臨床常見癥狀的觀察與處理PPT課件

1、臨床常見癥狀 的觀察及處理,目錄,一、嘔血及便血 二、 惡心、嘔吐 三 、水腫 四 、尿量異常 五 、意識(shí)障礙,嘔血及便血,嘔血 定義 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。,上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián),血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。 如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。 出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。,便血,便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮 紅、

2、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。 每日5ml以下的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。 便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。,定義,便血的原因,上消化道疾?。合詽?、急性胃粘膜損害 食管靜脈曲張、胃癌等 下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結(jié)腸炎（栓塞、 夾層、血栓）、痔、肛裂等 全身疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病,影響便血顏色的因素,出血部位 出血量 血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間,出血部位,上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)

3、亮，類似柏油，故又稱“柏油便” 下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長，則為暗紅色。 黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。,出血量,出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮 紅色。 出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長，則呈暗紅色。,注意 ： 食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、 碳粉及中藥也可使糞便變黑,嘔血及便血的護(hù)理評(píng)估,病因評(píng)估 臨床表現(xiàn)：消化道癥狀 既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史 誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累 應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、對(duì) 乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、 抗凝劑等,思考題,大

4、家還碰到過什么情況下患者可以出現(xiàn)黑便？當(dāng)出現(xiàn)黑便時(shí)，護(hù)士要做什么？如何進(jìn)行隱血試驗(yàn)的飲食宣教？ 我院哪些常用藥物會(huì)損害胃粘膜？服用時(shí)應(yīng)注意什么？,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估失血量1 隱血試驗(yàn)陽性：每日失血5ml以上 出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上 出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml 嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml 由于部分血液可較長時(shí)間滯留在胃腸道， 故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估失血量2 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54 休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml 休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml 休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估失血量3

5、 出血量小于血容量的10%（500ml）：無明顯臨床表現(xiàn)； 出血量在血容量的10%-20%（500-1000ml）時(shí)： 除頭暈、畏寒外, 多無血壓脈搏等變化； 出血量超過血容量的20%（1000ml）時(shí)， 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化； 出血量在血容量的30%以上（1500ml） ， 有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、 心 率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促） 的表現(xiàn),護(hù)理評(píng)估,評(píng)估出血是否停止 不能單憑糞便顏色判斷 評(píng)估一般情況 評(píng)估病情是否變化 評(píng)估血壓、脈搏,護(hù)理評(píng)估,心理狀況：恐懼、焦慮 社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況 學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣,出血的監(jiān)測(cè)

6、與處理,出血先兆的觀察 嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適 黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn) 黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克,大出血的緊急處理,去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息 急查血型和備血 建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路 留置導(dǎo)尿 吸氧 密切關(guān)注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結(jié)膜顏色、四肢溫度和顏色等 準(zhǔn)確記錄出入量,口服止血?jiǎng)┑呐渲婆c用法 A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg 每次口服33ml B、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位 每次口服100ml 每2小時(shí)交替口服A和B，共10次,基礎(chǔ)護(hù)理,飲食護(hù)理： A、 出血期禁食24-48

7、h B、 出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過 酸的食物和飲料 口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口 體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育,惡心、嘔吐,定義 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。,原因,腹部疾病 主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問 題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病 毒感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦外傷等，通常 會(huì)造成顱內(nèi)壓升高而引起嘔吐。 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)伴有意識(shí)的改變

8、， 立即告知醫(yī)生，警惕腦血管意外的發(fā)生。,前庭障礙性疾病 迷路炎、美尼爾氏病、暈動(dòng)病 注意與腦血管意外相鑒別。 藥物引起的刺激： 抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺 激嘔吐中樞，造成嘔吐。,臨床表現(xiàn),酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂：低氯、低鉀可造成心律不 齊甚至心跳停止 吸入性肺炎、窒息,對(duì)嘔吐的觀察,性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。顱內(nèi)壓增高時(shí)， 嘔 吐呈噴射狀。 量: 成人的胃容量大約為300ml，嘔吐量超過胃容量， 應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。 色： 上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色或紅色； 膽汁反 流入胃時(shí)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變 而長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物呈暗灰色。 氣味

9、：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內(nèi)出血；呈苦 味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門梗阻；呈糞臭味 為腸梗阻。,護(hù)理措施,原則 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡； 避免誤吸和再次惡心嘔吐。,2020/8/14,.,29,A、采取側(cè)臥及頭部抬高的臥位 B、給氧 C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物， 準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物 D、必要時(shí)給予吸痰，注意動(dòng)作輕柔 E、改變病人體位時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕緩，避免突發(fā)動(dòng)作引起 嘔吐。,伴有意識(shí)障礙病人的護(hù)理措施：,避免用力咳嗽、用力解便等 依醫(yī)囑限制水分?jǐn)z取量，一般約限制在 1500ml/天 維持體液及電解質(zhì)平衡： 低血鉀 高血鉀 如果使用洋地黃等治療性藥物，應(yīng)定

10、期監(jiān)測(cè)其血中濃度是否在正常范圍內(nèi)。 (地高辛濃度正常值：0.8-2.0ng/ml),水 腫,定義 水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分 為全身性與局限性。 水腫的特殊形式 發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。,病因及分類,心源性水腫（重點(diǎn)） 腎性水腫 肝性水腫 內(nèi)分泌性水腫 孕期水腫 特發(fā)性水腫,心源性水腫 主要是右心衰的表現(xiàn) 特 點(diǎn)： 首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。,護(hù)理措施,觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其 范圍大小及皮膚狀況； 每天測(cè)量病人的體重； 觀察生命體征、中心靜脈壓（CVP）的變化

11、觀察伴隨癥狀，如呼吸困難,提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。 A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難， 原則上采坐位、半坐臥為主； B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈 回流。 限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。,皮膚護(hù)理 A、保暖 B、保持皮膚、粘膜的清潔 C、預(yù)防壓瘡 維持水電解質(zhì)平衡 心理護(hù)理,尿量異常,尿液形成的機(jī)理 簡單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h,多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí) 尿量少于17ml 無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí) 內(nèi)完全無尿。,定義,少尿及無尿的原因,腎前

12、因素： 有效血容量不足：如各種原因的大出血 心排血量下降： AMI、 HF等,腎內(nèi)因素： 腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及 腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊 娠毒血癥等。 腎后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包括腎 結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。 感覺及意識(shí)障礙 循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時(shí)尿量少于30ml，告知 醫(yī)生。 B、每日測(cè)量體重。 C、評(píng)估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。 D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血壓或中心

13、靜脈壓的值。 E、觀察電解質(zhì)的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的 出現(xiàn)。,維持體液及電解質(zhì)的平衡,供給適度的營養(yǎng) 依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。 預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染 A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。 加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床,意識(shí)障礙,定義 意識(shí)障礙指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和 察覺能力出現(xiàn)障礙。,臨床表現(xiàn),嗜睡 意識(shí)模糊：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙 昏睡 昏迷 譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí) 神經(jīng)中樞急性活 動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。

14、意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂 躁動(dòng)、言語雜亂。,幾種意識(shí)障礙類型的比較,類型,鑒別,瞳孔的狀況是昏迷者神經(jīng)檢查的重要項(xiàng)目。 瞳孔觀察內(nèi)容：大?。?-5mm）、形狀、 邊緣、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng),瞳孔的觀察,護(hù)理措施,A、保持尊重的態(tài)度，且動(dòng)作輕柔敏捷，提供所需之護(hù)理。 B、定期協(xié)助病人修剪指甲，避免抓傷皮膚 C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發(fā)作時(shí)分隔上下牙齒，防 咬傷舌頭；但病人若牙關(guān)緊閉，則不可強(qiáng)行置入。 D、固定病人身上各種管道，避免非計(jì)劃性拔管 E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘若病人呈現(xiàn)極度躁動(dòng) 不安，可給予適當(dāng)?shù)募s束，以防止受創(chuàng)或自我傷害。,維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害,昏迷病人護(hù)理措施,

15、A、平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物 B、嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化 C、肢體按摩及功能鍛煉 D、維持水與電解質(zhì)的平衡 E、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持清潔與舒適 F、保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜損傷。,案例分析1,病情簡介： 患者xxx 男性 62歲 70kg 診 斷：冠心病 單支病變、高血壓三級(jí) 既往史：胃潰瘍病史，胃潰瘍已治愈。 病情摘要： 急性前壁心梗后一個(gè)月，行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天HR 90 bpm,Bp 70/40 mmHg，SPO2 90%，四肢末梢冷，少尿，給予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等藥物靜脈泵入，動(dòng)靜脈置管，置IABP等治療。術(shù)后第三天，發(fā)現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽性，大便顏色正常，Hb、

16、RBC正常，HR 65 bpm，Bp120/60mmHg。給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭暈乏力， P 80bpm，BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音亢進(jìn)。,討論內(nèi)容： 1. 請(qǐng)分析患者支架術(shù)后出現(xiàn)少尿的原因。 2. 術(shù)后第三天患者可能發(fā)生了什么情況？為什么？ 3. 給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭 暈乏力， P 80bpm，BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。 請(qǐng)估計(jì)患者目前的出血量有多少？宣教重點(diǎn)是什么？ 4.術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴 音亢進(jìn)，提示什么？,案例分析2,患者XXX 女性 55歲 48Kg 主 訴：MVR（機(jī)械瓣）術(shù)后2年，因發(fā)熱，喘氣，下肢輕度水腫入院 診 斷：MS（中） MI（輕-中） SBE 二尖瓣瓣周漏 心功能IV級(jí) 超聲提示：二尖瓣瓣葉上有一0.51cm2的贅生物，隨心動(dòng)周期擺動(dòng) 病情摘要： 患者堅(jiān)持服用華法令2.5mg Qd，近半年未監(jiān)測(cè)INR。入院時(shí) T 37.5，WBC 1.5109/L 中性粒細(xì)胞85%， INR 1.5，肝功能不