水電解質(zhì)平衡-simpl

1、水電解質(zhì)和酸堿平衡,首都醫(yī)科大學(xué) 北京朝陽(yáng)醫(yī)院SICU 李文雄 ,水電解質(zhì)和酸堿失衡,常見原因 原發(fā)疾病 液體入量改變 長(zhǎng)期嘔吐或腹瀉,影響因素 呼吸 代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,體液的分布,水是身體中含量最大的成分 男性體液量占成年人體重的60%（女性：50%） 隨年齡而變化 健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡,細(xì)胞內(nèi)液(ICF) 含有對(duì)維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì),細(xì)胞外液(ECF) 組織間液 細(xì)胞之間及細(xì)胞周圍 血漿,水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),圖示說明,體液的組成,水 電解質(zhì) 溶解的離子攜帶電荷 正電荷 陽(yáng)離子 鈉、

2、鉀、鈣 負(fù)電荷 陰離子 碳酸氫根、氯,Na+ 142,Na+ 144,Cl- 103,Cl- 114,K+ 150,HPO43- SO42- 150,Pr 16,Pr 1,Pr 40,PV,IF,ICF,體液間隙溶質(zhì)分布,微量元素,身體所有組織和體液的組成成分 對(duì)于維持生理過程至關(guān)重要 催化劑 神經(jīng)傳導(dǎo) 肌肉收縮 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及激素生成 增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu),體液的移動(dòng),細(xì)胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜 水可以自由通透 多數(shù)陰離子和分子通透速度較慢,液體從溶質(zhì)濃度較低的一側(cè)經(jīng)過半透膜向溶質(zhì)濃度較高的一側(cè)移動(dòng) 移動(dòng)速度依賴于溶質(zhì)濃度差 溫度 電荷 滲透壓的差值,滲透壓(Osmolari

3、ty),膠體滲透壓 血管內(nèi)外水移動(dòng)的決定因素,晶體滲透壓 細(xì)胞內(nèi)外水移動(dòng)的決定因素,體液的調(diào)節(jié),為保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，體液受到以下因素的調(diào)節(jié)： 液體入量 激素調(diào)控 液體出量,液體入量,主要由渴感機(jī)制調(diào)節(jié)下丘腦 滲透壓感受器對(duì)血清滲透壓進(jìn)行監(jiān)測(cè) 滲透壓升高時(shí)對(duì)下丘腦產(chǎn)生刺激 刺激渴感機(jī)制的因素 口服入量減少 攝入高張液體 丟失額外體液 刺激腎素血管緊張素醛固酮機(jī)制 丟失鉀 心理因素 口咽干燥,液體的攝入,成年人平均的攝入量 2200 2700 cc/天 口服 1100-1400 固體食物 800-1000 氧化代謝 300 攝入食物經(jīng)過代謝后的副產(chǎn)品,液體調(diào)節(jié)失常 發(fā)生脫水的危險(xiǎn)人群 高齡 年幼 神經(jīng)

4、系統(tǒng)異常 心理異常,體液調(diào)節(jié)激素,ADH 儲(chǔ)存于垂體后葉 血液滲透壓改變時(shí)釋放 使腎小管和收集管對(duì)水的通透性增加 水進(jìn)入體循環(huán) 稀釋血液 減少尿量,醛固酮 腎上腺皮質(zhì)釋放 血漿鉀濃度升高時(shí) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活時(shí) 作用于遠(yuǎn)曲小管 增加水和鈉的重吸收分泌鉀和氫離子,腎素-腎小球旁細(xì)胞 腎臟灌注下降時(shí)產(chǎn)生血管緊張素 I 導(dǎo)致血管收縮 轉(zhuǎn)化為血管緊張素 II 選擇性血管收縮 增加腎臟血流，改善腎臟灌注 刺激醛固酮的釋放,出量的調(diào)節(jié),腎臟 主要的調(diào)節(jié)器官 血流量約180升/天 產(chǎn)生1200 1500 cc尿 皮膚 受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié) 刺激汗腺 顯性及非顯性失水 500-600 cc/天 與汗腺

5、刺激直接相關(guān) 呼吸 非顯性失水 隨呼吸頻率和幅度以及氧輸送的增加而增加 約400 cc/天 胃腸道 糞便 平均約100-200cc 胃腸道異常時(shí)可以增加或減少,Fluid types used for resuscitation in critically ill patients,Crystalloid solutions Saline solutions Isotonic normal saline(0.9%) Hypotonic saline(0.9%) Ringers lactate Dextrose solutions(5%) Dextrose/saline mixtures,Col

6、loid solutions Albumin 45% or 20% Hydroxyethylstarch solutions (i.e.hetastarch, pentastarch) Gelatin-based solutions (i.e. gelofusine) Dextrans Blood products Packed red blood cells/whole blood Fresh frozen plasma Platelets Cryoprecipitate,液體的概念轉(zhuǎn)換,危重病人液體管理可能過度、促炎和造成潛在損傷 出血或感染性休克通常需要大量擴(kuò)容 （plasma volu

7、me expansion,PVE） 概念轉(zhuǎn)換 將靜脈液體當(dāng)做一種藥物 具有特定的適應(yīng)癥 治療窗 副反應(yīng),Kellum JA, Song M, Venkataraman R. Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis. Chest 2004; 125:243248. Kellum JA, Song M, Li J. Lactic and hydrochloric acids induce differen

8、t patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286:R686R692. Kaplan LJ, Maerz LL, Schuster K, et al. Uncovering system errors using a rapid response team: cross-coverage caught in the crossfire. J Trauma 2009; 67:173178; discussion

9、 178179.,晶體液的化學(xué)特性O(shè)smolality and tonicity,添加電解質(zhì)使液體接近人體血漿滲透壓的濃度和張力 滲透壓濃度 每1000ml液體中具有滲透壓活性顆粒的濃度 正常值285295mOsm/L 張力 一個(gè)相對(duì)術(shù)語(yǔ) 反映一種特定液體的滲透壓濃度與血漿滲透壓的比較 等張不等于等滲 如果產(chǎn)生滲透壓的顆粒能自由彌散，將不產(chǎn)生滲透壓效應(yīng),晶體液的化學(xué)特性O(shè)smolality and tonicity,將紅細(xì)胞放置于400mOsm/l 的尿素溶液中或400mOsm/l 的NaCl溶液中 NaCl 不能在細(xì)胞內(nèi)外自由彌散紅細(xì)胞萎縮 尿素能在細(xì)胞內(nèi)外自由移動(dòng)不產(chǎn)生滲透壓效應(yīng)紅細(xì)胞腫脹

10、 等張?zhí)侨芤?(輸注時(shí)不損傷血管) 低滲,晶體液的化學(xué)特性,低張維持性液體 提供每天最低需要量的鹽溶液 高張鹽水(HTS) 最初目的是治療急性、嚴(yán)重低鈉血癥而不伴有大容量輸注 HTS作為TBI的初始復(fù)蘇液體 具有抗炎作用 晶體液維持血容量的能力有限 由無(wú)蛋白的小顆粒組成,常用晶體液,臨床常用晶體液 葡萄糖液 氯化鈉溶液 復(fù)方氯化鈉溶液,膠體的化學(xué)特性,膠體為同質(zhì)的非結(jié)晶質(zhì)制劑 通過另外一種物質(zhì)分散（通常是水） 膠體可能是大分子或小顆粒 膠體不沉淀 不可從懸浮液中通過濾過或離心分離 膠體總體呈多元分散 代表了一個(gè)分子大小范圍 以單一制劑為特征,Roche AM, James MF. Colloi

11、ds and crystalloids: does it matter to the kidney? Curr Op Crit Care 2009; 15:520524.,膠體的化學(xué)特性,分子重量(MW)兩種描述方式 weight-averaged MW 每種重量的分子顆粒重量/所有分子的總重量 number-averaged MW 所有顆粒重量的平均值 重量分布類型 通過膠體滲透壓比評(píng)價(jià) 膠體滲透壓比反映了膠體溶液通過不同孔徑的跨膜滲透活性,膠體的化學(xué)特性,淀粉的化學(xué)特性 以平均分子重量和平均分子大小為特征 以不同分子重量和大小的多元分散體存在 high molecular weight (

12、450 kDa) medium molecular weight (200kDa) low molecular weight (70130 kDa) C2/C6 substitution ratio(spanning 01) C2/C6越大，持續(xù)時(shí)間和血漿半衰期越長(zhǎng),常用膠體液,膠體制劑補(bǔ)充極少的自由水 液體維持 避免高膠體滲透壓（誘發(fā)AKI） 不同的膠體具有不同的化學(xué)特性,常用膠體液 血漿 羥乙基淀粉 右旋糖酐,臨床如何選擇液體的種類,PVE的大小、持續(xù)時(shí)間、效應(yīng)力、副反應(yīng) 特定的治療目的 常影響血漿電解質(zhì)的成分和PH值 每種液體都影響血漿PH值 指導(dǎo)臨床選擇特殊的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇或液體維持

13、,Ertmer C, Rehberg S, Van Aken H, Westphal M. Relevance of nonalbumin colloids in intensive care medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:193212.,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量,用5%GS補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它

14、們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,5%GS用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L,RL液,ECF: 80%,20%,RL補(bǔ)充時(shí)的用量,RL用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution v

15、olume = 細(xì)胞外液 = 14 L Nomal PV = 3 L RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶體液的優(yōu)缺點(diǎn),補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 增加腎小球?yàn)V過率 補(bǔ)充電解質(zhì) 價(jià)廉 時(shí)效短,5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma,

16、1996,正常組織,乳酸林格溶液組,組織水腫,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,輸注晶體液注意事項(xiàng),積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時(shí)） 如果心臟和腎臟功能不能代償，將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫 腹腔間室隔綜合征 頑固性ARDS,血液,維持適當(dāng)?shù)腍b或Hct很重要 輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) 感染 輸血反應(yīng) 免疫抑制,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,限制性輸血,(DO2)=(CO)(CaO2) 血液稀釋對(duì)DO2的影響 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,（ DO2 %）,保持血液攜氧能力,SAFE study

17、,多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn) 評(píng)價(jià)4%白蛋白 vs 生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)ICU患者病死率的影響 共6997例患者 3497例接受4%白蛋白726例死亡 3500例接受生理鹽水729例死亡 兩組患者的基線特征相似,Finfer S,et al. N Engl J Med 2004;350:22472256.,SAFE study,SAFE study,ICU患者使用4%白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇有著相似的第28天病死率,Incidence of Allergic Reaction,Laxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301,膠體溶液的

18、優(yōu)缺點(diǎn),擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧輸送 組織水腫少 過敏 、價(jià)格比較昂貴 誘發(fā)AKI 導(dǎo)致凝血功能障礙,6hr 內(nèi),CVP 8-12 mm Hg, MAP 65 mm Hg, UO 0.5 ml/kg/hr, plus ScvO2 70%,EGDT,EGDT的液體管理,EGDT與住院病死率,鈉鉀的最低需要量,成人需要 12 mEq/kg/d Na+ 成人需要0.5 mEq/kg/d K+,等張性失衡,液體容量缺乏 尿比重 1.025 Hct 50% 胃腸道丟失，血漿或全血丟失，多汗，發(fā)熱，攝入減少，利尿劑 液體容量過多 Hct 38% 充血性心力衰竭，腎功能衰竭，肝硬化，醛固

19、酮和皮質(zhì)醇升高，鈉攝入過多,滲透壓失衡,高滲性脫水 (高滲性非酮性昏迷) Na 145 尿崩癥，神經(jīng)損傷抑制渴感中樞，滲透性利尿，靜脈輸注高張液體，糖尿病酮癥酸中毒 癥狀和體征：腦脫水 低滲性脫水(Na 135) 腦水腫 水中毒 (稀釋性低鈉血癥) Na 135 SIADH，水?dāng)z入過多 癥狀和體征：腦水腫,稀釋性低鈉血癥(Dilutional hyponatremia),誘因 很少由于鈉攝入不足引起 常因自由水過度引起 臨床表現(xiàn) 通常伴有高ADH，易導(dǎo)致水潴留、心衰、腦水腫 血CL正?；蚪咏！⒛騈a高 治療 限制液體攝入降低自由水 限制Na攝入 使用利尿劑(尤其是aquaporins ),

20、稀釋性低鈉血癥(Dilutional hyponatremia),慢性低鈉血癥 Na+升高濃度不能超過0.51 mEq/l /h 24h不超過10mEq/l 避免中心性腦橋脫髓鞘溶解 （central pontine myelinolysis,CPM） 尤其是血清Na+120 mEq/l 時(shí) CPM 可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷 可發(fā)生腦橋外脫髓鞘樣改變 糾正的速度與患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān) 通常補(bǔ)充3%的NaCLNa+120 mEq/l,缺鹽性低鈉血癥(Salt depletion hyponatremia),少見 原因 慢性利尿劑治療+限Na 膽道引流 近端胃腸道瘺伴有膽鹽丟失 血Na、CL均

21、降低 尿Na低 靜脈或口服補(bǔ)Na,靜脈補(bǔ)鈉公式估算血鈉變化,Na for 1 liter of IVF = (infusate Na + infusate K)-serum Na (Total body water +1) total body water=weight (kg) correction factor Correction factors Children: 0.6 Nonelderly men: 0.6 Nonelderly women: 0.5 Elderly men: 0.5 Elderly women: 0.45,靜脈補(bǔ)鈉公式估算血鈉變化,70kg，男性，血鈉=120 m

22、Eq/l 補(bǔ)充 1L NSS （Na+ =154 mEq） Na =(154+0)-120/(42 +1)= 0.8 mEq/l 如果再補(bǔ)充K+ 40mEq/l Na =(154+40)-120/(42 +1)= 1.7 mEq/l K+ 與 Na+在細(xì)胞內(nèi)外可以相互交換 NSS + 40mEq KCl溶液是中等程度的高張液體 補(bǔ)充多升液體的計(jì)算公式 New Na =serum Na total body water+ infused Na (total body water + infused fluid),高鈉血癥(Hypernatremia),高鈉血癥是自由水缺乏的結(jié)果 注射3% 鹽水

23、海水吸收 以發(fā)病48h為界區(qū)分急性或慢性 糾正癥狀性高鈉血癥的原則 糾正速度不超過12mEq/l/h 在第一個(gè)1224 h，補(bǔ)充 50%水分虧缺 下24h補(bǔ)充剩余的50% 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)q2h以避免腦水腫,Wasserman D. Four grams of glucose. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009; E11E21.,高鈉血癥(Hypernatremia),靜脈補(bǔ)充自由水-5%葡萄糖 胃腸道補(bǔ)充水最常用 同樣的公式計(jì)算自由水虧缺 Na =(infusate Na + infusate K)- serum Na (Total body water +1)

24、 70kg，男性，血鈉=160 mEq/l 補(bǔ)充 1 L 5%葡萄糖（無(wú)水丟失情況下） Na =(0+0)-160/(42 +1)= -3.7 mEq/l,低鉀血癥(Hypokalemia),血清K+3.0mEq/l 人體總體鉀虧缺 通常需要補(bǔ)充200 mEq K+ 以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)外K+達(dá)到正常水平 特別是正經(jīng)腎臟或胃腸道丟失鉀的情況下 注意補(bǔ)鎂使鎂離子恢復(fù)正常水平 鉀離子和鎂離子在腎臟協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn),PH值； 是指血液中氫離子濃度H+的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：7.357.45，平均7.40。 對(duì)應(yīng) H+為35-45mmol/L，均值40mmol/L 臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。 PH=PK+lo

25、g HCO3-/ H2CO3 =6.1+logHCO3-/(PCO2) 或 H+=24PCO2/ HCO3-,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,pHH+ mol/L,6.8160 7.0100 7.180 7.440 7.720 8.010,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng) 血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。 細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。 組織：組織蛋白。 骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。 細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-,腎臟的調(diào)節(jié)作用 排氫 離子交換：H+K+，H+Na+ 泌銨 回吸收HCO3-,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),肺臟

26、的調(diào)節(jié)作用 周圍化學(xué)感受器 中樞化學(xué)感受器 肝臟的的調(diào)節(jié)作用 氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),單純性酸堿失調(diào) 代謝性酸中毒（代酸） 代謝性堿中毒（代堿） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸） 急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 呼吸代謝紊亂 呼酸+代酸 呼酸+代堿 呼堿+代酸 呼堿+代堿,三重性酸堿失調(diào) （Triple acid-base disorders,TABD） 代酸+代堿+呼酸 代酸+代堿+呼堿,酸堿平衡失調(diào)單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病

27、機(jī)制,AG酸中毒（AG） 酮酸、乳酸、HPO4、SO4 如糖尿病、腎衰、心衰、休克 、缺氧等。 藥物性：如水楊酸過量、甲醇、乙醇等。 高CL性酸中毒（AG正常） 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒。 藥物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制劑、輸生理鹽水等。,氯敏感代堿（尿CL1015mmol/L） 嘔吐、胃液引流、利尿劑、高碳酸血癥后。 氯不敏感代堿（尿CL1015mmol/L） 皮質(zhì)激素、醛固酮癥、低鉀、柯興氏癥。 其他：堿劑、甲狀旁腺功能降低。,酸堿平衡失調(diào)單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制,通氣不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安眠藥、胸廓畸形、過度肥胖、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?過度通氣：如哮喘、肺纖維

28、化、缺氧、左心衰早期、精神緊張、肝硬化、妊娠、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。 判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。 判斷肺泡通氣狀態(tài)。 PaCO2（PACO2）=VCO2/VA0.863 影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,碳酸氫鹽（Bicarbonate），包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，是動(dòng)脈血在38，PaCO2 5.33Kpa （40mmHg），SaO2

29、100%條件下，所測(cè)得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。 實(shí)際碳酸氫鹽，是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得的（HCO3-）實(shí)際含量。 正常值 AB=SB， 2227mmol/L，平均24mmol/L 臨床意義：ABSB提示有呼吸性酸中毒， ABSB提示有呼吸性堿中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,緩沖堿（Buffer base，BB）： 是血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-，血紅蛋白，血漿蛋白和HPO4-。 正常值 4555mmol/L，平均50mmol/L。 臨床意義：降低提示代謝性酸中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,堿剩余（BE）：是在38，PaCO

30、2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH 7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。 正常值：+3 -3mmol/L。 臨床意義：+3 mmol/L提示代堿， -3 mmol/L提示代酸。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,酸堿平衡失調(diào)的診斷 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。 診斷步驟 1. 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。,酸堿平衡失調(diào),慢性肺心病患者其測(cè)定血?dú)夥?/p>

31、析如下：pH 7.35，PaCO2 7.32kPa(58mmHg)，HCO3 32mmolL 分析： 確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病 pH在正常范圍偏低值，PaCO2提示呼酸 根據(jù)慢性呼酸代償公式，測(cè)定HCO3代償范圍： HCO3240.35（58-40）5.58246.35.58 24.7235.88mmolL 實(shí)測(cè)HCO3為32mmolL，在預(yù)計(jì)代償范圍之內(nèi)。 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒,單純性酸堿失衡實(shí)例分析,單純性酸堿失衡實(shí)例分析,一嚴(yán)重腹瀉患者，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈缦拢簆H 7.45，PaCO2 6.26kPa(47 mmHg)，HCO3 37mmolL，Na+ 130mmolL K+ 2.5m

32、molL，Cl92mmolL 分析： 因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀，低氯血癥； pH在正常范圍偏高值，HCO3，兩者變化一致，也提示代謝性堿中毒； 根據(jù)代堿代償公式測(cè)定PaCO2代償范圍： PaCO2400.9（37-24）5 46.756.7 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2為6.26 kPa(47 mmHg),在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi) 結(jié)論：代謝性堿中毒,5. 計(jì)算AG值 AG是血中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）濃度之差。 UA+ Cl- + HCO3-=UC+Na+ 即 AG=Na+ -（Cl- + HCO3-） 正常值：122 mmol/L,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),6. 比較血漿Na與Cl濃度、

33、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,AGNa+ - (Cl + HCO3）,確定原發(fā)或代償，需核對(duì)pH值,僅存在酸中毒時(shí)，pH值為酸性，而僅有堿中毒時(shí)，pH值為堿性。 患者存在呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒且pH值為7.25，那么原發(fā)性異常必定是呼吸性酸中毒，另一異常則為代償原發(fā)異常所致。 當(dāng)代償完全時(shí)，pH值在7.35-7.40之間，可以認(rèn)為是原發(fā)性酸中毒；而pH值在7.40-7.45之間，則提示原發(fā)性堿中毒。,潛在HCO3,原理：電中性原則 AG增加多少，HCO3即減低多少

34、AGHCO3 潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3AG,揭示代堿合并高AG代酸的三重酸堿失衡,不使用血?dú)夥治隽芯€圖識(shí)別原發(fā)性酸堿失調(diào)的經(jīng)驗(yàn)法則,Respiratory Alkalosis And Metabolic Acidosis,ABG pH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 140 mmol/L, Cl 103 mmol/L Interpretation Alkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentration Low PCO2 as a primary disorder respiratory

35、alkalosis AG = 140 (103 + 15) = 22 20 anion gap metabolic acidosis Excess AG = 22 12 = 10 mmol/L Excess AG + HCO3 = 25 mmol/L no further primary abnormalities,Metabolic Alkalosis And Metabolic Acidosis,ABG pH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L Interpretation Normal ABG

36、AG = 145 (100 + 24) = 21 20 anion gap metabolic acidosis Excess AG = 21 12 = 9 mmol/L Excess AG + HCO3 = 33 mmol/L 30 metabolic alkalosis,Respiratory Alkalosis, Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis,ABG pH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L Interpretation Alkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentration Low PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosis AG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion gap metabolic acidosis Excess AG = 30 12 = 18 mmol/L Excess AG + HCO3 = 33 mmol/L metabolic alkalosis,Vomitting，renal failure and severe pneumonia,Respirato