危重病人觀察記錄ppt課件.ppt

1、危重病人的評估 及觀察記錄 重癥醫(yī)學(xué)科,1,主要內(nèi)容,危重病人觀察記錄,危重病人評估（個案）,護理評估方法,護理評估內(nèi)容,護理評估概念,2,護理評估,3,概念,護士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具,找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。,細致的觀察,系統(tǒng)的檢查,4,重要性,危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察,5,護理評估的內(nèi)容,6,護理評估的方法,直 接 評 估,護理 評估,間 接 評 估,7,護理評估的方法,8,危重病人的護理評估,入科前評估 入科時評估 入科后整體評估 外出檢查的評估 轉(zhuǎn)

2、科的評估 轉(zhuǎn)院、出院的評估,9,個案分享,急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。 請問您接到電話將如何溝通？,情景一,10,了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護及治療儀器,接到患者準(zhǔn)備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評估,1,2,3,11,入科時評估,患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。,病史,12,入科時評估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道,情景二,13,患者入室即刻評估,遵循A-

3、B-C-D-E順序 一般狀況 A-氣道評估 B-呼吸評估 C-循環(huán)和腦灌注的評估 D-藥物和診斷性檢查 E-儀器和監(jiān)測管道,14,患者入室即刻評估,解決最危 急的狀況,15,病情變化時評估,當(dāng)你給患者做完初步評估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,16,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）,第四步 評 估 Di

4、agnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急救措施與流程,17,病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?,1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁 5、氧氣吸入，必要時吸痰。,18,病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確

5、認無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導(dǎo)尿。 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。 10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄.,19,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您 準(zhǔn)備接班，護理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機高壓報警,情景四,20,解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？ 2、該患者躁動的可能原因是什么？,問題,21,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,休克,腦復(fù)蘇,急性腎功能衰竭,檢驗檢查,22,患者入室24小時評估,情景五,情景五,患者留置進口氣管插管 24小時后，您準(zhǔn)備接班， 護

6、理該患者，目前情況如,23,全面、整體的護理觀察與評估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護理評估,24,全面、整體的護理觀察與評估,環(huán)境 安全,床 單 位,從頭 到腳 的觀 察,專科 疾病 觀察,臨床 輔助 檢查 資料,儀器 設(shè)備 運作 情況,液體 管理,25,全面、整體的護理觀察與評估,環(huán)境,26,全面、整體的護理觀察與評估,床單位,27,全面、整體的護理觀察與評估,從頭到腳 的觀察,28,全面、整體的護理觀察與評估,實驗室指標(biāo) 危機值管理,酸堿平衡及 電解質(zhì)紊亂的急救,29,全面、整體的護理觀察與評估,影像學(xué)資料,入院24小時后復(fù)查胸片,調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后 6小時復(fù)查胸片,30,全面、整體

7、的護理觀察與評估,儀器設(shè)備 運作情況,31,全面、整體的護理觀察與評估,補充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量 給藥通路,液體管理,32,外出檢查管理,接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準(zhǔn)備外出檢查？,情景六,33,外出檢查管理,出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化 權(quán)衡檢查對患者診治的利弊 根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具 確定隨行醫(yī)務(wù)人員,34,轉(zhuǎn)科時評估,評估重點和外出檢查相同 物品是否齊全 醫(yī)囑各項收費 各種檢查完成情況 是否退藥,35,轉(zhuǎn)運、出院時評估,評

8、估重點和外出檢查相同 出院費用 醫(yī)療、護理記錄完成情況 是否有潛在醫(yī)患糾紛,36,危重病人護理評估要求,37,危重患者的 觀察記錄,38,危重患者的病情記錄,危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。,39,及時,護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,40,準(zhǔn)確,記錄的內(nèi)容必須

9、在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。 如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。,41,完整,完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。 如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。,42,簡要,記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,43,清晰,分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保