藥物外滲的預(yù)防和處理

1、藥物外滲的預(yù)防和處理,消化內(nèi)科 潘文娟,主要內(nèi)容,藥物外滲、滲出的定義 藥物外滲的原因 藥物外滲的預(yù)防 藥物外滲的處理,靜脈輸液是防病治病、搶救生命的重要給藥途徑 輸液外滲在臨床上時(shí)有出現(xiàn)，不僅給病人帶來(lái)了肉體上的痛苦，還給病人帶來(lái)精神上的創(chuàng)傷，還會(huì)惡化醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理部也將輸液外滲列為護(hù)理不良事件之一，及時(shí)觀(guān)察和處理輸液外滲，是保障病人安全、提高醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要問(wèn)題,法律法規(guī),我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。,概念,藥物滲出：是指在靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。 藥物外滲：是指在靜

2、脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。,根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，藥物滲出/外滲分為5級(jí),0級(jí)：沒(méi)有癥狀 1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或無(wú)疼痛 2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 3級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑 15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛 4級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑 15cm，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于4級(jí),藥物外滲病理生理變化,a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液

3、體進(jìn)入血 管周?chē)M織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時(shí)留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。,靜脈輸液外滲的原因,1.患者因素 2.藥物因素 3.護(hù)士因素,患者因素,老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對(duì)高，刺激作用增強(qiáng) 小兒 血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷,昏迷、休克、酸中毒、燒傷、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加 癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加 糖尿?。禾恰⒅菊系K，致外周血管病

4、變,注射部位：有文獻(xiàn)報(bào)道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）頭靜脈 （手腕）貴要靜脈（肘部） 頸外靜脈,胡愛(ài)菊;張書(shū)玲;寇玉坤 靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志20069(4)：146-147,藥物因素,PH 值,滲透壓,時(shí)間,藥物與液體的PH值,常用藥物的PH值,藥物滲透壓,滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量， 正常范圍：240-340mOsm/L藥物滲透壓越高，對(duì)靜脈刺激越大,外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天，持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)， 滲透濃度900 mOsm/L 的液體不應(yīng)應(yīng)用,中長(zhǎng)度導(dǎo)管：1-4周，避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)， 滲透濃度900 mOsm/L 的液體不宜應(yīng)用

5、,中心靜脈導(dǎo)管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，外周穿刺失敗，對(duì)藥物的性質(zhì)沒(méi)有限制,2016 INS 標(biāo)準(zhǔn),常用藥物的滲透壓,輸注時(shí)間,藥物外滲發(fā)生率與輸液時(shí)間成正比： 即時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高! 表1：不同輸液時(shí)間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系例(),李蔚藍(lán);羅秀娟 留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對(duì)策國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志200928(2)：265-267,護(hù)士因素,醫(yī)生因素,對(duì)深靜脈導(dǎo)管 的排斥性！,保護(hù)血管的重要性！,技術(shù)不過(guò)硬，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)局部解剖不清楚，穿刺位置不當(dāng),查看患者不到位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲不及時(shí),對(duì)藥物知識(shí)掌握不全面,藥物外滲的后果,輕者：局部滲出區(qū)域的皮膚紅斑

6、、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛 重者：可出現(xiàn)組織壞死、經(jīng)久難愈的潰瘍，恢復(fù)期可因瘢痕攣縮致功能障礙，甚至手術(shù)截肢,藥物外滲的預(yù)防,1.提高穿刺成功率，妥善固定導(dǎo)管 2.了解藥物性質(zhì)，醫(yī)護(hù)患共同選擇合適的輸液通路，減少鋼針使用 3.患者教育：告知患者保護(hù)靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果，輸液后交待注意事項(xiàng)，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告。,藥物外滲的預(yù)防,4.加強(qiáng)巡視，2016版INS 標(biāo)準(zhǔn)41提到： 中心血管通路裝置和中等長(zhǎng)度靜脈導(dǎo)管至少每天檢查一次 外周靜脈短導(dǎo)管至少每4小時(shí)檢查一次 對(duì)于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)每1-2小時(shí)檢查一次 新生兒/兒童患者應(yīng)每小時(shí)檢查

7、一次 進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高,容易引起外滲的常用藥物,1.血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。 2.高滲性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、懸浮紅細(xì)胞、高滲鹽水等。 3.靜脈高營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。 4.鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。 5.鉀鹽 6.放射增強(qiáng)造影劑 7.氨茶堿 8.化療藥物：長(zhǎng)春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等,如何判斷是否外滲,1護(hù)士應(yīng)注意觀(guān)察回血情況，觀(guān)察注射部位有無(wú)腫脹是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不通暢。 2對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無(wú)彈性。 3對(duì)暴露的血管可觀(guān)察血管的硬度走向有無(wú)條索狀的紅線(xiàn)，詢(xún)

8、問(wèn)患者有無(wú)脹痛感,藥物外滲的處理原則,1）促進(jìn)液體重吸收。 2）使用拮抗劑藥物效應(yīng)。 3）滅活外滲藥物的毒性。,藥物外滲的緊急處理,一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，需立即停止注射,利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出，拔針后用干棉球按壓3min左右,冷敷,冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散,從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。如化療藥物外滲用2 -4 碳酸氫鈉冷敷治療，取得較好效果，可用于滲漏早期，因可使血管收縮，促進(jìn)某些藥物局部滅活，使損傷的部位局限， 方法：可以局部用冰袋冷敷(46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 mi

9、n。(冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷),熱敷,只能用于一般性藥物滲漏，因其只能改善早期缺血情況，對(duì)已發(fā)生的嚴(yán)重缺血反而有害，而且熱敷還需要保持一定的溫度，掌握不當(dāng)易燙傷皮膚。熱敷可用于血管收縮劑、陽(yáng)離子溶液、高滲液及化療藥外滲治療，如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、長(zhǎng)春新堿等外滲治療均可收到很好的效果。(熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變 ),理療,微波 15-30分鐘/次 ， 2次/天 超短波 30 分鐘/次 1次/天， 期傷口換藥后進(jìn)行,局部封閉,局部封閉 適用：如局部皮膚出現(xiàn)水泡，呈紫黑色或壞死時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行封閉治療 方法：用NS20ml

10、+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天,藥物,50%硫酸鎂濕敷 適用：陽(yáng)離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、 10%葡萄糖酸鈣 方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層 塑料薄膜,每46小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。 配置：50%GS+25%硫酸鎂+VitB12,藥物,山崀菪堿稀釋液濕敷 適用：山崀菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物，可使平滑肌松弛，能擴(kuò)張皮膚淺層血管，解除微血管痙攣?zhàn)饔?改善局部組織缺氧、缺血癥狀，濕敷有促進(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴(kuò)張局部血管的作用。改善微

11、循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。,藥物,芒硝外敷 芒硝，別名硫酸鈉，芒硝。芒硝一種分布很廣泛的硫酸鹽礦物，是硫酸鹽類(lèi)礦物芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體?？梢灾髦纹破?，溫中，消食，逐水，緩瀉。用于胃脘痞，食痞，消化不良，浮腫，水腫，乳腫，閉經(jīng)，便秘。,植物,仙人掌/蘆薈外敷治療 適用：高滲的如：甘露醇、脂肪乳等藥物 方法：取新鮮仙人掌/蘆薈每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天12次。,植物,馬鈴薯外敷 適用：各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,植物,海帶外敷 適用：靜脈炎，每100g海帶含蛋白質(zhì)8.2g，甘露醇17g，褐藻酸24g，并含有一定的碘、膽酸、膽氨酸、纖維素、微量元素、無(wú)機(jī)鹽，性寒，味咸，具有祛熱解毒、消腫止痛、利水等作用,水泡的處理,小水泡 對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）,水泡的處理,大水泡直徑1cm以上 傷口消毒 使用無(wú)菌針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,潰瘍形成的處理,生理鹽水清潔傷口 根