基層高血壓診治ppt課件.ppt

1、高血壓,XX醫(yī)院 XXX,1,一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床特點(diǎn)四、診斷和鑒別診斷五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查六、治療,2,一、概述,高血壓是一種以體循環(huán)動脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的全身性疾病。 原發(fā)性高血壓高血壓病 繼發(fā)性高血壓癥狀性高血壓 原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%，繼發(fā)性高血壓指的是某些特定的疾病和原因引起的血壓升高，約占10%不到。我國的成人高血壓患病率為18.8%。,3,二、病因及發(fā)病機(jī)制,病因高血壓病是一種遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的疾病。 1、流行病學(xué)提示本病有明顯的遺傳傾向，有明顯的家族聚集性。

2、2、體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒。中國人平均體重指數(shù)（BMI）與血壓呈顯著正相關(guān)。,4,二、病因及發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制: 1、交感神經(jīng)活動亢進(jìn) 2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 3、腎臟潴留過多鈉鹽 4、血管重構(gòu) 5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 6、胰島素抵抗 7、免疫因子,5,二、病因及發(fā)病機(jī)制(發(fā)病機(jī)制),1、交感神經(jīng)活動亢進(jìn) 長期處于應(yīng)激狀態(tài)如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會計(jì)等職業(yè)者，小動脈和靜脈收縮。 2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活 血管緊張素2是RAAS的最重要的成分，通過強(qiáng)有力的直接收縮小動脈，或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固而擴(kuò)大血容量，均可引起顯著血壓升高。 3、腎臟潴留過

3、多鈉鹽 腎臟是調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟需 潴留過多的鈉鹽。 4、血管重構(gòu) 既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的 結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動脈稀少、以及血管功能異常。,6,二、病因及發(fā)病機(jī)制(發(fā)病機(jī)制),5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 血管的管腔表面均覆蓋著內(nèi)皮組織，總數(shù)幾乎與肝臟相當(dāng)可看作是人體最大的器官。 6、胰島素抵抗 高血壓病患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。是指機(jī)體組織的靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)。 7、免疫因子 約30%的高血壓病患者中血清免疫球蛋白水平顯著增高，通過增加細(xì)胞黏附因子、趨化因子、生長因子等炎癥因子的表

4、達(dá)，引起心臟和血管重構(gòu)，參與高血壓的進(jìn)展。,7,三、臨床特點(diǎn),（）血壓變化：初起呈波動性，與情緒激動、精神緊張、焦慮及體力活動有關(guān)，休息或去除誘因血壓便可下降?！鞍状笠赂哐獕骸?（二）癥狀：大多數(shù)起病隱襲，癥狀不明顯，僅在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有的可有頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕或顳部有搏動感，有的還表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。 病程后期有心、腦、腎等靶器官受損或有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,8,三、臨床特點(diǎn),（三）并發(fā)癥的表現(xiàn) 左心室肥厚、合并冠心病時(shí)有心絞痛、心肌梗死和猝死，心力衰竭。 腦血管并發(fā)癥是我國高血壓病最常見的并發(fā)癥。

5、腦卒中患者中高血壓占5060%，早期出現(xiàn)一過性的腦缺血發(fā)作（TIA）,還可有腦血栓形成、腦栓塞、（包括腔隙性腦梗死）、高血壓腦病及腦出血等。,9,四、診斷和鑒別診斷,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 18歲以上成年人的高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物的情況下收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物，即使血壓已經(jīng)低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。,10,四、診斷和鑒別診斷,（二）分類,11,四、診斷和鑒別診斷,（三）評估 1、血壓水平(1-3級) 2、性別：男 55歲，女 65歲 3、吸煙 4、血脂異常 5、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡

6、50歲） 6、腹型肥胖（腰圍男85cn,女80cm） 7、缺少體力勞動 8、hs-CRP 3mg/L或CRP 10mg/L,12,四、診斷和鑒別診斷,（四）靶器官損害 1、左心室肥厚 2、動脈壁增厚（動脈粥樣硬化的斑塊） 3、血清肌肝輕度升高 4、微量白蛋白尿 （五）合并的臨床狀況 1、腦血管疾病 2、心臟疾病 3、腎臟疾病 4、糖尿病 5、外周血管疾病 6、視網(wǎng)膜病變,13,四、診斷和鑒別診斷（六）高血壓病的危險(xiǎn)分層,14,五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,（一）血壓的測量1、診所偶測血壓（2分鐘重復(fù)，2次平均，數(shù)值相差不超過5mmHg）2、自測血壓3、動態(tài)血壓（24小時(shí)） （二）尿液檢查 （三）血液和

7、生化檢查 （四）胸片 （五）心電圖 （六）超聲心動圖 （七）眼底檢查,15,六、治療,（一）降壓的目標(biāo)水平和降壓達(dá)標(biāo)的意義（140/90）（不低70） （二）非藥物治療 1、戒煙 2、戒酒或限制飲酒 3、減輕和控制體重 4、合理膳食 5、增加體力活動 6、減輕精神壓力、保持心理平衡,16,六、治療,（三）降壓藥物的應(yīng)用 1、利尿劑（氫氯噻嗪，呋塞米，螺內(nèi)酯，吲達(dá)帕胺） 2、受體阻滯劑（普萘洛爾，美托洛爾） 3、CCB（鈣通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平） 4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利） 5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑：沙坦）,17,一 .利尿藥,1.常用藥物 氫氯噻嗪 25mg/

8、片12.5mg qd/bid（噻嗪類利尿藥） 呋塞米（速尿）20mg/片 2040mg qd/bid（袢利尿劑） 吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg/片 1.252.5mgqd（噻嗪類利尿藥，CCB） 螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg/片 保鉀利尿劑,18,2.降壓機(jī)制： 通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少.除螺內(nèi)酯外均排鉀。 3、不良反應(yīng) 低鉀、低鈉；高血糖、高血脂、高尿酸血癥。 長期應(yīng)用（排鉀利尿劑）要補(bǔ)鉀。 4.應(yīng)用： 鹽敏性高血壓 更年期女性和老年人 心功能不全 腦血管病 與所有降壓藥配伍,19,二、 -受體阻斷藥,1.常用藥物 普萘洛爾（心得安）10mg/片1020mg，bid/tid 酒石酸

9、美托洛爾（倍他樂克）2550mg/片，25-50mg，bid 阿替洛爾（氨酰心安）12.5-50mg/片，12.5-50mg，bid 琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg/片 47.5-90mg，qd/bid 富馬酸比索洛爾（康忻）5mg/片510mg，qd 卡維洛爾（金絡(luò)）10mg/ 片525mg，qd,20,2.應(yīng)用 伴心率增快的高血壓 高血壓伴有心絞痛心肌梗死者 伴有慢性心功能不全 青年患者 3. 不良反應(yīng) 心率減慢、誘發(fā)哮喘、驟停引起血壓反跳等。,21,三、鈣通道阻滯藥,1.常用藥物： 硝苯地平（心痛定）510mg/片 5-10mgtid（二氫吡啶類） 硝苯地平緩釋片 10-20mg/片

10、 10-20mg，bid 硝苯地平緩釋片（）10mg/片 硝苯地平緩釋片（）（尼福達(dá)）20mg/片 硝苯地平控釋片30mg/片 3060mgqd 欣然（國產(chǎn) 上海） 拜新同（德國拜耳） 尼群地平片10mg/片10-20mg，qd/bid 非洛地平緩釋劑（波依定）5mg/片510mg，qd苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg/片510mg，qd 苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg/片 2.5-5mg，qd,22,3、應(yīng)用 起效迅速,強(qiáng)力降壓 個(gè)體差異較小 可與各種類型降壓藥配伍 除心力衰竭外較少有禁忌證 對老年患者降壓效果較好 非甾體抗炎藥物不受干擾 對嗜酒患者也有顯著降壓作用 可用于合并糖尿病,

11、冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用. 4、不良反應(yīng) 心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫,23,四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）,1.常用藥物,卡托普利25mg/片，2550mg，bid/tid 依那普利（依蘇）10mg/片1020mg，qd/bid 貝那普利（洛汀新） 1020mg，qd/bid 賴諾普利1020毫克每日1次 培哚普利48毫克每日1次,24,3、應(yīng)用 （1）各型高血壓 尤其是伴慢性心衰、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓； （2）慢性心功能不全 4.不良反應(yīng)： 刺激性干咳 血管性水腫 高血鉀癥 妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用 血肌苷超過3毫克使用需謹(jǐn)慎。,25

12、,五、血管緊張素受體阻斷藥,氯沙坦50100毫克每日1次纈沙坦80160毫克每日1次厄貝沙坦150300毫克每日1次替米沙坦4080毫克每日1次 坎地沙坦816毫克每日1次,26,降壓特點(diǎn)： 1）ACEI的替代藥物 2）不良反應(yīng)較ACEI少： . 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； . 仍可致高血鉀。禁用于妊娠,27,復(fù)方制劑,氯沙坦氫氯噻嗪片（50mg/12.5mg）海捷亞 厄貝沙坦氫氯噻嗪（150mg/12.5mg）安博諾 纈沙坦氫氯噻嗪（80mg/12.5mg）復(fù)代文 這些新型復(fù)方制劑, 其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證, 可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。,28

13、,中國特色復(fù)方制劑,1.北京降壓0號（復(fù)方利血平氨苯蝶啶片） 其組份為每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。 2.珍菊降壓片： 野菊花膏粉、珍珠層粉、鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、蘆丁。 3.復(fù)方羅布麻片 每片含羅布麻葉煎劑干粉218.5mg、野菊花煎劑干粉171.0mg、防己煎劑干粉184.2mg、氫氯噻嗪1.6mg、三硅酸鎂15mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg、維生素B1 0.5mg、維生素B6 0.5mg、泛酸鈣0.25mg。,29,抗高血壓藥物治療的合理應(yīng)用,1.用藥原則： 長期用藥 長效制劑 聯(lián)合用藥 小量開始 個(gè)體

14、化治療,30,31,合理的有效配伍 不合理配伍,利尿劑洛爾 利尿劑普利 利尿劑沙坦 利尿劑地平 地平洛爾 地平 普利 地平沙坦 利尿劑洛爾+地平 利尿劑普利+地平 利尿劑沙坦+地平,BB+ACEI,洛爾+普利,32,合理用藥原則,1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。 2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥。 3.講究服用降壓藥物的時(shí)間。如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥

15、物不宜在夜晚服用。,33,正常情況下，清晨起來時(shí)血壓呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，上午9點(diǎn)-11點(diǎn)達(dá)高峰，然后逐漸下降，到下午15點(diǎn)-18點(diǎn)時(shí)再次升高，夜幕降臨，血壓呈持續(xù)下降趨勢，凌晨2點(diǎn)-3點(diǎn)時(shí)血壓最低，根據(jù)晝夜節(jié)律，不同的藥物服藥時(shí)間有所不同。,34,一些特殊的病人血壓波動沒有規(guī)律，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)的血壓監(jiān)測，找出自己的血壓高峰，在血壓最高值出現(xiàn)前2小時(shí)用藥。 如果夜間血壓不降、夜間收縮壓均值大于125mmHg和/或舒張壓均值75mmHg，稱夜間高血壓，這種現(xiàn)象與心腦腎等靶器官損害密切相關(guān)，比白晝高血壓的危害更大。治療上應(yīng)盡量選擇長效降壓藥，必要時(shí)可在晚間或睡前加服一次中、長效藥物。,35,4.高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱、舒