低鈉血癥抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征PPT課件

1、,低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征,內(nèi)分泌與代謝病科 孫瑩 主治醫(yī)師,低鈉血癥的流行病學(xué),N=5179,N=739,SIADH被認(rèn)為是醫(yī)院最常見的低鈉血癥病因（ A Peri 等, Minerva Endocrinol 39:3341 ） The American Journal of Medicine (2013) 126, 256-263 Indian J Crit Care Med. Feb 2014; 18(2): 8387.,抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）,由于抗利尿激素的過量分泌或活性增加，導(dǎo)致血鈉 降低、血滲透壓下降、尿鈉增多、尿滲透壓升高的 臨床綜合征 最早由Schw

2、artz等于1957年報(bào)道，又稱Schwartz-Batter綜合征。,抗利尿激素與抗利尿生理,抗利尿激素的分泌,抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸 加壓素AVP)：9肽激素 由室上核和視旁核分泌 經(jīng)神經(jīng)軸突（室上核/視旁核垂體束）運(yùn) 輸至垂體后葉，儲(chǔ)存在神經(jīng)末梢的herrin g小體，經(jīng)刺激釋放入頸內(nèi)靜脈,AVP的生理作用,水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水通透性， 促進(jìn)水吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素。此外還能 增強(qiáng)內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性 血管加壓：小動(dòng)脈收縮：可用于止血、升壓。 催產(chǎn)、排乳： 與催產(chǎn)素結(jié)構(gòu)功能相似。 對(duì)垂體激素的影響：增加ACTH的分泌，增

3、加TSH分泌，可用于 Cushing綜合征的鑒別診斷（AVP激發(fā)試驗(yàn)） 其他：影響記憶，促進(jìn)肝糖原分解，引起血小板聚集,AVP在腎小管上皮的作用,AQP-2,AQP：水孔蛋白 AQP-1：存在于近 曲小管,AQP-1、3、4表達(dá) 不受ADH調(diào)控,AQP-2：主要作用靶點(diǎn)， 存在于遠(yuǎn)曲小管和集合管,AQP-4,AQP-3,AVP分泌的調(diào)節(jié),滲透壓調(diào)節(jié) 感應(yīng)中樞：下丘腦視旁核附近的神經(jīng)元 滲透壓與AVP分泌呈線性關(guān)系 容量調(diào)節(jié) 容量下降容量感受器迷走、舌 咽神經(jīng)傳入AVP分泌,滲透壓調(diào)節(jié)最敏感 1%的變化即觸發(fā)AVP顯著分泌增加 容量和血壓觸發(fā)閾值達(dá)到10%,Williams textbook o

4、f Endocrinology, 13th edition 2016,AVP分泌的調(diào)節(jié),神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術(shù)，咽部刺激（飲水）；疼痛； 神經(jīng)遞質(zhì) 促進(jìn)：DA，NE，ACH，ATII 抑制分泌：類阿片多肽,AVP的其他調(diào)節(jié)方式,SIADH的病因和發(fā)病機(jī)制,腫瘤（最常見）, ,直接異源性分泌； 迷走神經(jīng)的（胸腔腫瘤）刺激-ADH分泌, ,肺部腫瘤：小細(xì)胞肺癌（燕麥細(xì)胞癌），鼻咽癌，胸腔腫瘤 消化系統(tǒng)腫瘤：胰腺癌，胃癌，十二指腸癌 生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤: 前列腺癌，子宮內(nèi)膜癌，膀胱癌 肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相關(guān)性嗜血綜合征），尤文肉瘤,肺部病變,機(jī)制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應(yīng)

5、 常見病變包括： 肺部感染：細(xì)菌，病毒，結(jié)核，膿胸等 哮喘、COPD、肺纖維化 呼吸衰竭、正壓通氣,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,機(jī)制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回流障礙 感染：腦炎、腦膜炎、膿腫、落基山斑疹熱、AIDS 出血及占位：顱腦外傷，頸部硬膜下水腫，蛛下腔出血，腦血管意外， 腦積水，腫瘤，海綿竇血栓 其他：多發(fā)性硬化，格蘭巴利綜合征,藥物,促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)其作用 降糖藥物：氯磺丙脲 精神藥品：抗精神病藥；三環(huán)類抗抑郁藥，SSIR（舍曲林，帕羅西汀，氟西?。?； 抗癲癇藥（卡馬西平） 麻醉藥：全身麻醉藥，巴比妥類 抗腫瘤藥：CTX，長(zhǎng)春新堿，干擾素，左旋苯丙酸氮芥 其他：HCT，NSA

6、IDS，可達(dá)龍，氯貝丁酯，ACE-I也有報(bào)道,其他,遺傳性：V2受體突變，活性增加 特發(fā)性 一過性：外傷，應(yīng)激，手術(shù)，麻醉藥物，耐力運(yùn)動(dòng),SIADH的病理生理機(jī)制,自由水吸收增加 代償,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外,溶質(zhì)泵出,利鈉激素 尿Na排泄,滲透溶質(zhì)（鈉）總量減少 新平衡：等容性低鈉血癥,SIADH不伴有液體容量的增加,大部分血漿中其他成分濃度并不與Na離子水平下降 SIADH的患者常常沒有高血壓、水腫等容量負(fù)荷加重的表現(xiàn) 動(dòng)物試驗(yàn)顯示SIADH起初24h顯示容量擴(kuò)張，其后顯示出 Na離子的繼發(fā)丟失 使用同位素稀釋技術(shù)進(jìn)行體液容量的測(cè)定，沒有發(fā)現(xiàn)體液容 量顯著擴(kuò)張,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn),原發(fā)病的臨

7、床表現(xiàn) 低鈉血癥：嚴(yán)重程度取決于Na水平和發(fā)生的速度。 快速下降者癥狀顯著而急驟，慢性者癥狀不明顯 循環(huán)表現(xiàn)：尿量變化不明顯，無脫水體征，無水腫,低鈉血癥的嚴(yán)重程度,低鈉血癥的進(jìn)展速度,以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性 如無法確定病程，如無急性腦水腫癥狀考慮為慢性 理由：腦對(duì)低滲透壓的容量調(diào)節(jié)在48h左右完成，可避免腦容量擴(kuò)張產(chǎn) 生顱內(nèi)壓升高,輔助檢查,生化檢查：Na20mmol/L AVP升高（非必須） 甲狀腺、腎上腺、心臟、肝臟、腎臟功能正常 MRI可顯示垂體后葉信號(hào)缺失。（非必須）,SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 有效血清滲透壓275mOsm/L 尿滲透壓100 mOsm/L 血容量

8、正常（臨床評(píng)估） 尿Na濃度30mmol/L 除外腎上腺，甲狀腺以及腎臟功能減退 補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 血清尿酸小于0.24mmol/L(4mg/ml) 血尿素小于3.6mmol/L NS輸注無效 （2L） 尿鈉排泄分?jǐn)?shù)0.5-1 尿酸排泄分?jǐn)?shù)12 尿素排泄分?jǐn)?shù)55 限水有效 應(yīng)符合所有主要標(biāo)準(zhǔn) 如主要標(biāo)準(zhǔn)不適用，則補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)符合越多，則越支持 使用利尿劑的患者中，尿酸排泄分?jǐn)?shù)具有很高的診斷價(jià)值* *J Clin Endocrinol Metab 2008，93:29912997.,鑒別診斷,鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥,血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移， 導(dǎo)致血鈉下降。 程度不重時(shí)滲透壓可

9、在正常高限，稱等滲性低鈉 病因：血糖升高；甘露醇治療等 高血糖治療時(shí)應(yīng)計(jì)算校正血鈉： 校正血鈉= 實(shí)測(cè)血 鈉+ 2.4（Glu(mM)/5.5-1）,2020/8/14,27,.,校正血鈉,Mmol/L,5.5,11,1,16.7,22.2,27.8,33.3,鑒別診斷：假性低鈉血癥,由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體積，導(dǎo)致Na檢驗(yàn)值偏 低，但滲透壓正常。 采用不需稀釋血清的方法，或進(jìn)行血?dú)夥治?，可獲得準(zhǔn)確的數(shù)值。,New England Journal of Medicine 2003349 14651469.,鑒別診斷：細(xì)胞外液下降的低Na血癥,體液容量下降的表現(xiàn)； 腎前性：胃腸道、

10、出汗等體液丟失、燒傷和漿膜腔積液未充分補(bǔ) 充Na鹽。尿Na排泄下降。 腎性：慢性腎功能不全，醛固酮下降，失鹽性腎病、腎小管酸中 毒、Fanconi腎病，利尿劑使用（HCT等），尿Na排泄增加。,鑒別診斷：腦耗鹽綜合征,鑒別診斷：細(xì)胞外液增加的低鈉血癥,多見于肝硬化、心衰、腎病綜合征等 細(xì)胞水腫，潴水多于潴鈉 原發(fā)病的特點(diǎn)、尿Na降低、腎素升高、醛固酮升高。,鑒別診斷：內(nèi)分泌異常,腎上腺皮質(zhì)功能不全 機(jī)制：皮質(zhì)醇可抑制AVP釋放；腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)AVP分泌增加。 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退伴有低容量、低血壓、色素沉著和高血鉀，鑒別較 容易； 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退生化改變可完全符合SIADH

11、的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)注意臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇、ACTH，有條件可行ACTH激發(fā)試驗(yàn)；尤其在禁水 治療后癥狀加重時(shí)應(yīng)警惕。 嚴(yán)重甲狀腺功能減低可引起等容量性低Na，不多見,歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南推薦的鑒別診斷指標(biāo),尿滲透壓100mOsm/L： 反映低滲液體攝入過多，ADH分泌受到抑制 尿Na30mmol/L： 是有效血容量不足的敏感指標(biāo)（敏感性 0.87-1，特異性0.52-0.83） 血清電解質(zhì)及尿液樣本應(yīng)同時(shí)采集，尿液采用隨機(jī)尿即可。 細(xì)胞外液容量的臨床評(píng)估在鑒別診斷的最后進(jìn)行： 受主觀及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響大，輕度脫水和等容量常難以鑒別。,European Journal of Endocrinology (2

12、014) 170 , G1G47,歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程,考慮低滲液體攝 入過多,轉(zhuǎn)下頁(yè) European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,若細(xì)胞外液增加： 心衰 肝硬化 腎病綜合征 若細(xì)胞外液下降： 腹瀉和嘔吐 第三體腔丟失 利尿劑,考慮,利尿劑 腎病,若細(xì)胞外液減少：,嘔吐 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 腎性失鈉 Csw 若細(xì)胞外液正常： SIAD 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 甲狀腺功能減退？,23.6,17.8,10.7,SI

13、ADH病因分布,腫瘤 CNS疾病 藥物 肺部疾病 醫(yī)源性或未知 其他,最常見的SIADH病因?yàn)槟[瘤，其 次為藥物和肺部疾病,Verbalis J et al. Am J Med 2015. 129 (5) :537.,治療,處理原發(fā)病 腫瘤的治療：切除，放化療 中樞神經(jīng)病變處理 控制肺部感染、改善缺氧 停用與低鈉相關(guān)相關(guān)藥物 制定補(bǔ)鈉的方案和目標(biāo),治療,低鈉血癥的糾正原則,基于病情的全面評(píng)估，分清緩急 急：優(yōu)先解除低鈉 緩：穩(wěn)定病情同時(shí)積極查因 密切監(jiān)測(cè)，權(quán)衡利弊，控制補(bǔ)鈉速度 補(bǔ)鈉速度過慢腦水腫 補(bǔ)鈉速度過快：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘 SIADH 發(fā)生嚴(yán)重急性低鈉血癥、腦水腫危及生命者并不常見,脫

14、髓鞘病變,脫髓鞘區(qū),正常神經(jīng)元,脫髓鞘病變,危險(xiǎn)因素： Na升高速度過快（12mM/24h, 20mM/48h） 酗酒，肝病，噻嗪類利尿劑，抗抑郁藥 部位：多見于腦橋，可擴(kuò)展到中腦、延髓、大腦腳等 臨床表現(xiàn)多種多樣：假性球麻痹、四肢輕癱，可有椎體外系癥狀、不自主 運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、意識(shí)障礙（神經(jīng)癥狀退而復(fù)現(xiàn)） 預(yù)后難預(yù)測(cè),補(bǔ)鈉的推薦目標(biāo),補(bǔ)液的速度尚需結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮調(diào)整 Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9) :991,伴嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥,即刻處理 在20分鐘內(nèi)輸入3%鹽水150ml（或按體重計(jì)算，2ml

15、/kg,下同）， 隨后檢查血鈉（約可升高3-6mmol/L） 血鈉如未升高5mM，重復(fù)上述步驟 提升監(jiān)護(hù)等級(jí) 若Na升高達(dá)到5mM，癥狀改善 停止高鈉輸注，改用NS 24h血鈉上升不超10mM，隨后每24h不超8mM，直至130mM 監(jiān)測(cè)血鈉Q6-12h European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,若血鈉升高5mM，但癥狀未改善 繼續(xù)補(bǔ)鈉，使血鈉以1mM/h以內(nèi)的速度升高 如下列任一情況出現(xiàn)，則停止高張鹽水：癥狀改善，血鈉升高達(dá)到 10mM，或血鈉水平達(dá)到130mM 如繼續(xù)補(bǔ)充高滲鹽水，血鈉檢測(cè)q4h 考慮癥狀與低鈉是否存在因果關(guān)系

16、，尤其注意癥狀明顯而血鈉不甚 低的患者,伴嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥 續(xù),European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,高滲鹽水持續(xù)輸注速度的估算,此外，還可考慮進(jìn)行高滲鹽水持續(xù)輸注。 輸注速度（ml/h）=患者體重（kg）預(yù)計(jì)Na糾正速度 （mmol/L/h） 例如：患者體重60kg，血Na 115mM, 預(yù)計(jì)每小時(shí)糾正 0.5mM, 則給高滲鹽水30ml/h,慢性低鈉血癥的治療方法,限制液體入量,為大多數(shù)指南推薦的“一線治療”，靜脈液體、食物、水果等均應(yīng)計(jì)入 入量限制方案存在爭(zhēng)議：可限制于尿量-500ml 也有人根據(jù)尿Na+尿K/血Na制定方案： 1 : 500ml以內(nèi) 1 ：500-700ml 1： 1L 長(zhǎng)期嚴(yán)格限制液體存在現(xiàn)實(shí)困難，尤其必須使用靜脈藥物者；限水的確 切作用缺乏良好的RCT證據(jù) N Engl J Med 2007;356:2064-72. Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9