急性缺血性腦卒中的診治.ppt.ppt

1、急性缺血性腦卒中的診治,急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%80% 其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一 臨床一般指發(fā)病后2 周內(nèi)為急性期，2-6月為恢復(fù)期，6月后為后遺癥期,病理分期,超早期（缺血1-6小時）：病變不明顯 急性期（缺血624小時）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變 壞死期（缺血12日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫 軟化期（3日-3周）：液化 恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成 主要影響因素：缺血速度、耐受性,I 院前處理,院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 一、院前腦卒中的識別 若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢

2、體無力麻木；一側(cè)面部麻木口角歪斜；語言障礙；眼視物改變、凝視；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。,應(yīng)避免： 非低血糖患者輸含糖液體 過度降低血壓 大量靜脈輸液 推薦意見：進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級推薦）。,一、診斷 1病史采集和體格檢查： 2診斷和評估步驟： 二、處理,急診室診斷及處理,診斷和評估步驟,是否適合 溶栓治療？,是缺血性還是 出血性腦卒中？,是否為 腦卒中？,排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。,排除出血性腦卒中,發(fā)病時間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證,二、處理,需緊急

3、處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 推薦意見：快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）。,卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房,推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級推薦，A 級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級推薦）接受治療。, 急性期診斷與治療,一、評估和診斷 二、一般處理 三、特異性治療 四、急性期并發(fā)癥的處理,一、評估和診斷,腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。,（一）病史和體征 1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。

4、2評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢 3可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。,NIHSS（NIH Stroke Scale ）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表,0-1分表示正常或趨近于正常，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。 比Glasgw Coma Scale 簡潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性及低敏感度。,1腦病變檢查：CT,MRI(DWI) 2血管病變檢查：頸動脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA,CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選 MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT

5、，卒中未及時就診者首選 DWI :在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時間,懷疑血管狹窄或閉塞及動脈瘤或動靜脈畸形需做血管檢查 DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn) CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息 TCD:評估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測微栓子 頸動脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）,所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CT或MRI； 血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)； 凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時APTT）； 氧飽和度； 胸部X 線檢查,診斷,對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有

6、助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。 當(dāng)前國際廣泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型,常用分型,TOAST分型法 大動脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動脈粥樣硬化性血栓形成） 心源性栓塞型(CE) 小動脈閉塞型(SAA) 其他明確病因型(SOE) 不明原因型(SUE),OCSP英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshire community stroke project， OCSP 完全前循環(huán)梗死（TACI） 部分前循環(huán)梗死（PACI） 后循環(huán)梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI）,分水嶺梗死,大

7、腦中動脈梗死,丘腦出血,在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為： 1. 大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一個腦葉，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。,各型腦梗死的治療,1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（36小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時

8、間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險因素（尤其是高血壓）。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。,分水嶺梗死：病因治療, 1.全身性疾病：如休克、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴容升壓、腦保護劑 。 心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。,診斷步驟,病因分型？,是否為 腦卒中？,是否為缺血 性腦卒中？,腦卒中 嚴(yán)重程度,能否進(jìn)行 溶栓治療,推薦意見： 1、完成上述必須檢查（級推薦）。 2

9、、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級推薦）。 3、用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）。 4、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級推薦），6h內(nèi)可不查 5、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級推薦）。,二、一般處理,吸氧與呼吸支持,心臟監(jiān)測與 心臟病變處理,體溫控制,血壓控制,血糖控制,營養(yǎng)支持,一般處理,合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 38退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素 血糖超過11.1 mmol/L 時給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。 正常經(jīng)口進(jìn)

10、食者無需額外補充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng),推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmhg、舒張壓 100 mmhg。 （2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg 或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 （3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。,血壓管理,腦卒中后低血壓的

11、患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。 低血壓增加預(yù)后不良的可能性 低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常,特異性治療,改善腦循環(huán) 神經(jīng)保護 其他治療 中醫(yī)中藥,三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的適應(yīng)證： A年齡18-80歲； B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）； C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重； D腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變； E患者或家屬簽署知情同意書。,禁忌證：A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出

12、血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR1.5； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F血小板計數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓100 mmhg。H，妊娠。I不合作。,靜脈溶栓,對缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。 使用方法：rtPA

13、0.9mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（級推薦，A級證據(jù)）。,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。 使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（級推薦，B級證據(jù)）。,動脈溶栓,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，B 級證據(jù)）。 發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)

14、重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，C 級證據(jù)）。,抗血小板聚集,48小時內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用 單獨用藥，當(dāng)合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。,首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg （150300 mg/d） ，療程一般要2周，2周后按照二級預(yù)防（50150 mg/d，常用100 mg/d）進(jìn)行抗栓治療。 危險因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大 ：預(yù)防劑量75 mg/d,抗凝 推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝 少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療 特殊情況下溶栓后

15、還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級推薦，B 級證據(jù)）。,低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識中建議,1. 臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2. 低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5. 如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時可以考慮應(yīng)用低分子肝素。,常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林 抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應(yīng)控制在2.

16、03.0之間(正常0.9-1.1 ）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（200mg）等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況,降纖：,大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療,降纖酶（巴曲酶 、纖溶酶等）,用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。 增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。,擴容,推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（級推薦，B級證據(jù)） （2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水

17、嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（級推薦，C級證據(jù)）。,推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（級推薦，B 級證據(jù)）,（二）神經(jīng)保護,神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（級推薦，B級證據(jù)）。 常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿,（三）其他療法,丁苯酞 尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實。,四、急性期并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（級推薦） （2）可使用甘露醇靜脈滴注（級推薦，C級證據(jù)）；

18、必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（級推薦，B級證據(jù)） （3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60 歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（級推薦，A級證據(jù)）（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（級推薦，C級證據(jù)）,甘露醇在腦梗死急性期治療有效 甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時一次 大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)的應(yīng)用 心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂 腦梗塞2-5天為水腫高峰期,（二）出血轉(zhuǎn)化,推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。 （2）可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710 d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時行頭顱CT檢查確診 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。,（三）癲癇,給藥推薦意見： （1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。 （2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。 （3）腦卒中后23個