高危急性胸痛及ACS早期癥狀識別

1、1,高危急性胸痛及ACS早期癥狀識別,吉林油田總醫(yī)院 心內(nèi)二科,要高度重視急性胸痛,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥,2,三級醫(yī)院約 2030,約占急診內(nèi)科病人 520,要高度重視急性胸痛,急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后； 急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件； 急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。,3,如何避免漏診,時刻保持對這些疾病的警惕性； 掌握這些疾病主要的臨床特征； 鑒別這些疾病的合理流程； 能夠提供必要的檢查手段；,4,急性胸痛的原因,5,胸痛的來源,胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰

2、疹等； 胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等； 腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；,6,急性胸痛的原因,疼痛的部位并非疾病所在,有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺,7,各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等,刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺,急性胸痛的原因,急性胸痛的分類,8,冠心病、心絞痛： 急性心肌梗死： 急性非特異性心包炎 主動脈夾層,心血管系統(tǒng)疾?。?急性胸痛的原因,張力性氣胸 肺栓塞 肺炎 肺癌,9,肺 臟 疾 病：,急性

3、胸痛的分類,急性胸痛的原因,胸膜炎 胸膜間皮瘤 肺癌累及胸膜,10,急性胸痛的分類,胸 膜 疾 病：,急性胸痛的原因,肋軟骨炎 胸壁神經(jīng)病變 帶狀皰疹,11,急性胸痛的分類,胸 壁 疾 病：,急性胸痛的原因,胃食管反流病 潰瘍 食道肌肉痙攣 膽囊炎 胰腺炎,12,急性胸痛的分類,消化系統(tǒng)疾?。?急性胸痛的原因,胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。,13,急性胸痛的分類,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。,14,急性胸痛的分類,精神原因：,急性胸痛的原因,急性胸痛的分類

4、,預(yù)后不良、可能致命的疾病： 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 主動脈夾層 肺栓塞 急性氣胸（尤其是張力性氣胸） 這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險性很高，及早采取積極大干預(yù)措施是改善其預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。,15,預(yù)后的嚴(yán)重性：,急性胸痛的分類,預(yù)后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病 返流性食管炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸膜炎 心臟神經(jīng)癥等,16,預(yù)后的嚴(yán)重性：,診斷思維的程序,17,診斷思維的程序,胸痛詢問的清單,疼痛的部位和放射； 疼痛的性質(zhì)； 疼痛誘發(fā)的因素； 疼痛的時限； 疼痛緩解的因素； 疼痛的伴隨癥狀；,18,診斷思維的程序,發(fā) 病 年 齡,青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕?/p>

5、痛、心肌炎； 青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ住⒎窝?、自發(fā)性 氣胸、心肌炎等； 中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟　⒎伟?、主動脈 夾層、胸膜間皮瘤等。,19,診斷思維的程序,心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主動脈夾層； 胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、縱 隔疾病等；,20,疼痛發(fā)生部位,診斷思維的程序,一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、 膈下膿腫； 后背痛：見于脊柱疾病、主動脈夾層、膽囊炎； 放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、主動脈 夾層。,21,疼痛發(fā)生部位,診斷思維的程序,持續(xù)性痛 陣發(fā)性發(fā)作性疼痛 刀割樣、針刺樣劇痛 脹痛 悶痛 酸痛

6、 壓榨樣疼痛,22,疼 痛 性 質(zhì),診斷思維的程序,23,發(fā) 病 緩 急,診斷思維的程序,疼痛的時限,瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分鐘：心絞痛； 10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛； 30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌肉骨骼痛；,24,診斷思維的程序,發(fā)病誘因及緩解因素,勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)： -多見于心絞痛、急性心肌梗死； 與咳嗽、深呼吸有關(guān)： -多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,25,診斷思維的程序,發(fā)病誘因及緩解因素,吞咽誘發(fā)： -多見于食管及縱隔疾??； 運動后減輕： -多見于心臟神經(jīng)癥；,26,診斷思維的程序,發(fā)病

7、誘因及緩解因素,休息和含服硝酸甘油減輕： -見于心絞痛； 轉(zhuǎn)動身體疼痛加?。?-見于脊神經(jīng)后根疾病所致。,27,診斷思維的程序,伴 隨 癥 狀,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克： -見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： -見于肺栓塞、支氣管肺癌； 胸痛伴發(fā)熱： -見于肺炎、胸膜炎、心包炎；,28,診斷思維的程序,伴 隨 癥 狀,胸痛伴呼吸困難： -提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫； 胸痛伴吞咽困難： -見于食道疾?。?胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁： -功能性胸痛。,29,診斷思維的程序,體格檢查要點,30,診斷思維的程序,必要的輔

8、助檢查,31,診斷思維的程序,心 電 圖,心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等,32,診斷思維的程序,X線檢查（常規(guī)、CT、MR）,肺部炎癥； 肺梗塞； 急性氣胸； 肺及胸膜腫瘤； 大動脈夾層； 心影大小及心臟搏動等；,33,診斷思維的程序,二維超聲及血管多普勒,34,膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別； 肺栓塞； 大動脈夾層等；,診斷思維的程序,化 驗 檢 查,血、尿、便常規(guī)； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血氣分析、電解 質(zhì)、血糖、肝腎功能等；,35,診斷思維的程序,胸痛急診處理原則,快速排除最危險、最急的疾??； 不確診的胸痛患者常規(guī)留

9、觀6h 以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。,36,診斷思維的程序,37,急性胸痛輔助檢查的順序,診斷思維的程序,心電圖的重要性,38,診斷思維的程序,幾種,39,胸 痛,致命的,不穩(wěn)定心絞痛,癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨 感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或 更久，硝酸甘油可以緩解： 體征：多無明顯體征； 輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；,40,幾種致命的胸痛,不穩(wěn)定心絞痛,處理： -供氧開通靜脈通道監(jiān)護BP、HR、P、R心 律、癥狀變化； -“MONA(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；,41,幾種致命的胸痛,急性心肌梗死,癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈

10、持久逐漸 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無 名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓 榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；,42,幾種致命的胸痛,急性心肌梗死,病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史； 體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音； 輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性 的演變； 處理：冠脈再通治療(UK、rtPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。,43,幾種致命的胸痛,主動脈夾層,癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部， 常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極 點，可有暈厥； 病史：多見于40歲以上男性，90以上有高血壓或 Marfan綜合癥；,44,幾種致命的胸痛,主動脈夾層,體征：有煩

11、躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征 象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏 動，新發(fā)雜音； 輔助檢查： -UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；,45,幾種致命的胸痛,主動脈夾層,處理：- 降壓：ACEI、CCB；- 抑制心肌收縮：受體阻滯劑、 恬爾心、維拉帕米； 止痛鎮(zhèn)靜；,46,幾種致命的胸痛,張力性氣胸,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸 加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼； 病史：常有用力或屏氣的病史；,47,幾種致命的胸痛,張力性氣胸,輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診； 處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。,48,幾種致命的胸痛,肺 栓 塞,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸

12、痛，呼吸困難，咯血，暈 厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加?。?病史：多有高凝傾向； 體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；,49,幾種致命的胸痛,肺 栓 塞,輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端對肺門，約26的病人ECG出 現(xiàn)SIQT，血氣分析Pa02降低,選擇性肺 動脈造影和肺灌注顯像可以確診； 處理：溶栓(r-tPA)，抗凝，擴容。,50,幾種致命的胸痛,ACS早期識別及診斷,有典型缺血性胸痛表現(xiàn)者，臨床醫(yī)師多能早期確診和治療 臨床表現(xiàn)非典型的ACS，其漏、誤診率明顯升高,ACS早期識別及診斷,胸痛的識別 胸痛可持續(xù)5-20 min； 舌下含服硝酸甘油有所緩解

13、； 發(fā)作的頻率、強度和持續(xù)時間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死；,ACS早期識別及診斷,發(fā)作時間的識別 在1天的任何時候都可能發(fā)生，但最常發(fā)生在早晨 對于清晨發(fā)作的心絞痛尤應(yīng)重視,ACS早期識別及診斷,誘因的識別 與生活行為方式及營養(yǎng)因素有很密切的關(guān)系 如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭吵等增加心理負(fù)擔(dān)的事件也應(yīng)引起重視,ACS早期識別及診斷,非典型ACS 常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者； 非典型疼痛部位； 無痛性心肌梗死； 其他不典型的表現(xiàn)；,ACS早期識別及診斷,老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死 突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽； 嚴(yán)重消化道癥狀無明顯腹部體征者；

14、 突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者；,ACS早期識別及診斷,老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死 突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者； 突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應(yīng)局部病灶者；,ACS誤診、漏診原因,誤診主要原因 臨床表現(xiàn)不典型； 醫(yī)生思路狹窄，缺乏足夠的認(rèn)識； 過分依賴ECG結(jié)果；,ACS不典型臨床表現(xiàn),ACS誤診、漏診原因,ACS誤診、漏診原因,防止誤診對策 提高對ACS各種表現(xiàn)的認(rèn)識“尤其對不典型ACS的認(rèn)識； 避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀； 動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化；,ACS早期診斷線索,原有高血壓病史，突發(fā)原因不明的血壓下降者； 突發(fā)急性左心衰、休克、嚴(yán)重心