出血性疾病基礎(chǔ)概念及凝血譜PPT課件

1、.,1,出 血 性疾病的基礎(chǔ)概念及凝血譜測定,嘉興第一醫(yī)院檢驗(yàn)科孫利,.,2,正常生理狀態(tài),在生理狀態(tài)下，血液在心臟和血管內(nèi)呈流體狀態(tài) 進(jìn)行循環(huán)，既不發(fā)生出血，也不形成血栓，主要是由 于機(jī)體具有正常止血和凝血功能與抗凝血機(jī)制處于動 態(tài)平衡之故。,.,3,基礎(chǔ)概念,當(dāng)某些因素使機(jī)體的正常止血和凝血功能發(fā)生障 礙或抗凝機(jī)制增強(qiáng)，則可導(dǎo)致易出血傾向，臨床上統(tǒng) 稱為出血性疾病 ( hemorrhagic disorders)。 反之，如果凝血機(jī)制增強(qiáng)可引起血栓形成，稱為 血栓性疾病 (thrombotic disorders)。 本節(jié)主要介紹出血性疾病。,.,4,基礎(chǔ)概念,出血性疾病的臨床特征為皮膚、

2、粘膜或內(nèi)臟自發(fā) 性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止。 一般由于血管機(jī)械性損傷所引起的出血，如肺結(jié) 核咯血、潰瘍病并發(fā)出血，食道、胃底靜脈曲張破裂 出血，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷引起的出血等均不屬于出血性 疾病的范疇。,.,5,基礎(chǔ)概念,機(jī)體的完整而有效的止血功能有賴于下列因素 維持： 完整的血管壁； 有效的血小板數(shù)量與功能； 凝血系統(tǒng)（凝血因子）與 抗凝和纖溶系統(tǒng) 之間的平衡。,.,6,基礎(chǔ)概念,發(fā)生出血的原因 血管壁有缺陷； 血小板數(shù)量異?；蚬δ苋毕?； 凝血機(jī)制的紊亂： 凝血因子缺陷； 循環(huán)系統(tǒng)中抗凝物質(zhì)增多或纖維蛋白溶解亢進(jìn)。 引起出血的原因可以是單一原因的缺陷，也可以是 多種原因復(fù)合的缺陷。,.,7,正常

3、止血、凝血機(jī)制 正常止血機(jī)制需要有血管壁、血小板和凝血系統(tǒng) 參與來完成。止血過程可以人為的分為兩個(gè)階段： 以血小板和血管壁的作用為主形成血小板血栓的 一期止血； 以凝血因子的作用為主形成纖維蛋白血栓的二期 止血。,.,8,血 管 損 傷 血管壁 血 小 板 凝 血 因 子 收縮(反射性； 粘附 (激活) 血管活性物質(zhì)) 聚集 凝血酶原酶 釋放 凝血酶 纖維蛋白 血小板血栓 纖維蛋白血栓 一期止血 二期止血,.,9,血小板的作用 血管損傷后 1. 血小板粘附（經(jīng)vWF介導(dǎo)）； 2. 血小板聚集（經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)）； 3. 血小板繼續(xù)釋放激活，發(fā)生釋放反應(yīng)，加速血小 板聚集，形成血小板血栓(白色血

4、栓)，達(dá)到一期止血(初 期止血)； 4. 提供血小板的膜磷脂 (PF-3)，加速凝血酶原酶 ( 凝血活酶 ) 和凝血酶的形成； 5. 血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為牢固。,.,10,凝血因子的作用 外源性 凝血途徑 凝血共同途徑 凝血酶 凝血酶 纖維蛋白 內(nèi)源性 原酶 凝血途徑 纖維蛋白單體交聯(lián)后形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白， 構(gòu)成纖維蛋白血栓堵塞創(chuàng)口，達(dá)到二期止血。,.,11,纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用 纖溶酶原激活物使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶(PL)，纖溶 酶作用于： 纖維蛋白原，使降解為碎片X，Y，D，E，B142 及其附屬物 A，B，C，H； 未交聯(lián)的纖維蛋白單體，使降解為碎片 X、Y、D、

5、 E、B1542及其附屬物 A，B，C，H； 纖維蛋白，使降解為碎片X、Y、D、E、以及D - 二聚體 (D-D) 和其他復(fù)合物。,.,12,出血性疾病的診斷 出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的 原因。 一般通過詳細(xì)完整的采集病史和體格檢查可得到 初步印象。 然后通過實(shí)驗(yàn)室檢查來確診。,.,13,出血性疾病的臨床鑒別 臨 床 表 現(xiàn) 血管-血小板缺陷性疾病 凝血機(jī)制缺陷性疾病 紫癜 典型 罕見 瘀斑 常較小(23cm),多發(fā)性 常較大(5cm),單個(gè)出現(xiàn) 鼻衄、齒齦出血 常見 少見 深部血腫 少見 典型 關(guān)節(jié)內(nèi)出血 少見 典型 損傷后發(fā)生出血 即發(fā)出血 遲發(fā)出血 時(shí)間 出血持續(xù)時(shí)間 較

6、短暫 較持久 加壓止血效果 有效 反應(yīng)緩慢 性別 女性較為常見 遺傳性凝血因子缺陷發(fā)生 在男性為多 家族史 少有 常有 ,.,14,一期止血缺陷的篩選試驗(yàn) 指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。 出血主要是由于血小板數(shù)量或質(zhì)量異常所致，也 可由于毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增加所引起。 常選用出血時(shí)間 ( BT) 測定和血小板計(jì)數(shù) ( BPC) 作為篩選試驗(yàn)。,.,15,出血時(shí)間測定 出血時(shí)間(bleeding time，BT)是指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下， 將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液從傷口自然流出到自然 停止所需的時(shí)間。出血時(shí)間的長短主要受血小板數(shù)量 和功能的影響，也不同程度地受到血管壁的通透性和 脆性

7、改變的影響。,.,16,【臨床意義】 出血時(shí)間延長見于： 1血小板減少 原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性 紫癜。 2血小板功能異常 如血小板無力癥、巨大血 小板綜合征 (Bernard-Soulier syndrome) 等。 3嚴(yán)重缺乏某些凝血因子 如血管性血友病 ( von-Willebrand disease，vWD )、彌散性血管內(nèi)凝 血 (DIC) 等。,.,17,【臨床意義】 出血時(shí)間延長見于：,4血管壁異常 如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張 癥 、其他血管性紫癜等。 5抗血小板藥物的應(yīng)用 如乙醯水楊酸 ( 阿司 匹林)、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等。,.,18,血小板計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) ( plate

8、let count，BPC或 PC，或 PLT) 是計(jì)數(shù)單位容積 (L) 血液中血小板的數(shù)量。是反映骨髓 生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡 的試驗(yàn)。目前多采用自動化血細(xì)胞分析儀法檢測。,.,19,【臨床意義】 1血小板減少 血小板100109/ L稱為血小板 減少。引起血小板減少的原因有： (1) 血小板生成不足：見于再生障礙性貧血、骨髓 病性貧血 ( 如白血病、骨髓纖維化等)、巨幼細(xì)胞貧血、 放射性損傷等。 (2) 血小板破壞增加：見于原發(fā)性血小板減少性紫 癜( ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、輸血后血小板減 少癥等。,.,20,【臨床意義】,(3) 血小板消耗增加：見于

9、DIC、血栓性血小板減 少性紫癜(TTP)等。 (4) 血小板分布異常：見于巨脾、巨大血管瘤，導(dǎo) 致血小板過多地被 “扣押” ?；蛞虼罅枯斎霂齑嫜虼?量血漿，血液被過度稀釋。,.,21,【臨床意義】,2血小板增多 血小板40109/ L稱為血小板 增多。引起血小板增多的原因有： (1) 原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病(MPD)如原 發(fā)性血小板增多癥、 真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞 白血病、骨髓纖維化早期等。 (2) 繼發(fā)性增多：見于急性感染、急性溶血或失血、 某些惡性腫瘤、脾切除術(shù)后等。,.,22,篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析 1BT 和 BPC 均正常 正常人或由單純性血管壁通 透性或(和)脆性增加

10、的血管性紫癜(部分人BT也可延長)。 2BT延長、BPC減少 原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少 性紫癜。 3BT延長、BPC增多 原發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多 癥。 4BT延長、BPC正常 血小板功能缺陷或某些凝血 因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無)纖維蛋白血癥。,.,23,血管壁異常的檢測 1毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillary resistance test)， 又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)。 2出血時(shí)間測定。 3血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測定。 4其他。,.,24,血小板異常的檢測 1血小板計(jì)數(shù)。 2血小板平均容積和血小板分布寬度測定。 3出血時(shí)間測定。 4骨髓檢查。 5血小板相關(guān)

11、免疫球蛋白 (PAIgG) 測定。 6血小板粘附試驗(yàn)。 7血小板凝集試驗(yàn)。 8血小板有關(guān)因子測定。 9血塊退縮試驗(yàn)。,2020/8/14,.,25,.,26,二期止血缺陷的篩選試驗(yàn) 指凝血障礙或抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷。主 要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生生理性或病理性抗凝 物質(zhì)所致的出血。 常選用活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT) 和血漿凝血 酶原時(shí)間 (PPT) 作為篩選試驗(yàn)。,.,27,APTT與PT檢測試驗(yàn)的意義,APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑有無障礙常用的較為靈敏和準(zhǔn)確的試驗(yàn)。 PT則是反映外源性凝血途徑有無障礙主要的試驗(yàn)。,.,28,活化部分凝血活酶時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間(ac

12、tivated partial thrombo- plastin time，APTT ) 測定可反映除因子以外的所 有其他內(nèi)源性凝血因子( 包括因子、 、) 有無缺乏，故主要用于 檢測內(nèi)源性凝血途 徑有無障礙。,.,29,在受檢血漿中加入接觸因子( F) 激活劑 (常用 白陶土 kaolin) 和血小板第 3因子( PF-3，常用粗制 的磷脂代替 )，混合后加入Ca+，立即記錄血漿凝固 的時(shí)間。 【參考值】 3545 s ( 3243 s)。 與正常對照 相比，延長10 s 以上為異常。,.,30,APTT的注意要點(diǎn),1、標(biāo)本抽血順利，及時(shí)顛倒混勻，不能有微及血液凝固。 2、抗凝劑應(yīng)是枸櫞酸鈉

13、109mmol/L，1：9抗凝。 3、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測，最遲不超過2h。 4、分離血漿應(yīng)在3000轉(zhuǎn)/分,離心10分鐘。 5、急活劑有三大類，白陶土、硅藻土、鞣化酸，急活劑不同APTT結(jié)果不同。,.,31,【臨床意義】 1APTT延長 見于因子、 、 、激酞釋放酶原 ( PK )、 高分子量激酞原 (HMWK) 和因子(纖維蛋白原) 缺乏，尤其是因子 、 、 缺乏(血友病A、血友病B、血漿凝血活 酶前質(zhì)缺乏癥)。 2APTT縮短 見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 3.APTT是抗凝治療的監(jiān)測的 良好指標(biāo)，特別是肝素監(jiān)測的首選指標(biāo) 一般APTT較正常人對照值的1.5-2.5倍，最佳抗凝療效。,.,32

14、,血漿凝血酶原時(shí)間 血漿凝血酶原時(shí)間 ( plasma prothrombin time， PPT，常簡稱 PT )測定是反映所有的外源性凝血因子， 包括因子、和纖維蛋白原有無缺乏，是 檢測外源性凝血途徑有無障礙的主要試驗(yàn)。 在受檢血漿中加入組織凝血活酶 (F)，然后加入 Ca+，記錄血漿凝固的時(shí)間。,.,33,PT試驗(yàn)注意要點(diǎn),1、標(biāo)本抽血順利，及時(shí)顛倒混勻，不能有微及血液凝固。 2、抗凝劑應(yīng)是枸櫞酸鈉109mmol/L，1：9抗凝。嚴(yán)重貧血，適當(dāng)多加抗凝劑，調(diào)整。 3、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測，宜在1小時(shí)內(nèi)完成，4不超過4h, -20可放2周，-70可放6個(gè)月。 4、ISI應(yīng)選擇，55%時(shí)，抗凝劑(

15、ml)-(100%-Hct) 血液(ml) 0.00185調(diào)整。,.,34,【參考值】 1凝血酶原時(shí)間(PT) 1113 s。與正常對照相比， 病人測定值超過正常對照 3s 以上為異常。 2凝血酶原時(shí)間比值 ( prothrombin ratio，PTR) 即受檢血漿的 PT(s) / 正常對照血漿的 PT(s)。參考值為 1.00.05。,.,35,3國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ( international normalized ratio，INR)，即PTRISI，參考值為1.00.1。 ISI為國際敏感度指數(shù) ( international sensitivity index)，主要用來表示不同種

16、屬或器官來源的組織凝 血活酶 (F)的敏感性，從而 “標(biāo)化” 不同實(shí)驗(yàn)室所采 用的不同種類的組織凝血活酶的活力，以求得各實(shí)驗(yàn) 室報(bào)告的PT值的可比性。 ISI 越小，組織凝血活酶的 敏感性越高。,.,36,【臨床意義】 1PT延長 見于： ( 1 ) 先天性因子、缺乏。 ( 2 ) 后天性凝血因子缺乏如： 嚴(yán)重肝??； 維 生素K缺乏( 因子、為維生素 K依賴因子)； 使用抗凝藥物； DIC、纖溶亢進(jìn)； 存在抗凝血 酶原抗體或異常凝血酶原和異常纖維蛋白原。,.,37,【臨床意義】,2PT縮短 見于血液高凝狀態(tài)(hypercoagulatic state)如 DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、腦血

17、栓形 成、深靜脈血栓 ( DVT) 和多發(fā)性骨髓瘤等。 3.一般華法林治療要求PT-INR為1.52.0， PT-INR1.5，抗凝效果差（往往達(dá)不到臨床要求）； PT-INR 3.0出血事件增加， PT-INR 5.0出血危險(xiǎn)度劇增。,.,38,篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析 1APTT和 PT均正常 正常人或僅見于遺傳性 繼發(fā)性因子X缺陷癥。 2APTT延長、PT正常 內(nèi)源性凝血途徑缺陷 引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血漿凝血 活酶前質(zhì)(因子) 缺陷癥；或血循環(huán)中有抗因子 、 或 抗體存在等。,.,39,3APTT正常、PT延長 外源性凝血途徑缺陷引 起的出血性疾病，如因子缺陷癥、或血循環(huán)中

18、有抗因 子抗體存在和口服雙香豆素等。 4APTT 和 PT均延長 多數(shù)為共同凝血途徑缺陷 引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子、缺陷癥。 獲得性主要見于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時(shí)、或血循環(huán)中有相應(yīng)因子的抗體存在。,.,40,血漿凝血酶時(shí)間 血漿凝血酶時(shí)間( thrombin time，TT) 測定用于 檢測纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白環(huán)節(jié)的異常。在受檢 血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維 蛋白所需的時(shí)間。 【參考值】 1618 s (手工法)，與正常對照相比， 病人測定值超過正常對照 3 s 以上為異常。,.,41,TT試驗(yàn)注意要點(diǎn),1、抽血應(yīng)順利，不應(yīng)有溶血及凝塊。 2、抽血后應(yīng)立即檢測，放置不應(yīng)超過2h. 3、區(qū)別延長原因，如，肝素物質(zhì)或類肝素物質(zhì)增多，應(yīng)用凝血酶時(shí)間糾正試驗(yàn)（甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)）,.,42,【臨床意義】,凝血酶時(shí)間延長見于： 低纖維蛋白原血癥：先 天性或獲得性，獲得性者常見于嚴(yán)重肝??； 先天性 異常纖維蛋白原血癥； 應(yīng)用肝素后或血中有類肝素物質(zhì)存在； 血中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高。,.,43,血漿纖維蛋白原測定 血漿纖維蛋白原( fibrinogen，F(xiàn)g) 測定主要采用 凝血酶比濁法。在受檢血漿中加入一定量的凝血酶， 使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白并產(chǎn)生濁度變 化，通過濁度比較分析計(jì)算出纖維蛋白