白內(nèi)障并發(fā)癥及其處理.ppt

1、白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)并發(fā)癥及其處理,綿陽市中心醫(yī)院 王曉莉,概 述,超乳術(shù)特點：切口小、愈合快、視力恢復(fù)好 轉(zhuǎn)型難點：單手-雙手；開放切口-密閉前房 淺前房-深前房 超乳術(shù)應(yīng)注意的問題：選擇合適的病例；設(shè)計最合理的手術(shù)方案；預(yù)計手術(shù)難易程度；及時發(fā)現(xiàn)處理術(shù)中異常情況,術(shù)中并發(fā)癥切口不當(dāng),切口制作：標(biāo)準(zhǔn)鞏膜隧道切口(外切口-12點緣后1.5mm, 內(nèi)切口-緣內(nèi)0.5mm)。 切口位置：過后-出血；虹膜脫出、損傷、根部離斷；超乳頭進出困難。過前-角膜皺紋和條紋，影響手術(shù)視野。 切口大?。哼^大-前房變淺，虹膜脫出。過小-擠壓硅膠套管，前房深淺不定；超乳頭溫度高，燒灼組織，造成傷口漏。,切口不當(dāng)糾正方

2、法（一）,做切口進入角膜時要垂直，寬度合適 切口隧道要有一定深度 進入前房時，角膜刀要到達內(nèi)切口的部位 虹膜脫出時，注入粘彈劑，進入超乳頭，避免反 復(fù)進出,切口不當(dāng)糾正方法（二）,過大：漏水 縫合 過?。撼轭^難進入 擴大 太后：虹膜根部斷離 睫狀體出血 另做切口 虹膜脫出,術(shù)中并發(fā)癥淺前房,外部不適當(dāng)?shù)膲毫Γ洪_瞼器的位置等。 切口過大，超乳頭不適當(dāng)向切口施加壓力。 晶狀體后囊破裂及懸韌帶離斷。 氣體進入眼內(nèi)，誤入虹膜后。 個體差異。 脈絡(luò)膜脫離、出血。,術(shù)中并發(fā)癥淺前房處理方法,使用超乳儀前檢查灌注系統(tǒng)，超乳頭進切口 腳踏踩1檔。 切口位置。 灌注和吸取的液體量要維持平衡。,術(shù)中并發(fā)癥前房出

3、血,原因：來自切口外； 術(shù)中損傷虹膜。 處理：止血充分；抬高灌注瓶； 注入粘彈劑；盡量取出前房血塊。,術(shù)中并發(fā)癥虹膜脫出,原因：內(nèi)切口過后；切口過大 后果：虹膜損傷 反復(fù)刺激，造成瞳孔縮小； 脫色素 處理：檢查切口位置、大??； 調(diào)節(jié)灌注液的高度,擴大瞳孔,瞳孔擴張器,術(shù)中并發(fā)癥虹膜損傷,原因：切口靠后、過大；超乳頭觸及虹膜。 處理：超乳過程在瞳孔區(qū)進行； 術(shù)前充分散瞳； 超乳頭進入前房后保持適當(dāng)?shù)那胺可疃龋?術(shù)中不要追逐晶狀體塊。,術(shù)中并發(fā)癥虹膜損傷,原因：超乳頭吸入虹膜 處理：虹膜修補,術(shù)中并發(fā)癥角膜損傷,原因：切口過小，阻塞超乳頭外套，局部溫度升高， 角膜燒灼；超聲頭靠近角膜內(nèi)皮、前房操作

4、過多、 超聲能量過大、時間過長，引起損傷；灌注液質(zhì)量、 附加藥物等 處理：切口適宜；超乳頭遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮，始終保持 在瞳孔區(qū)，虹膜后方；提高手術(shù)熟練程度；注重術(shù)中 消耗品的質(zhì)量,術(shù)中并發(fā)癥后囊破裂,原因：超乳時過分推壓晶狀體核；核塊邊緣銳利刺破后囊；超乳頭直接損傷后囊；吸引皮質(zhì)時誤吸后囊；水化分離時注水過快或前囊有撕裂時做水化 跡象：晶狀體核稍向后傾斜，前房變深 處理：終止超乳，檢查破損范圍，降低灌注；破損不大，可超乳，但要小心；破損大或經(jīng)驗不足，改囊外手術(shù)；注吸時從遠(yuǎn)離破孔的地方開始；若玻璃體入前房行玻切術(shù),術(shù)中并發(fā)癥,在Phaco過程 中，前囊的 一個較小的 破口可變成 較大的撕裂,術(shù)中并發(fā)

5、癥,清除皮質(zhì)時 可造成后囊 破裂,術(shù)中并發(fā)癥,后囊（P）破裂 的結(jié)果： 玻璃體（V） 涌入前房 晶狀體核碎片（N） 掉入玻璃體腔,術(shù)中并發(fā)癥晶狀體核脫入玻璃體腔,多見于高度近視、成熟期或過熟期白內(nèi)障、外傷障、玻切術(shù)后白內(nèi)障、剝脫綜合征等 最常見是在劈核和乳化碎塊時發(fā)生 處理：擴大切口，注入粘彈劑，趕出或娩出殘存在前房的核塊，剪除傷口和前房內(nèi)的玻璃體，輕壓傷口后唇，有時玻璃體腔內(nèi)的核塊上浮到前房；關(guān)閉切口，由后節(jié)醫(yī)生行玻璃體切除,晶狀體核沉入玻璃體,處理：6點角膜緣后4mm 睫狀體平坦部穿刺 將晶狀體核送回前房 擴大角鞏膜切口 晶狀體圈套出晶狀體核 或 玻切后，用全氟化碳液將晶狀體核浮 起后取出

6、或切除,晶狀體沉入玻璃體腔,注入PFCL 超聲粉碎后 吸出,晶狀體沉入玻璃體腔,注入PFCL 超聲粉碎后 吸出,術(shù)中并發(fā)癥光對視網(wǎng)膜的損傷,機制：強光在視網(wǎng)膜上聚焦，產(chǎn)生熱效應(yīng)；強光引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織代謝方面的生化效應(yīng)。 后果：發(fā)生視網(wǎng)膜凝固斑，誘發(fā)老年性黃斑變性或使靜止的黃斑變性復(fù)發(fā)。 預(yù)防：術(shù)中強光照明不要過久；植入IOL后應(yīng)用角膜遮蓋物；術(shù)中光軸偏離被照眼視軸，同光軸傾斜1015。,術(shù)中并發(fā)癥脈絡(luò)膜出血,多見于高血壓、高度近視、術(shù)中玻璃體脫出。 征兆：術(shù)中眼壓突然升高，前房變淺，眼球 急劇變硬。 處理：終止手術(shù)，關(guān)閉切口，后鞏膜切開； 全身給予脫水劑，降壓藥和止血藥。,術(shù)中并發(fā)癥角膜后

7、彈力膜撕裂,原因：鈍的角膜刀不能很快進入全層；不適當(dāng)強行把超乳頭伸入比較緊的切口；植入IOL時不適當(dāng)?shù)膲毫?；誤認(rèn)為是殘留的皮質(zhì)或前囊。 處理：自行復(fù)位；向前房注入空氣或灌注液；切忌用鑷子牽拉將其復(fù)位。,術(shù)中異常情況灌注不良,原因：灌注液瓶過低；灌注管道堵塞或不暢；灌注管道有破裂；灌注管與手柄接觸不緊；硅膠套管破裂；切口太小，硅膠套管壓陷。 預(yù)防：從管道頂端到手柄做仔細(xì)檢查，腳踏開關(guān)踩到1檔或2檔，直接觀察灌注水流是否通暢。,術(shù)中異常情況負(fù)壓抽吸不足,原因：乳化針頭或手柄內(nèi)通道堵塞；抽吸管道堵塞；機器故障：錯誤設(shè)定參數(shù)、管道連接松脫、集液盒插入錯誤、抽吸管道老化。 預(yù)防：每次使用完后，用蒸餾水徹

8、底沖洗管道。,術(shù)后并發(fā)癥角膜病變,角膜水腫：機械刺激上方角膜水腫；灌注液（種類、灌注時間和 速度）全角膜水腫；超聲能量（過大、距角膜過近、操作時間過長）；其它（異物粘附內(nèi)皮、后彈力膜脫離未復(fù)位、原有角膜內(nèi)皮疾患）。 角膜失代償：高能量超聲長時間操作；術(shù)中機械、化學(xué)性損傷；長期的玻璃體與內(nèi)皮接觸；重度虹膜炎；長期高眼壓。,術(shù)后并發(fā)癥角膜病變,條紋狀角膜病變：少數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞破壞，47天內(nèi)自行消退。 斑塊狀水腫：角膜1/81/6的內(nèi)皮細(xì)胞剝脫，自行限制，1020天變透明。 小囊狀水腫：全面彌漫性上皮基質(zhì)內(nèi)的水腫，恢復(fù)緩慢，36周后有可能發(fā)展成大泡性角膜炎。 大泡性角膜病變：內(nèi)皮功能受損；使用高滲劑、軟

9、鏡，穿透性角膜移植。,術(shù)后并發(fā)癥淺前房或無前房,少見。 原因：切口閉合不好；瞳孔阻滯；脈絡(luò)膜脫離。 處理：修傷口；激光虹膜打孔；激素及高滲脫水劑治療。,術(shù)后并發(fā)癥高眼壓癥,原因：殘留皮質(zhì)阻塞房角；粘彈劑沖洗不全；瞳孔阻滯；術(shù)后炎癥；囊膜阻滯；空氣泡阻滯。 處理原則：給予口服降眼壓藥或局部滴眼劑；散瞳；手術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥高眼壓癥,瞳孔阻滯性青光眼：散瞳 ；周邊虹膜切除；YAG激光虹膜打孔。 惡性青光眼：散瞳；鞏膜穿刺；前部玻璃體切除。 囊膜阻滯綜合征：切開囊膜。 空氣泡阻滯性青光眼：藥物；手術(shù)。 血影細(xì)胞性青光眼：藥物；前房沖洗；玻璃體切除。,術(shù)后并發(fā)癥炎癥反應(yīng),虹膜炎癥反應(yīng)：手術(shù)刺激。 纖維蛋

10、白滲出：纖維蛋白膜。 人工晶狀體毒性綜合征：IOL表面色素沉著、無菌性前房積膿，玻璃體混濁。與IOL質(zhì)量有關(guān)。 眼內(nèi)炎：晶狀體過敏性；感染性。 重在預(yù)防。,術(shù)后并發(fā)癥,瞳孔夾持,術(shù)后并發(fā)癥,前囊纖維化 伴囊口收縮,術(shù)后并發(fā)癥后囊混濁,發(fā)病率各家報道不一，與年齡有關(guān)。 殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增殖、遷移、纖維化。 處理：YAG激光或手術(shù)后囊膜切開。 預(yù)防：環(huán)形撕囊；徹底清除殘存的皮質(zhì)；囊袋 內(nèi)植入IOL； 使用高質(zhì)量的IOL；一期 后囊膜切開；前部 玻璃體切割。,術(shù)后并發(fā)癥,Elschnig珠： 晶體上皮在 后囊的增殖， 多見于年輕人,后發(fā)障的YAG激光處理,術(shù)后并發(fā)癥視網(wǎng)膜脫離,發(fā)病率為1%3%，

11、其中50%發(fā)生于術(shù)后一年之內(nèi)。 高危因素：后囊破裂、玻璃體外溢、高度近視、先天異常、格子樣變性、術(shù)中玻璃體脫出、玻璃體后脫離、對側(cè)眼有網(wǎng)脫者。 預(yù)防：避免后囊破裂，保持后囊的完整性，尤其是近視眼病人；隨訪。,術(shù)后并發(fā)癥黃斑囊樣水腫,機制：炎性介質(zhì)增加，達到眼后節(jié)，破壞血-房水屏障，黃斑區(qū)毛細(xì)血管通透性增加；內(nèi)眼手術(shù)或眼內(nèi)炎癥，玻璃體移動對黃斑產(chǎn)生牽拉，黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲透性增加。 預(yù)防：保持后囊的完整，防止玻璃體前移；囊袋內(nèi)植入IOL；抗前列腺素制劑和激素。,術(shù)后并發(fā)癥,黃斑囊樣水腫,白內(nèi)障囊外摘除術(shù)并發(fā)癥及其處理,綿陽市中心醫(yī)院 王曉莉,術(shù)中并發(fā)癥出血,球后出血 脈絡(luò)膜下出血 多見于糖尿病、高

12、血壓、高度近視、術(shù)中玻璃體脫出。 征兆：術(shù)中眼壓突然升高，前房變淺，眼球 急劇變硬 處理：終止手術(shù)，關(guān)閉切口，后鞏膜切開； 全身給予脫水劑，降壓藥和止血藥,后彈力層脫離,原因 切口大小 位置 機械性損傷 表現(xiàn) 近切口處透明薄膜隨灌注液飄動 注意與前囊碎片鑒別 處理 小范圍:灌注液,氣泡或粘彈劑復(fù)位 大范圍:復(fù)位后10-0線全層縫合,術(shù)中并發(fā)癥及處理,前囊并發(fā)癥 截囊不充分,殘留大片前囊膜片 引起: 植入晶體困難 前囊膜片壓向后囊,易產(chǎn)生后發(fā)障 處理: 注入粘彈劑 修剪殘留前囊膜片 注意與脫離的后彈力層鑒別,虹膜根部斷離,發(fā)生于: 向兩側(cè)擴大角鞏膜切口時 插入晶體時 小范圍: 不影響IOL植入,

13、可不處理 大范圍: 瞳孔區(qū)橋狀虹膜帶,影響IOL植入, 復(fù)位縫合固定,強直性瞳孔,原因: 長期使用縮瞳劑 虹膜炎后 某些瞳孔病(Arggll-Robertson瞳孔) 造成: 截囊困難 挽核困難 抽吸皮質(zhì)困難(非直視下盲目操作) 人工晶體植入困難,術(shù)中并發(fā)癥及處理,處理: 分離粘連 瞳孔擴張 括約肌切開(多方位小切口),術(shù)中并發(fā)癥及處理,后囊破裂、玻璃體脫出 破裂范圍小: 注入粘彈劑，壓回玻璃體 植入IOL 破裂范圍大: 放棄IOL植入 前段玻璃體切除后植入后房型IOL (睫狀溝縫線固定） 植入前房型IOL,術(shù)后并發(fā)癥角膜水腫,表現(xiàn): 角膜增厚,透明度下降 內(nèi)皮細(xì)胞減少 原因: 術(shù)中機械性損傷

14、 灌注液引起角膜內(nèi)皮損傷 后彈力膜脫離未復(fù)位 原有角膜內(nèi)皮疾患 與IOL位置有關(guān)的角膜水腫,術(shù)后并發(fā)癥及處理,角膜水腫 表現(xiàn): 角膜增厚,透明度下降 內(nèi)皮細(xì)胞減少 原因: 術(shù)中機械性損傷 灌注液引起角膜內(nèi)皮損傷 后彈力膜脫離未復(fù)位 原有角膜內(nèi)皮疾患 與IOL位置有關(guān)的角膜水腫,術(shù)后并發(fā)癥及處理,灌注液對角膜內(nèi)皮的影響 生理鹽水 乳酸林格氏液 平衡液(BSS) 增效平衡液 手術(shù)方式對角膜內(nèi)皮的影響 ECCE+IOL ECCE或ICCE IOL類型對角膜內(nèi)皮的影響 前房型和虹膜平面型 后房型,術(shù)后并發(fā)癥及處理,預(yù)防 術(shù)前排除角膜病變 常規(guī)內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 術(shù)中應(yīng)用粘彈劑 操作輕柔細(xì)致 縮短灌注時間 植

15、入高質(zhì)量IOL,術(shù)后并發(fā)癥及處理,術(shù)后淺前房 創(chuàng)口漏: 低眼壓 瞳孔阻滯: 青光眼 原因:(創(chuàng)口漏多見) 切口不齊,對合困難 縫合不規(guī)范 切口后唇燒灼過度,術(shù)后并發(fā)癥及處理,原因:切口中組織嵌頓 外傷致縫線斷裂，切口裂開 處理 非手術(shù)方法: 雙眼加壓包扎 短效強散瞳劑 鎮(zhèn)靜劑 手術(shù)方法: 前房重建,術(shù)后并發(fā)癥及處理,繼發(fā)性青光眼 單因素或多因素 原因: 過度燒灼房水靜脈 術(shù)后小梁網(wǎng)水腫 晶狀體皮質(zhì)堵塞濾簾 前房滯留粘彈劑,術(shù)后并發(fā)癥及處理,處理: Diamox Timolol Mannitol 特殊情況處理 瞳孔阻滯性青光眼多由襻與晶體光學(xué)部平面無夾角的后房型IOL引起 虹膜周切術(shù),術(shù)后并發(fā)癥

16、及處理,瞳孔夾持 IOL嵌頓于瞳孔 1.游離性瞳孔夾持-不伴有瞳孔粘連 原因: 術(shù)后淺前房 過度散瞳 IOL位置異常 處理: 活動瞳孔 手術(shù)復(fù)位,術(shù)后并發(fā)癥及處理,2.固定性瞳孔夾持伴有瞳孔后粘變形 原因:術(shù)中虹膜損傷 術(shù)后持續(xù)炎癥反應(yīng) 虹膜前囊粘連,虹膜受牽拉 處理:觀察(不影響視力不處理) 手術(shù)分離粘連,復(fù)位IOL,術(shù)后并發(fā)癥及處理,IOL移位 IOL 直徑 植入的位置 后囊的完整性,術(shù)后并發(fā)癥及處理,2.固定性瞳孔夾持伴有瞳孔后粘變形 原因:術(shù)中虹膜損傷 術(shù)后持續(xù)炎癥反應(yīng) 虹膜前囊粘連,虹膜受牽拉 處理:觀察(不影響視力不處理) 手術(shù)分離粘連,復(fù)位IOL,術(shù)后并發(fā)癥及處理,風(fēng)擋雨刷綜合征 后房型IOL過小 固定不牢,隨頭擺動，干擾視力 葡萄膜炎、頭暈、惡心 處理：更換IOL,并將襻調(diào)至3點和9點,術(shù)后并發(fā)癥及處理,日落綜合征 原因：下方囊破裂或后囊破裂 IOL的一襻進入玻璃體 IOL下沉 處理：調(diào)整IOL襻離開破裂區(qū) 更換IOL：睫狀溝支持,術(shù)后并發(fā)癥及處理,日升綜合征 原因：上襻位于囊袋外，下