婦科病史及檢查.ppt

1、第二十四章,婦科病史及檢查,病史采集和體格檢查是診斷疾病的主要依據(jù)，是婦科臨床實(shí)踐的基本技能，盆腔檢查是婦科所特有的檢查方法。,第一節(jié),婦 科 病 史,病史采集方法,態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，耐心細(xì)致，耐心啟發(fā)病情。 詢(xún)問(wèn)病史有目的性。 危重患者應(yīng)邊搶救，邊詢(xún)問(wèn)病情。 不能親口敘述者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)了解病情的親友。 未婚患者應(yīng)進(jìn)行直腸-腹部診和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，明確病情后再補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)與性生活有關(guān)的問(wèn)題。,病史內(nèi)容,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 月經(jīng)史 婚育史 個(gè)人史 家族史,一般項(xiàng)目,患者姓名 籍貫 性別 住址 年齡 入院日期 職業(yè) 病史記錄日期 民族 病史陳述者 婚姻 可靠程度,主訴,指促使患者就診的主要癥

2、狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 要求：通過(guò)主訴初步估計(jì)疾病的大致范圍，力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過(guò)20字。如果合并多個(gè)癥狀，應(yīng)按照發(fā)生時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 婦科常見(jiàn)的癥狀有：外陰搔癢、陰道流血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹疼痛、下腹部包塊以及不孕等。,現(xiàn)病史,指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，為病史的主要組成部分。 按照時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療情況及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,既往史,指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括：以往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史。,月經(jīng)史,初潮年齡

3、、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀。 書(shū)寫(xiě)方式為： 初潮年齡 末次月經(jīng)日期(LMP) 患者流血情況不同于以往正常月經(jīng)時(shí)，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)前次月經(jīng)日期（PMP）。 絕經(jīng)患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)陰道流血、白帶增多或其他不適。,經(jīng)期,月經(jīng)周期,婚育史,包括婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系血親），男方健康狀況，有無(wú)冶游史、性病史以及雙方同居情況等。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，書(shū)寫(xiě)方式可以按照上面順序書(shū)寫(xiě)中間以“”間隔，或以“孕(G)流(A)產(chǎn)(P)存(L)”表示。分娩方式，有無(wú)難產(chǎn)史，新生兒出生情況，產(chǎn)后有無(wú)大出血或感染史。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。末次分娩日期

4、或流產(chǎn)日期。采用何種計(jì)劃生育措施及其效果。,個(gè)人史,生活和居住情況，出生地和曾居留地區(qū)，有無(wú)煙酒嗜好。,家族史,父母、兄弟、姊妹及子女健康情況。家族成員中有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、白化病等）、可能與遺傳有關(guān)的疾病（如糖尿病、高血壓、癌腫等）以及傳染?。ㄈ缃Y(jié)核等）。,第二節(jié),體 格 檢 查,體格檢查應(yīng)在病史采集后進(jìn)行，檢查范圍包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。 檢查順序：全身檢查、腹部檢查、盆腔檢查。,全身檢查,一般檢查：體溫、脈搏、呼吸及血壓，必要時(shí)測(cè)量身高和體重。 神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淺表淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié)）。 頭部器官、頸、乳房（注意

5、其發(fā)育、皮膚有無(wú)凹陷以及有無(wú)包塊或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。,腹部檢查,為婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。 視診包括觀察腹部是否隆起或 呈蛙腹?fàn)?，腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。 觸診包括腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部是否有壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫及包塊。有包塊時(shí)應(yīng)描述包塊部位、大?。ㄒ詂m表示）、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有無(wú)壓痛等。,腹部檢查,叩診應(yīng)注意鼓音和濁音分布范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診包括腸鳴音情況。 合并妊娠者，應(yīng)檢查宮底高度、子宮長(zhǎng)度、胎位、胎心及胎兒大小等。,盆腔檢查,為婦科所特有，又稱(chēng)婦科檢

6、查。檢查范圍包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。,基本要求,檢查者應(yīng)關(guān)心體貼患者，態(tài)度嚴(yán)肅、語(yǔ)言親切、檢查仔細(xì)、動(dòng)作輕柔。 檢查前應(yīng)解凈小便，必要時(shí)導(dǎo)尿排空膀胱。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。檢查尿失禁時(shí)可不必解小便。 檢查時(shí)應(yīng)做到一人一臀巾，防止發(fā)生交叉感染。 患者取膀胱截石位，危重患者可在病床上檢查。,基本要求,避免經(jīng)期檢查，異常陰道流血可在消毒后進(jìn)行檢查，避免感染。 未婚患者禁做雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)限于直腸-腹部診。如確有檢查必要，應(yīng)先爭(zhēng)得患者及家屬同意，方可以食指緩慢放入陰道內(nèi)捫診。男醫(yī)師對(duì)未婚者進(jìn)行檢查時(shí)，需要有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以避免發(fā)生誤會(huì)。 疑有盆腔內(nèi)病變的患者、高度緊

7、張不合作或未婚患者，盆腔檢查不滿(mǎn)意時(shí)，可行B超檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行。,檢查方法及步驟 外陰部檢查 陰道窺器檢查 雙合診 三合診 直腸-腹部診,外陰部檢查,觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無(wú)皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和粘膜色澤或色素減退及質(zhì)地變化，有無(wú)增厚、變薄或萎縮。 分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口。觀察尿道口周?chē)衬ど珴杉坝袩o(wú)贅生物。 未婚者處女膜完整未破，其陰道口勉強(qiáng)可容食指；已婚者可容兩指通過(guò)；經(jīng)產(chǎn)婦處女膜僅余殘痕或可見(jiàn)側(cè)切瘢痕。檢查時(shí)還可讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁脫垂、子宮脫垂或尿失禁等。,陰道窺器檢查,應(yīng)根據(jù)患者陰道大小和陰道壁松弛情況，選用適

8、當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)本人和家屬同意，禁用窺器檢查。注意窺器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以免漏診。,窺器的放置和取出 臨床常用的是鴨嘴形陰道窺器，可固定便于陰道內(nèi)治療操作，陰道窺器有大小之分，根據(jù)陰道寬窄選用。 放置窺器時(shí)，應(yīng)兩葉合并前端涂以潤(rùn)滑劑，用左手將兩側(cè)陰唇分開(kāi)，右手持窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開(kāi)兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹隆部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。 取出窺器時(shí)，應(yīng)合并前后兩葉以防止損傷，緩慢旋轉(zhuǎn)至放入時(shí)的位置，慢慢退出。,視診,檢查陰道：觀察陰道前后壁和側(cè)壁及穹隆部粘膜顏色、皺襞多少，是否有陰道畸形，有無(wú)潰瘍、贅生物或囊腫等。注意陰道內(nèi)分泌物量

9、、性質(zhì)、色澤，有無(wú)臭味。 檢查宮頸：暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物，宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。同時(shí)可采集宮頸外口鱗-柱交接部或?qū)m頸分泌物標(biāo)本。,雙合診,是盆腔檢查的最重要項(xiàng)目。檢查者一手的兩指或一指放入陰道內(nèi)，另一手在腹部配合檢查，成雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常。,檢查方法,檢查者戴無(wú)菌手套，右手（或左手）食中兩指蘸潤(rùn)滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度。 捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。 將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平

10、臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過(guò)內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。,檢查方法,捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開(kāi)始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無(wú)壓痛等。,三合診,經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱(chēng)三合診。 方法：一手食指放入陰道，中指插入直腸以替代雙合診時(shí)的兩指外，其

11、余檢查步驟與雙合診相同。 主要能更清楚地了解位于骨盆后部及直腸子宮陷凹部腫物與子宮或直腸的關(guān)系，也可查清極度后屈的子宮、陰道直腸隔、宮頸旁、宮骶韌帶的病變。所以三合診在生殖器腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥的檢查時(shí)尤顯重要。,直腸-腹部診,一手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢查，稱(chēng)直腸-腹部診。 適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。,檢查時(shí)注意事項(xiàng),兩手指放入陰道后，患者感疼痛不適時(shí)，可單用食指替代雙指進(jìn)行檢查 三合診時(shí)，在將中指伸入肛門(mén)時(shí)，囑患者象解大便一樣同時(shí)用力向下屏氣，以使肛門(mén)括約肌自動(dòng)放松，可減輕患者不適。 患者腹肌緊張，可邊檢查邊與患者交談，使其張口呼吸而使腹肌放松 無(wú)法

12、查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，不宜繼續(xù)強(qiáng)行檢查,記錄,檢查結(jié)果應(yīng)按照解剖部位先后順序記錄 外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)式、已婚已 產(chǎn)式），有異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)描述 陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、形狀及氣 味。 宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫， 有無(wú)接觸性出血、舉痛等。 宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。 附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛，若捫及塊物，記錄其位 置、大小、硬度，表面光滑與否，活動(dòng)度，有無(wú) 壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別 記錄。,第三節(jié),婦科疾病常見(jiàn)癥狀的鑒別要點(diǎn),婦科常見(jiàn)的癥狀有： 陰道流血 異常白帶 下腹痛 外陰搔癢 下腹部包塊,陰道流血

13、,女性生殖道的任何部位均可發(fā)生出血，雖然大多數(shù)來(lái)源于宮體，但不論其源出何處，除了正常月經(jīng)外，均稱(chēng)為“陰道流血”。,原因,有以下六類(lèi)原因： 卵巢內(nèi)分泌失調(diào) 與妊娠有關(guān)的子宮出血 生殖器炎癥 生殖器腫瘤 損傷、異物和外源性激素 與全身疾病有關(guān)的陰道流血,臨床表現(xiàn),經(jīng)量增多 周期不規(guī)則的陰道流血 無(wú)任何周期可辨的長(zhǎng)期陰道流血 停經(jīng)后陰道流血 陰道流血伴白帶增多 性交后出血 經(jīng)間出血 經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血 絕經(jīng)多年后陰道流血 間歇性陰道排出血水 外傷后陰道流血,除各種不同形式的陰道流血外，年齡對(duì)診斷有重要的參考價(jià)值。 新生女?huà)?幼女 青春期少女 育齡期婦女 絕經(jīng)過(guò)渡期 上述不同時(shí)期其原因多有不同。,異常

14、白帶,白帶（leucorrhea）是由陰道粘膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合而成，其形成與雌激素的作用有關(guān)。 正常白帶呈白色稀糊狀或蛋清樣，高度粘稠，無(wú)腥臭味，量少，對(duì)女性健康無(wú)不良影響，稱(chēng)生理性白帶。 生殖道出現(xiàn)炎癥，特別是陰道炎和宮頸炎或發(fā)生 癌變時(shí)，白帶數(shù)量顯著增多且性狀亦有改變，稱(chēng)病理性白帶。,常見(jiàn)病理性白帶：,透明粘性白帶 灰黃色或黃白色泡沫狀稀薄白帶 凝乳塊狀或豆渣樣白帶 灰白色勻質(zhì)魚(yú)腥味白帶 膿樣白帶 血性白帶 水樣白帶,下腹痛,為女性常見(jiàn)癥狀，多由婦科疾病引起。應(yīng)根據(jù)下腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn)考慮各種不同婦科情況。 起病緩急 下腹痛部位 下腹痛性質(zhì) 下腹痛時(shí)間 腹痛放射部位 腹痛伴隨癥狀,外陰搔癢,外陰搔癢(pruritus vulvae)是婦科患者常見(jiàn)癥狀，多由外陰各種不同病變引起，外陰正常者也可發(fā)生。,原因,局部原因 全身原因,臨床表現(xiàn),外陰搔癢部位 外陰搔癢癥狀及特點(diǎn),下腹部包塊,根據(jù)腫塊的質(zhì)地不同可分為：囊性和實(shí)性 根據(jù)發(fā)病器官或部位的不同，下腹部