）腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別,.,39,七、治療 （一）原發(fā)病的治療 積極治療各種引起ARF的原發(fā)?。ㄈ鐕乐赝鈧?、感染、失血性休克等），特別要處理血容量不足，糾正休克和清除壞死組織。 （二）初發(fā)期的治療 1、積極治療原發(fā)病 2、甘露醇 但是應用甘露醇過量可加重腎臟損害。 3、袢利尿劑 必要時每日2000mg。注意其副作用。 4、血管擴張劑 。 5、鈣通道阻滯劑 維拉帕米對慶大霉素引起的ARF有效。 6、其他,.,40,治療 （三）少尿期治療 1、嚴格控制水和鈉攝入量 堅持“量了為入”的原則，每日入液量應=前一日尿量+失水量-內(nèi)生水量（皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700ml減去內(nèi)生水300ml）。體溫每升高1度，增加入液量100ml。 2、飲食與營養(yǎng) 供給足夠的熱能。成人每日攝入熱量3540kcal/kg為佳。適當限制蛋白質(zhì)攝入，盡可能選用高生物學價值的動物蛋