)過多的液體在組織間隙或體腔中積聚.ppt

1、六、水 腫,水腫（edema ）：過多的液體在組織間隙或體腔中積聚。 積水（hydrops ）：體腔內(nèi)過多液體積聚。 如胸腔積水（胸水），腹腔積水（腹水），心包腔積水，腦室積水（腦積水）。 水腫的分類 （1）按水腫波及范圍分類：全身性水腫如心性水腫、腎性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)不良性水腫。局部性水腫如炎性水腫，淋巴水腫，血管神經(jīng)性水腫。 （2）按發(fā)病原因分類：腎性水腫，肝性水腫，心性水腫，炎性水腫，淋巴水腫等。特發(fā)性水腫。 （3）按發(fā)生水腫的器官組織分類：皮下水腫，腦水腫，肺水腫。,（一）水腫的發(fā)病機(jī)制,1、血管內(nèi)外液體交換失平衡,平均有效流體靜壓,有效膠體滲透壓,平均實(shí)際濾過壓,平均有效 流體靜

2、壓,有效膠體 滲 透 壓,平均實(shí)際 濾 過 壓,a,=,=,=,淋巴回流,血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因和機(jī)制,（1）毛細(xì)血管流體靜壓增高 原因：靜脈壓升高,（2）血漿膠體滲透壓降低 原因：血漿清蛋白含量下降,（3）微血管壁通透性增高 。原因：各種炎癥,蛋白合成障礙 蛋白質(zhì)喪失過多 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。,（4）淋巴回流受阻。原因：惡性腫瘤、絲蟲病,、體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留,球管平衡：正常腎小球?yàn)V過的鈉和水 9999.5%腎小管重吸收 其中 6070% 近曲小管重吸收 如果腎小球的濾過率和腎小管的重吸收率保持這種正常比例關(guān)系，稱腎小球腎小管平衡，簡稱球管平衡。 球管失平衡：在病理?xiàng)l件下，如果

3、腎小球?yàn)V過率下降和/或腎小管重吸收增多，都可引起球管失平衡，導(dǎo)致鈉水潴留和細(xì)胞外液增多而發(fā)生水腫。,球管失平衡導(dǎo)致鈉水潴留的機(jī)制,（）腎小管濾過率（GFR）下降 常見原因有： 廣泛的腎小球病變，如急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎 有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，SAMS、RAS。 （）近曲腎小管重吸收鈉水增多 心房利鈉肽（）分泌減少 腎小球的濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction，F(xiàn)F）增加 濾過分?jǐn)?shù)（FF）=腎小球?yàn)V過率（GFR）/腎血漿流量（RPF） 腎內(nèi)物理因素：是指腎小球的濾過分?jǐn)?shù)增加所引起的腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓降低和血漿膠體滲透壓升高的變化,（）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水

4、增加,醛固酮分泌增加,醛固酮滅活減少,分泌增加,）有效循環(huán)血量 左心房、胸腔大靜脈容量感受器 ,）下丘腦,滅活減少 醛固酮和分泌增多，使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加。,(二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響,、水腫液的性狀漏出液滲出液,（）水腫的皮膚特點(diǎn),顯性水腫：當(dāng)皮下組織有過多的液體積聚時，皮膚腫脹彈性差，皺紋變淺，用手按壓可留下凹陷，稱凹陷性水腫，又稱顯性水腫。,隱性水腫：全身水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的多，并可達(dá)原體重的，稱隱性水腫。,（）全身性水腫的分布特點(diǎn) 口訣：腎上、心下、肝中間。,重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動力學(xué)因素,第二節(jié) 正常鉀代謝及鉀代謝障礙,一、正常鉀代謝,（一

5、）鉀在體內(nèi)分布,血清鉀正常值：3.55.5mmolL,血清鉀比血漿鉀約高0.4mmolL,（二）鉀的平衡調(diào)節(jié),鉀的來源：食物,機(jī)體對鉀平衡的調(diào)節(jié),、鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 泵漏機(jī)制（pumpLeakmechanism）：泵指鈉鉀泵,即+ +酶，將鉀逆濃度差攝入細(xì)胞內(nèi);漏指鉀離子順濃度差通過各種鉀離子通道進(jìn)入細(xì)胞外液。,、腎對鉀排泄的調(diào)節(jié),（）遠(yuǎn)曲小管對鉀的分泌,鉀的分泌由該段小管上皮的主細(xì)胞來完成。,（）集合管對鉀的重吸收,對鉀的重吸收主要由集合管的閏細(xì)胞執(zhí)行。,由于正常的膳食中有較豐富的鉀，一般情況下，遠(yuǎn)曲小管和 集合管主要功能是泌鉀，只有在攝鉀量明顯不足的情況下，遠(yuǎn) 曲小管和集合管才顯示出對鉀的凈

6、吸收，即集合管對鉀的重吸 收增強(qiáng)而遠(yuǎn)曲小管泌鉀減少。,、結(jié)腸的排鉀功能,主要由結(jié)腸上皮細(xì)胞以類似遠(yuǎn)曲上皮主細(xì)胞泌+的方式向腸道分泌鉀。此外經(jīng)汗液也可排出少量的鉀。 二、鉀代謝障礙 （一）低鉀血癥 低鉀血癥（hypokalemia）：是指血清鉀濃度低于mmolL。缺鉀是指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。 、原因和機(jī)制 （1）鉀的跨細(xì)胞分布異常常見的原因有 堿中毒 某些藥物，如受體激動劑：腎上腺素，舒喘寧及胰島素促進(jìn)細(xì)胞攝鉀。,某些毒物如鋇中毒，粗制棉籽油中毒,低鉀性周期性麻痹部分甲狀腺毒癥病人 （）鉀攝入不足 （）鉀丟失過多這是缺鉀和低鉀血癥最主要的原因 ）經(jīng)腎失鉀 使用耗鉀類利尿劑如速尿，利尿酸，噻嗪類。 腎

7、小管性酸中毒 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒：由于集合管質(zhì)子泵功能障礙使 排泄和重吸收受阻，致酸潴留而鉀丟失。 近曲小管性酸中毒：由于近曲小管重吸收3和 障礙所致。Fanconi 綜合癥,腎上腺皮質(zhì)激素過多,鹽皮質(zhì)激素過多：見于原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥。 糖皮質(zhì)激素過多：如Cushing綜合癥 鎂缺失 ）腎外失鉀 經(jīng)胃腸道失鉀如嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，胃腸減壓及腸瘺使大量消化液喪失。 經(jīng)皮膚失鉀如大量出汗,2、對機(jī)體的影響,（1）低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響,簡化的Nernst方程 Em lg ,極化：靜息時細(xì)胞膜保持膜內(nèi)電位為負(fù)，膜外電位為正的平衡狀態(tài)。,超極化：當(dāng)靜息電位的數(shù)值向膜內(nèi)負(fù)增大的方向變化，即，靜息電位

8、數(shù)值絕對值（ Em）增大。,去極化：當(dāng)靜息電位的數(shù)值向膜內(nèi)負(fù)減小的方向變化，即，靜息電 位數(shù)值絕對值（ Em）減小。：,骨胳肌,輕度（血清鉀 mmolL ）：肌肉松弛無力 重度（血清鉀 mmolL ）：肌麻痹，以下肢肌肉最明顯，嚴(yán)重時能累及軀干，上肢肌肉，甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，這是低鉀血癥患者死亡的主要原因。 機(jī)制：按照ernst方程： lg 負(fù)值（t ） 超極化阻滯 興奮性 胃腸道平滑?。杭o力甚至麻痹，胃腸道運(yùn)動功能減弱，甚至可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,（2）低鉀血癥對心肌的影響,心肌細(xì)胞的跨膜電位,靜息電位： K外流 影響興奮性 動作電位 0期去極化：Na內(nèi)流 影響傳導(dǎo)性 復(fù)極1期： K外流 復(fù)

9、極2期： Ca2內(nèi)流 影響收縮性 復(fù)極3期： 凈K外流 復(fù)極4期： 自律細(xì)胞 影響自律性 自動除極 （ Na內(nèi)流 K外流 ）,）對心肌生理特性的影響,低鉀血癥時， 降低使心肌細(xì)胞膜對K的通透性降低，對C2的通透性升高。對a 通透性的影響則與膜對K 的通透性降低引起的膜電位變化有關(guān)。因此不符Nernst方程規(guī)律。 心肌興奮性升高:明顯降低時,膜對通透性降低,細(xì)胞內(nèi)外流減少,E減少,與的差距減少,興奮性升高. 傳導(dǎo)性降低: E減少,使a 內(nèi)流減少,0期去極化速度降低,傳導(dǎo)性降低。 自律性升高：膜對 K 的通透性降低，自律細(xì)胞復(fù)極4期K 外流減少，而N內(nèi)流相對加速 ，自律性升高。 收縮性增強(qiáng)： 降低

10、，膜對a 2通透性升高，復(fù)極2期C2內(nèi)流增多，收縮性增強(qiáng)。, T波低平:T波反映心室肌的期復(fù)極化。低鉀血癥時，膜對的通透性降低，凈外流緩慢，復(fù)極期延緩，則波降低平坦。 波增高：波與urkinje纖維的期復(fù)極化有關(guān)。低鉀血癥時urkinie纖維的復(fù)極化過程得以顯現(xiàn)，出現(xiàn)波增高。 段下降：段反映復(fù)極期。低血癥時膜對鉀的通透性下降，對2的通透性增強(qiáng)，2內(nèi)流相對增大使段下移。 心律增加和異位心律：自律性增高所致。 波增寬：波反映心室的去極化過程。傳導(dǎo)性降低使心室去極化過程減慢，波增寬。,）心功能損害的具體表現(xiàn),心律失常：由于自律性增加，可出現(xiàn)竇性心動過緩；異位起博的插入而出現(xiàn)期前收縮，陣發(fā)性心動過速等

11、。再加上興奮性升高，復(fù)極期的延緩所致超常期延長，更易化了心律失常的發(fā)生。 對洋地黃類強(qiáng)心藥物的敏感性增高：低鉀血癥時，洋地黃與 酶的親和力增高會明顯增大洋地黃致心律失常的毒性作用，大大降低其治療效果而增大其毒性作用。 （）與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害 骨胳肌損傷：血清鉀mmol，血清活性升高，肌細(xì)胞損傷。血清鉀mmol ，肌細(xì)胞壞死，橫紋肌溶解。 腎損害：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，功能上表現(xiàn),（4）對酸堿平衡的影響,缺鉀和低鉀血癥容易誘發(fā)代謝性堿中毒，反常性酸中毒,低鉀性代謝性堿中毒,反常性酸性尿,（二）高鉀血癥,高鉀血癥（hyperkalemia）：是指血清鉀濃度大于mmol。 、原因和機(jī)制 （）腎排鉀減少：

12、這是引起高鉀血癥最主要的原因 ）顯著下降： ）遠(yuǎn)曲小管，集合管泌功能受阻 該段腎小管的泌主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。某些藥物或 疾病引起醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮的反應(yīng)不足，導(dǎo) 致腎排鉀減少。 細(xì)胞外液濃度升高可抑制主細(xì)胞a K 泵，使主 細(xì)胞泌K功能受阻，因此酸中毒時腎排鉀減少。,（2）鉀的跨細(xì)胞分布異常,1）酸中毒 pH 每降低0.1，血清鉀約升高0.6 mmolL。 2）高血糖合并胰島素不足：見于糖尿病，胰島素缺乏 3）某些藥物：如受體阻滯劑（心得安），洋地黃等。 4）高鉀性周期性麻痹： （）攝鉀過多靜脈輸鉀過快或濃度過高 （）假性高血壓癥：是指測得的血清鉀濃度增高而實(shí)際的 在體內(nèi)血漿鉀或血

13、清鉀濃度并未增高的情況 最常見原因：采血時發(fā)生溶血 血小板數(shù)增多超過1012時 白細(xì)胞計數(shù)增多超過1011時,、對機(jī)體的影響,高鉀血癥時，心肌和骨胳肌細(xì)胞膜對的通透性升高。因此高鉀血癥時心肌和骨胳肌細(xì)胞膜電位的變化都符合ernst方程的規(guī)律。 （）高鉀血癥時對心肌的影響 ）對心肌生理特性的影響 興奮性先升高后降低 輕度高鉀血癥時，升高。按ernst方程， 變小，與E的差距縮小，興奮性升高。 當(dāng)血鉀進(jìn)一步升高，由于負(fù)值過小，甚至低于t，快N通道失活，興奮性反而下降。,傳導(dǎo)性降低 由于E 絕對值減小，使a內(nèi)流減少，0期去極化的速度降低，傳導(dǎo)性降低。 自律性降低 K 升高，使膜對的通透性升高，自律細(xì)

14、胞復(fù)極期外流加速，內(nèi)流相對緩慢，自律性降低。 收縮性降低 K 升高，對a2內(nèi)流的競爭性抑制作用增強(qiáng)，使復(fù)極2期C a2 內(nèi)流減少，心肌收縮性降低。,2）心電圖表現(xiàn), T波高尖：高鉀血癥時，膜對K的通透性升高，復(fù)極3期K 外流加速 ，反映3期復(fù)極化的T波高尖 P波與QRS波振幅降低，間期增寬，S波增深。由于傳導(dǎo)性降低，心房去極化的P波變低平。心室去極化的QRS波群則壓低，增寬，出現(xiàn)寬而深的S波。 3）心律失常：由于自律性降低，可出現(xiàn)竇性心動過緩，竇性停博；由于傳導(dǎo)性降低，出現(xiàn)如房室、房內(nèi)、室內(nèi)等各類型的傳導(dǎo)阻滯，以及因傳導(dǎo)性，興奮性異常等的共同影響出現(xiàn)折返激動導(dǎo)致室顫。 高鉀血癥對機(jī)體的主要危險

15、是重度高鉀血癥引起的心室纖顫，心臟停博，往往造成患者死亡。因此，氯化鉀絕對禁忌靜脈注射。,（3）高鉀血癥對骨骼肌的影響,高鉀性代謝性酸中毒，反常性堿性尿,高鉀性代謝性酸中毒,反常性堿性尿,興奮性變化和機(jī)制與心肌相同,（4）高鉀血癥對酸堿平衡的影響,（三）鉀代謝紊亂防治的病理生理基礎(chǔ),1、防治原發(fā)病 2、低鉀血癥和缺鉀的補(bǔ)鉀原則 （1）口服補(bǔ)鉀 KCI 39g/ （2）靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀 “四不宜原則” 不宜過早 腎為排鉀的主要途徑，在患者少尿，無尿時不能補(bǔ)鉀，只有每日尿量在500ml以上方可補(bǔ)鉀。 不宜過濃靜脈輸液的鉀濃度為2040mmol，1kcl含13.3mmol的，相當(dāng)kcl1.53.0

16、。每500 ml 液體加入kcl最大量是。 如濃度過高，滴速不易控制，容易發(fā)生高鉀血癥，且對靜脈壁有刺激。,不宜過快每小時滴入量mmol為宜,相當(dāng)kcl0.751.5g,滴速過快會使血鉀升高。,不宜過急 因缺鉀后細(xì)胞內(nèi)外液的鉀完全恢復(fù)平衡較慢 ，應(yīng)有計劃地逐漸補(bǔ)到正常水平。操之過急易導(dǎo)致高鉀血癥。,3、高鉀血癥的防治原則 因?yàn)檫^高的血鉀會引發(fā)危機(jī)生命的心律失常，應(yīng)迅速采 取降低血鉀的有效措施。 （1）注射Na、Ca2 溶液：Na、Ca2均能 拮抗高K 的心肌毒性。 （2）胰島素、葡萄糖同時靜脈注射，應(yīng)用NaHCO3糾正 酸中毒，促進(jìn)K進(jìn)入細(xì)胞。 （3）口服陽離子交換樹酯（聚苯乙烯磺酸鈉），在胃腸 道內(nèi)進(jìn)行NaK交換。腹膜透析或血液透析，加速K 的排出。,第三章 測試題 一、概念、名詞解釋 1.低滲性脫水 5.球管失