藥物外滲的預防和處理

1、藥物外滲的預防和處理,消化內(nèi)科 潘文娟,主要內(nèi)容,藥物外滲、滲出的定義 藥物外滲的原因 藥物外滲的預防 藥物外滲的處理,靜脈輸液是防病治病、搶救生命的重要給藥途徑 輸液外滲在臨床上時有出現(xiàn)，不僅給病人帶來了肉體上的痛苦，還給病人帶來精神上的創(chuàng)傷，還會惡化醫(yī)患關系，護理部也將輸液外滲列為護理不良事件之一，及時觀察和處理輸液外滲，是保障病人安全、提高醫(yī)患關系的一個重要問題,法律法規(guī),我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。,概念,藥物滲出：是指在靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 藥物外滲：是指在靜

2、脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。,根據(jù)INS的標準，藥物滲出/外滲分為5級,0級：沒有癥狀 1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或無疼痛 2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 3級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑 15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛 4級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑 15cm，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于4級,藥物外滲病理生理變化,a.留置針尖端刺破血管壁，導致輸入液

3、體進入血 管周圍組織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢ρ鼙诘拇碳?，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴散從而造成外滲。,靜脈輸液外滲的原因,1.患者因素 2.藥物因素 3.護士因素,患者因素,老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強 小兒 血管細小、壁薄，容易受藥物的化學刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷,昏迷、休克、酸中毒、燒傷、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加 癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加 糖尿?。禾?、脂肪障礙，致外周血管病

4、變,注射部位：有文獻報道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）頭靜脈 （手腕）貴要靜脈（肘部） 頸外靜脈,胡愛菊;張書玲;寇玉坤 靜脈留置針液體外滲相關因素分析中國實用神經(jīng)疾病雜志20069(4)：146-147,藥物因素,PH 值,滲透壓,時間,藥物與液體的PH值,常用藥物的PH值,藥物滲透壓,滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量， 正常范圍：240-340mOsm/L藥物滲透壓越高，對靜脈刺激越大,外周靜脈短導管：少于6天，持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)， 滲透濃度900 mOsm/L 的液體不應應用,中長度導管：1-4周，避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)， 滲透濃度900 mOsm/L 的液體不宜應用

5、,中心靜脈導管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動力學監(jiān)測，外周穿刺失敗，對藥物的性質(zhì)沒有限制,2016 INS 標準,常用藥物的滲透壓,輸注時間,藥物外滲發(fā)生率與輸液時間成正比： 即時間越長，發(fā)生率越高! 表1：不同輸液時間與液體外滲發(fā)生率的關系例(),李蔚藍;羅秀娟 留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預防對策國際護理學雜志200928(2)：265-267,護士因素,醫(yī)生因素,對深靜脈導管 的排斥性！,保護血管的重要性！,技術不過硬，缺乏臨床經(jīng)驗,對局部解剖不清楚，穿刺位置不當,查看患者不到位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲不及時,對藥物知識掌握不全面,藥物外滲的后果,輕者：局部滲出區(qū)域的皮膚紅斑

6、、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛 重者：可出現(xiàn)組織壞死、經(jīng)久難愈的潰瘍，恢復期可因瘢痕攣縮致功能障礙，甚至手術截肢,藥物外滲的預防,1.提高穿刺成功率，妥善固定導管 2.了解藥物性質(zhì)，醫(yī)護患共同選擇合適的輸液通路，減少鋼針使用 3.患者教育：告知患者保護靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果，輸液后交待注意事項，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應時及時報告。,藥物外滲的預防,4.加強巡視，2016版INS 標準41提到： 中心血管通路裝置和中等長度靜脈導管至少每天檢查一次 外周靜脈短導管至少每4小時檢查一次 對于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者，應每1-2小時檢查一次 新生兒/兒童患者應每小時檢查

7、一次 進行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應更高,容易引起外滲的常用藥物,1.血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。 2.高滲性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、懸浮紅細胞、高滲鹽水等。 3.靜脈高營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。 4.鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。 5.鉀鹽 6.放射增強造影劑 7.氨茶堿 8.化療藥物：長春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等,如何判斷是否外滲,1護士應注意觀察回血情況，觀察注射部位有無腫脹是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不通暢。 2對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。 3對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢

8、問患者有無脹痛感,藥物外滲的處理原則,1）促進液體重吸收。 2）使用拮抗劑藥物效應。 3）滅活外滲藥物的毒性。,藥物外滲的緊急處理,一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，需立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出，拔針后用干棉球按壓3min左右,冷敷,冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散,從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。如化療藥物外滲用2 -4 碳酸氫鈉冷敷治療，取得較好效果，可用于滲漏早期，因可使血管收縮，促進某些藥物局部滅活，使損傷的部位局限， 方法：可以局部用冰袋冷敷(46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 mi

9、n。(冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷),熱敷,只能用于一般性藥物滲漏，因其只能改善早期缺血情況，對已發(fā)生的嚴重缺血反而有害，而且熱敷還需要保持一定的溫度，掌握不當易燙傷皮膚。熱敷可用于血管收縮劑、陽離子溶液、高滲液及化療藥外滲治療，如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、長春新堿等外滲治療均可收到很好的效果。(熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變 ),理療,微波 15-30分鐘/次 ， 2次/天 超短波 30 分鐘/次 1次/天， 期傷口換藥后進行,局部封閉,局部封閉 適用：如局部皮膚出現(xiàn)水泡，呈紫黑色或壞死時，應立即進行封閉治療 方法：用NS20ml

10、+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天,藥物,50%硫酸鎂濕敷 適用：陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、 10%葡萄糖酸鈣 方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層 塑料薄膜,每46小時更換1次,持續(xù)濕敷。 配置：50%GS+25%硫酸鎂+VitB12,藥物,山崀菪堿稀釋液濕敷 適用：山崀菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物，可使平滑肌松弛，能擴張皮膚淺層血管，解除微血管痙攣作用,改善局部組織缺氧、缺血癥狀，濕敷有促進藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴張局部血管的作用。改善微

11、循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。,藥物,芒硝外敷 芒硝，別名硫酸鈉，芒硝。芒硝一種分布很廣泛的硫酸鹽礦物，是硫酸鹽類礦物芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體?？梢灾髦纹破Γ瑴刂?，消食，逐水，緩瀉。用于胃脘痞，食痞，消化不良，浮腫，水腫，乳腫，閉經(jīng)，便秘。,植物,仙人掌/蘆薈外敷治療 適用：高滲的如：甘露醇、脂肪乳等藥物 方法：取新鮮仙人掌/蘆薈每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天12次。,植物,馬鈴薯外敷 適用：各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,植物,海帶外敷 適用：靜脈炎，每100g海帶含蛋白質(zhì)8.2g，甘露醇17g，褐藻酸24g，并含有一定的碘、膽酸、膽氨酸、纖維素、微量元素、無機鹽，性寒，味咸，具有祛熱解毒、消腫止痛、利水等作用,水泡的處理,小水泡 對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）,水泡的處理,大水泡直徑1cm以上 傷口消毒 使用無菌針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,潰瘍形成的處理,生理鹽水清潔傷口 根