2015年護(hù)理不良事件分析與對(duì)策.ppt

1、護(hù)理安全與不良事件的報(bào)告與分析,2016.1,今天共同探討幾個(gè)方面的問(wèn)題： 1、護(hù)理安全的定義 2、不良事件的定義 3、不良事件的分級(jí) 4、不良事件發(fā)生的原因與特點(diǎn)分析 5、減少護(hù)理不良事件的對(duì)策,護(hù)理安全的定義,護(hù)理安全 是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 具體表現(xiàn)為不發(fā)生護(hù)理不良事件,何謂護(hù)理不良事件？,是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,護(hù)理不良事件,不可預(yù)防的

2、不良事件：正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害 可預(yù)防的不良事件：醫(yī)療中未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備事故造成的傷害,目的。 規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件與隱患的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌握不良事件，以及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。,護(hù)理不良事件上報(bào)程序,1、一般不良事件：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單。,報(bào)告形式,1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向

3、護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 2、書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？,1)口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 2)靜脈注射：藥外漏，面積5cm；錯(cuò)配，造成藥液浪費(fèi)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒(méi)影響檢驗(yàn)結(jié)果。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？,1)口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；造成病人痛苦，但無(wú)嚴(yán)重后果。 3)留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。 4)病人發(fā)生

4、壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。,我院1-6月護(hù)理不良事件的分類(lèi),輸液相關(guān)？ 管路滑脫10例 給藥錯(cuò)誤4例 標(biāo)本采集錯(cuò)誤1例 跌倒、墜床2例 醫(yī)囑處理錯(cuò)誤4例,壓瘡？ 燙傷1例 針刺傷？ 其他3例（一次性物品過(guò)期、自殺傾向等）,我院7-12月護(hù)理不良事件,管道滑脫3例 給藥錯(cuò)誤8例,發(fā)生在我們身邊的事,管道滑脫13例：其中：胃管意外拔管7例，尿管意外拔管4例，PICC1例，氣管切開(kāi)1例 內(nèi)科上報(bào)9例，外科1例，專(zhuān)護(hù)3例,發(fā)生在我們身邊的事,處理醫(yī)囑錯(cuò)誤： 醫(yī)生下的長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)，也未查對(duì)出，導(dǎo)致病人多服用2次苦甘沖劑 醫(yī)生停游走罐醫(yī)囑，護(hù)士未處理 口頭醫(yī)囑

5、：醫(yī)生17:00下的臨時(shí)醫(yī)囑，而在2:00執(zhí)行 將2床的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄給了4床，導(dǎo)致病人吃錯(cuò)藥,處理醫(yī)囑錯(cuò)誤 2015.7.31福松10mgqod轉(zhuǎn)抄為qd 2015.8.7患者0.9%鹽水100ml轉(zhuǎn)抄為250ml,發(fā)生在我們身邊的事,標(biāo)本采集錯(cuò)誤 患者抽血化驗(yàn)H2A-B27，錯(cuò)誤使用了一次性采血管，導(dǎo)致再次給病人抽血，造成一定的痛苦,發(fā)生在我們身邊的事,燙傷：患者寒戰(zhàn)，家屬用熱水袋保暖，造成病人小腿燙傷，立即對(duì)癥處理，皮膚表面發(fā)紅，未出現(xiàn)水泡，未造成嚴(yán)重后果。,發(fā)生在我們身邊的事,跌倒2例：.患者起床小便，不慎跌倒，額頭有一3.0 x3.0cm淤血（另一患者有皮膚裂傷），護(hù)士接到通知后，及時(shí)通知

6、值班醫(yī)生。,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯(cuò)誤 1.錯(cuò)把早晨的藥于晚上服用 2.漏忘發(fā)藥 3.藥房把全天麻發(fā)成天麻，護(hù)士未查對(duì)出，病人服后無(wú)不良反應(yīng) 4.因?yàn)獒t(yī)囑處理錯(cuò)誤，導(dǎo)致多服用2次苦甘沖劑,給藥錯(cuò)誤 5、給患者輸入過(guò)期的康萊特，家屬發(fā)現(xiàn) 6、克林霉素有效期至9.30，10.12號(hào)給病人輸液 7、安定5mg口服，護(hù)士給2.5mg口服 8、0.9%鹽水500Ml+丁胺卡那0.2靜滴，護(hù)士操作為0.9%鹽水500ml+丁胺卡那0.4靜滴,發(fā)生在我們身邊的事,護(hù)士長(zhǎng)在清理庫(kù)房時(shí)發(fā)現(xiàn)一次性針灸針過(guò)期，而病房一直在使用,發(fā)生在我們身邊的事,患者周樂(lè)觀，將體溫表咬碎，欲自殺，導(dǎo)致口腔粘膜損傷,發(fā)生在他們身邊

7、的事,有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生后執(zhí)行： （1）責(zé)任護(hù)士在護(hù)理某危重患者時(shí)，接到醫(yī)囑：10氯化鉀30ml口服st。當(dāng)時(shí)該護(hù)士工作較忙，印象中該患者一個(gè)小時(shí)前好像已經(jīng)口服過(guò)30ml氯化鉀，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有去仔細(xì)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，查對(duì)了醫(yī)囑單無(wú)誤后就執(zhí)行了。但是過(guò)了一個(gè)小時(shí)左右，該護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)上心電圖波形有高血鉀的表現(xiàn)，立即喊來(lái)床位醫(yī)生。,詢(xún)問(wèn)后才發(fā)現(xiàn)患者確實(shí)是口服了兩次氯化鉀，第一次醫(yī)囑是值班醫(yī)生下的，當(dāng)時(shí)下的口頭醫(yī)囑，忘記補(bǔ)在醫(yī)囑單上。該患者經(jīng)過(guò)積極搶救，沒(méi)有生命危險(xiǎn)。,發(fā)生在他們身邊的事,（2）值班醫(yī)生為患者下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.2mg靜注st。值班護(hù)士接到醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)西地蘭是應(yīng)該稀釋后靜注的，

8、趕緊去詢(xún)問(wèn)值班醫(yī)生，該醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)是自己馬虎大意下錯(cuò)了醫(yī)囑。,案例簡(jiǎn)介： 患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑不正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。 原因分析 （1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒(méi)有注意劑量的改變。 （2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握,案例簡(jiǎn)介：患者女，84歲，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活

9、動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人。置管次日患者突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出 原因分析 1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施 2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排除患者安全隱患 3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固,不良事件發(fā)生的原因與特點(diǎn)分析,一、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 給藥過(guò)程未嚴(yán)格查對(duì)。護(hù)士為患者輸液或發(fā)藥時(shí)，安全意識(shí)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)，未采用反問(wèn)式核對(duì)方法，未認(rèn)真進(jìn)行每一查每一對(duì)。主要為用錯(cuò)時(shí)間、用錯(cuò)劑量、用錯(cuò)患者、遺漏給藥等。,二、醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)，處理錯(cuò)誤。護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)注意力不集中，沒(méi)有從源頭上保障醫(yī)囑的正確性；個(gè)別護(hù)士在轉(zhuǎn)抄治療單時(shí)造成床號(hào)、姓名或劑量上的人為錯(cuò)誤

10、。各班護(hù)士再次核對(duì)時(shí)也不仔細(xì)，沒(méi)有在環(huán)節(jié)上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤。,三、未認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 我院2015年度發(fā)生的由于護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估不足而采取相應(yīng)防范措施造成的不良事件2起，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要為對(duì)老年患者未引起足夠重視進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防。,有關(guān)研究表明：不良事件相關(guān)護(hù)士46.27的護(hù)齡在5年以?xún)?nèi)，且資歷也較低（52.54職稱(chēng)為護(hù)士）。護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,四、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如： 靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院、轉(zhuǎn)床時(shí)未及

11、時(shí)拆銷(xiāo)床頭卡、治療卡，到下一位病人來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對(duì)患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯(cuò)藥。,五、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度： 沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。,六、由于低年資、低職稱(chēng)護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識(shí)缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。,七、安全

12、意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患,八、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生： 表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,九、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大， 對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等；非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。,減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方

13、面護(hù)士自身要有安全意識(shí)，有一定的責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)原則，實(shí)行雙核對(duì)，反問(wèn)式核對(duì)，采取兩種以上方式核對(duì)患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認(rèn)無(wú)誤后才能執(zhí)行；,另一方面，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。,二、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。 善用各種告知書(shū)和評(píng)估量表。(入院病人告知書(shū)、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、住院病人管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Braden評(píng)分表以及住院患者健康教育評(píng)價(jià)表等),三、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。 帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包

14、括帶教的方式、方法。 帶教老師要做到放手不放眼。 告知護(hù)生如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。,四、加強(qiáng)教育培訓(xùn) 護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長(zhǎng)要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及專(zhuān)科的理論知識(shí)、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。,護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對(duì)發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。,五、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理， 提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專(zhuān)人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證 功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。,六、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位， 健康教育達(dá)到預(yù)期效果， 防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。,七、提高護(hù)士安全防范意識(shí)， 對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警 示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。,八、嚴(yán)格執(zhí)行